多病在身 如何用药
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健康报
山西临猗县张英医师：您来信说，有位70岁高龄的女患者，5年前患急性心梗并发阿斯征，抢救成功，目前健康状况尚好。她同时患有糖尿病、高脂血症、冠心病，曾患脑栓塞。对于这位同时患有多种疾病的老年人，您在开药时有些困难。看了去年7月5日用药咨询版刊登的《心梗后患者：您的最佳用药方案ABC》一文，您想向作者程远植医师讨教，请他给老人开个处方，以便为患者合理用药。根据您的要求，我们请程远植医师撰写了下文，希望对您的工作有些帮助。
——本版主持人
张英医师在信中介绍的这位老人的情况，在临床工作中极为常见。
早在1966年就有学者观察到，一些高血压患者胰岛素水平高于正常人，随后研究人员逐渐发现，2型糖尿病、高脂血症、冠心病患者均有不同程度的高胰岛素血症，并且认识到胰岛素抵抗以及由此引起的代偿性高胰岛素血症是冠心病、糖尿病、高血压病、高脂血症的共同基础。这位患者正因为患有糖尿病、高血压病、高脂血症才易患冠心病心梗。
, 百拇医药
陈旧性心梗的基本治疗方案近二十年来国际上开展了上百个大型临床试验，改变了心梗后二级预防的传统观念，提高了临床医疗质量与水平。但对每个病人用什么药、多大剂量，则要根据具体病人合并有哪些其他疾病进行具体分析。
阿司匹林：患者已用小剂量的阿司匹林，建议终身服用。英格兰医学杂志报道，长期接受抗血小板治疗的患者，反复心肌梗死、脑血栓或血管性死亡的危险下降25%。无阿司匹林禁忌症的心梗后病人，都应持续服用阿司匹林。
β受体阻滞剂：β受体阻滞剂在心梗后具有抗心律失常、防止猝死及防止再梗死的联合效应。该患者曾有3次阿·斯氏综合征的发作，属高危病人，应用β受体阻滞剂将是最大的得益者。但患者同时患有2型糖尿病，故选用β受体阻滞剂时只能选用高度选择性β1受体阻滞剂，且剂量不可过大，因为大剂量的β受体阻滞剂可引起糖及脂质代谢紊乱。
血管紧张素转换酶抑制剂：目前主张心梗后都应给予转换酶抑制剂，特别是同时合并有糖尿病、高血压病、高脂血症的患者更应使用。除非有禁忌症或不能耐受。可选用：卡托普利25～50mg、1日3次，苯那普利10mg、1日1次，培哚普利4mg、1日1次。
, 百拇医药
在使用转换酶抑制剂过程中，如出现低血压或低灌注时，应首先将利尿剂减量或停用；甚至可停用硝酸盐制剂等。
以上只是心梗后二级预防的基本治疗。对于这位病人，还应积极控制引起冠心病的危险因素，即同时治疗合并的高血压病、糖尿病、高脂血症。
伴有陈旧性心梗和糖尿病时，高血压治疗的特殊性
伴有陈旧性心梗的高血压治疗较特殊，因为治疗中使用的β受体阻滞剂和转换酶抑制剂都有降血压作用，相当一部分病人在治疗陈旧性心梗时，血压即可得到良好控制。只是同时合并有糖尿病时，患者舒张压要求保持在80mmHg(10.67Kpa)以下。若用了β受体阻滞剂和转换酶抑制剂血压控制仍不满意，则可加用长效钙拮抗剂，如络活喜等，和/或小剂量利尿剂。需强调的是不宜选用短效钙拮抗剂。
2型糖尿病的治疗关键是看效果患者目前在使用达美康治疗糖尿病，关键是要看治疗效果，要使空腹血糖达到6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖不超过10mmol/L，糖化血红蛋白A1要≤10%。不能仅以尿糖阴性为糖尿病控制良好与否的指标。
, 百拇医药
Ⅳ型高脂血症的治疗方案患者的甘油三酯超过正常值的3倍以上，而总胆固醇只是正常的高限，据此分析可能患的是Ⅳ型高脂血症。主要是体内脂蛋白脂酶(LPL)活性下降。Ⅳ型高脂血症患者易患冠心病和糖尿病；反过来，血糖控制不好，甘油三酯会更高。因此，Ⅳ型高脂血症伴有糖尿病者，首先要控制好血糖，若甘油三酯仍很高，可选用贝特类的降脂药，这类药主要作用是增强脂蛋白脂酶的活性，如：力平脂、诺衡、安妥明等都属这类药物，降低甘油三酯明显，且有升高高密度脂蛋白、改善糖代谢、降低血尿酸的作用。但停药后血脂很快升高，因此最好不要间断使用。可根据血脂化验情况，摸索最小的有效剂量。
心梗后二级预防不用Ⅰ类抗心律失常的药物
值得指出的是：心梗后二级预防不要使用Ⅰ类抗心律失常的药物，因为抗心律失常药物阻断钠通道，可加剧心外膜下及内膜下心肌电生理的差别，使内膜下心肌更易受缺血损伤。
以上意见仅供参考。武汉亚洲医院程远植, 百拇医药
——本版主持人
张英医师在信中介绍的这位老人的情况，在临床工作中极为常见。
早在1966年就有学者观察到，一些高血压患者胰岛素水平高于正常人，随后研究人员逐渐发现，2型糖尿病、高脂血症、冠心病患者均有不同程度的高胰岛素血症，并且认识到胰岛素抵抗以及由此引起的代偿性高胰岛素血症是冠心病、糖尿病、高血压病、高脂血症的共同基础。这位患者正因为患有糖尿病、高血压病、高脂血症才易患冠心病心梗。
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陈旧性心梗的基本治疗方案近二十年来国际上开展了上百个大型临床试验，改变了心梗后二级预防的传统观念，提高了临床医疗质量与水平。但对每个病人用什么药、多大剂量，则要根据具体病人合并有哪些其他疾病进行具体分析。
阿司匹林：患者已用小剂量的阿司匹林，建议终身服用。英格兰医学杂志报道，长期接受抗血小板治疗的患者，反复心肌梗死、脑血栓或血管性死亡的危险下降25%。无阿司匹林禁忌症的心梗后病人，都应持续服用阿司匹林。
β受体阻滞剂：β受体阻滞剂在心梗后具有抗心律失常、防止猝死及防止再梗死的联合效应。该患者曾有3次阿·斯氏综合征的发作，属高危病人，应用β受体阻滞剂将是最大的得益者。但患者同时患有2型糖尿病，故选用β受体阻滞剂时只能选用高度选择性β1受体阻滞剂，且剂量不可过大，因为大剂量的β受体阻滞剂可引起糖及脂质代谢紊乱。
血管紧张素转换酶抑制剂：目前主张心梗后都应给予转换酶抑制剂，特别是同时合并有糖尿病、高血压病、高脂血症的患者更应使用。除非有禁忌症或不能耐受。可选用：卡托普利25～50mg、1日3次，苯那普利10mg、1日1次，培哚普利4mg、1日1次。
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在使用转换酶抑制剂过程中，如出现低血压或低灌注时，应首先将利尿剂减量或停用；甚至可停用硝酸盐制剂等。
以上只是心梗后二级预防的基本治疗。对于这位病人，还应积极控制引起冠心病的危险因素，即同时治疗合并的高血压病、糖尿病、高脂血症。
伴有陈旧性心梗和糖尿病时，高血压治疗的特殊性
伴有陈旧性心梗的高血压治疗较特殊，因为治疗中使用的β受体阻滞剂和转换酶抑制剂都有降血压作用，相当一部分病人在治疗陈旧性心梗时，血压即可得到良好控制。只是同时合并有糖尿病时，患者舒张压要求保持在80mmHg(10.67Kpa)以下。若用了β受体阻滞剂和转换酶抑制剂血压控制仍不满意，则可加用长效钙拮抗剂，如络活喜等，和/或小剂量利尿剂。需强调的是不宜选用短效钙拮抗剂。
2型糖尿病的治疗关键是看效果患者目前在使用达美康治疗糖尿病，关键是要看治疗效果，要使空腹血糖达到6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖不超过10mmol/L，糖化血红蛋白A1要≤10%。不能仅以尿糖阴性为糖尿病控制良好与否的指标。
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Ⅳ型高脂血症的治疗方案患者的甘油三酯超过正常值的3倍以上，而总胆固醇只是正常的高限，据此分析可能患的是Ⅳ型高脂血症。主要是体内脂蛋白脂酶(LPL)活性下降。Ⅳ型高脂血症患者易患冠心病和糖尿病；反过来，血糖控制不好，甘油三酯会更高。因此，Ⅳ型高脂血症伴有糖尿病者，首先要控制好血糖，若甘油三酯仍很高，可选用贝特类的降脂药，这类药主要作用是增强脂蛋白脂酶的活性，如：力平脂、诺衡、安妥明等都属这类药物，降低甘油三酯明显，且有升高高密度脂蛋白、改善糖代谢、降低血尿酸的作用。但停药后血脂很快升高，因此最好不要间断使用。可根据血脂化验情况，摸索最小的有效剂量。
心梗后二级预防不用Ⅰ类抗心律失常的药物
值得指出的是：心梗后二级预防不要使用Ⅰ类抗心律失常的药物，因为抗心律失常药物阻断钠通道，可加剧心外膜下及内膜下心肌电生理的差别，使内膜下心肌更易受缺血损伤。
以上意见仅供参考。武汉亚洲医院程远植, 百拇医药