胰腺疾病诊治分析
http://www.100md.com
2001年10月4日
胰腺疾病诊治分析
编者：北京协和医院普通外科钟守先教授、消化内科潘国宗教授、放射科严洪珍教授于1998年8月19日对海南省人民医院一位病情复杂的病人进行了远程诊治分析，现摘要刊登，以供交流。
病历摘要：
患者男，65岁，因“上腹隐痛5天”于98年7月7日收入海南省人民医院内一科。患者入院前6天，因进食较多食物后，次日出现上腹持续性隐痛不适，无放射痛，无阵发性加剧，无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，在门诊查尿淀粉酶3764u%,未予特殊处理，仍进食少量清淡饮食。多次复查尿淀粉酶均明显高于正常值，2天后禁食，在家治疗。给予善得定0.1mg im q8h×3天，复方氨基酸，脂肪乳营养支持及氧氟沙星治疗。患者今年3月份曾出现皮肤巩膜重度黄染，解白陶土样大便，当时在我院行B超及CT检查均示：胰头肿大考虑“胰头癌”。 3月31日在中山医院附属一院全麻下行剖腹探查术、术中见全胰受“肿瘤”侵犯，“肿物”大小约6×12×6cm，肿物与肠系膜上动脉、静脉、肝总动脉、胃后壁严重粘连，无法分离，胆囊及肝脏显著淤积胆汁，肝、脾、大、小肠未见异常。术中考虑晚期胰腺癌，决定行胆囊--空肠吻合术，取距屈氏韧带25cm 空肠与胆囊底作侧吻合，于胆肠吻合口远侧20cm与屈氏韧带近侧10cm空肠侧吻合，胆--肠吻合口近侧5cm肠线结扎阻断肠腔，胰腺肿物作活检术。4月7日病检结果示：胰腺间质轻度增生，未见肿瘤；手术前后复查血、尿淀粉酶均正常，术后未再出现全身黄染及解白陶土样大便。
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入院查体：T36℃，发育正常，营养中等，全身皮肤、巩膜无黄染及出血点。无肝掌征、蜘蛛痣，全身浅表淋巴节未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，右腹可见约12cm陈旧性手术疤痕，腹壁静脉无曲张，未见肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及。肝区、双肾区扣击痛(-)，墨氏征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音4-5次/分，。
辅助检查：腹部B超：1、胰头部见一低回声团，约3.6×3.0cm(强度与胰体回声相似)，其边缘不规则，胰体厚约2.3cm。2、左肝内胆管积气。3、胆囊壁毛糙。胸腹χ光片：右肾区可疑花生大致密影。术后复查3次CT，均提示胰腺病变与术前无明显变化。初步诊断：1、慢性胰腺炎？ 2、胰头癌？
治疗经过：入院后先禁食，予施他宁抑制胰酶活性，同时予氨基酸、脂肪乳、甲氰眯胍以及补液支持治疗，7月10日尿淀粉酶降至110u%，停用施他宁，11日开始进食清淡饮食，12日晚因进食瘦肉炒苦瓜后，尿淀粉酶又升至5437u%，但患者无腹痛等不适。14/7开始再次禁食一周，未再继续用施他宁，只用氨基酸、高渗糖等支持治疗。目前尿淀粉酶为饭后高于饭前，入院后，血淀粉酶波动于49—880U%之间。
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会诊目的：帮助诊断及治疗
严洪珍教授：从传过来的影像资料来看，腹部CT示：手术后改变，胰腺头、体、尾部弥漫性增大，密度较均匀，无胰管显示，且胰腺周围界线不清，考虑由于渗出、浸润性病变引起，单从影像学上难以分辨炎症或肿瘤性浸润。如果有增大的胰管显示，且不同程度增宽，形如糖葫芦样改变，则支持慢性胰腺炎诊断。从周围边界上看，胰腺癌及炎症的浸润无明显区别。如从密度上看：如果有囊样透亮区，周围更明显，是假性囊肿的特征性表现，可本病人的片子上既看不到胰管，也看不到密度上的改变，不支持慢性胰腺炎的诊断。从形态上看：胰腺癌大多只侵犯一部分，表现一个局限性肿块，当然也有弥漫性胰腺癌。如果3个月来胰腺的形态一直未发生变化，则不太支持胰腺癌诊断，但目前还不能排除此病。
钟守先教授：对于慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别是一个老问题，单从影像学上相当难以鉴别。在外科手术中，从肉眼上见到的改变如粘连、浸润及硬度也非常难以确定。在病理上：从表面取标本，误诊率约20%至30%，且胰腺癌与慢性胰腺炎往往合并。胰腺癌好发60岁左右，有重度梗阻性黄染，而慢性胰腺炎黄疸较轻，所以本病人应常规考虑胰腺癌的可能性较大，胰腺鳞癌、腺鳞癌发展较慢，因此经胆肠短路解决了黄疸，病理上未找到癌细胞并不能排除胰腺癌。目前还难以确定是慢性胰腺炎还是胰腺癌，以我个人的意见，经进食及营养方面注意，病人如果能很好的生活，那就先这样。应定期复查，特别是癌标记抗原Ca199是否持续增高，当然Ca199不是肿瘤特定标记，但其持续性增高，伴有影像学上肿物增大，应考虑为胰腺癌。如果过了3—6个月，Ca199没增高或是下降，则慢性胰腺炎可能性大。
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潘国宗教授：病人的病情复杂，现在主要存在三个问题，第一：原发病变是慢性胰腺炎还是胰腺癌；第二：7月7日到现在患者存在的问题，第三：怎样处理。关于第一个问题同意钟教授意见，它们之间的鉴别是困难的，但以胰腺癌的可能性更大。从病史上看，无反复胰腺炎及糖尿病史，无暴饮暴食史。从影像上看，无胰管增粗及弯曲，无囊样透亮区，以上两个方面不支持慢性胰腺炎的诊断。关于第二个问题是，从7月7日至7月31日的观察中发现，肿瘤标记抗原Ca199明显增加，当然胰腺炎亦可增加，但更支持胰腺癌的诊断。7月以来有胰腺炎的表现，可能由于胰腺癌或慢性胰腺炎引起的胰管堵塞，进食后淀粉酶分泌增加，特别是高蛋白饮食，海南医院的处理是正确的。关于第三个问题，对于鉴别是否为胰腺癌并无太大意义，因即使是胰腺癌，也不能手术治疗，可以观察CEA、Ca199的动态变化。现按慢性胰腺炎治疗。另外，用甲氰咪呱控制胃酸是必要的，因胃酸刺激胰腺外分泌，但可用一些作用较强的药物，如Lossec。还可放置硅胶饲管至十二指肠水平部，从管注入素膳，更能减少对胰腺的刺激。
海南省医生问：在胰腺炎急性发作期，静脉应用脂肪乳是否增加胰腺的外分泌？
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钟教授：20%的脂肪乳一般不影响胰腺的外分泌，甚至在重症胰腺炎恢复期我们也应用，不至于引起胰腺炎复发或加重。
家属问：总胆红素高，是否可用脂肪乳？
钟教授：可以，但一般地说，能口服尽量不静脉给脂肪乳，希望多给肠内营养，如氨素、爱伦多等。
海南省医生：急性胰腺炎复发时常规治疗方法？急性胰腺炎如果行持续胃肠减压，怎样确定肠内营养时间？
钟教授：急性胰腺炎复发时，按胰腺炎常规治疗，如禁食，胃肠减压等。用胃肠减压有两方面原因：一方面抽出胃酸，减少对胰腺外分泌刺激。另一方面，减轻肠胀气。对轻度水肿型胰腺炎，只需用强力抑酸剂减少胃酸分泌。对重症胰腺炎，用持续胃肠减压，抽出胃酸及肠内胀气，暂时禁食，予肠内营养。待临床症状稳定，血淀粉酶降低(不一定恢复正常)，逐渐恢复饮食。对于恢复饮食指标，以临床症状为主，淀粉酶不一定恢复正常。如果病人有症状，伴随淀粉酶很高800U以上，按急性胰腺炎处理。如没有症状，淀粉酶只是400U—500U左右，说明胰管有些阻塞，继续清淡饮食。
家属问：现是否需化疗？
钟教授：不同意化疗。一方面，目前诊断没明确，另一方面，胰腺癌对化疗、放疗均不敏感。现病人一般情况较好，食欲佳，如经化疗、放疗后，引起一般状况下降，可造成生活质量下降，对患者不利。, 百拇医药
编者：北京协和医院普通外科钟守先教授、消化内科潘国宗教授、放射科严洪珍教授于1998年8月19日对海南省人民医院一位病情复杂的病人进行了远程诊治分析，现摘要刊登，以供交流。
病历摘要：
患者男，65岁，因“上腹隐痛5天”于98年7月7日收入海南省人民医院内一科。患者入院前6天，因进食较多食物后，次日出现上腹持续性隐痛不适，无放射痛，无阵发性加剧，无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，在门诊查尿淀粉酶3764u%,未予特殊处理，仍进食少量清淡饮食。多次复查尿淀粉酶均明显高于正常值，2天后禁食，在家治疗。给予善得定0.1mg im q8h×3天，复方氨基酸，脂肪乳营养支持及氧氟沙星治疗。患者今年3月份曾出现皮肤巩膜重度黄染，解白陶土样大便，当时在我院行B超及CT检查均示：胰头肿大考虑“胰头癌”。 3月31日在中山医院附属一院全麻下行剖腹探查术、术中见全胰受“肿瘤”侵犯，“肿物”大小约6×12×6cm，肿物与肠系膜上动脉、静脉、肝总动脉、胃后壁严重粘连，无法分离，胆囊及肝脏显著淤积胆汁，肝、脾、大、小肠未见异常。术中考虑晚期胰腺癌，决定行胆囊--空肠吻合术，取距屈氏韧带25cm 空肠与胆囊底作侧吻合，于胆肠吻合口远侧20cm与屈氏韧带近侧10cm空肠侧吻合，胆--肠吻合口近侧5cm肠线结扎阻断肠腔，胰腺肿物作活检术。4月7日病检结果示：胰腺间质轻度增生，未见肿瘤；手术前后复查血、尿淀粉酶均正常，术后未再出现全身黄染及解白陶土样大便。
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入院查体：T36℃，发育正常，营养中等，全身皮肤、巩膜无黄染及出血点。无肝掌征、蜘蛛痣，全身浅表淋巴节未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，右腹可见约12cm陈旧性手术疤痕，腹壁静脉无曲张，未见肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及。肝区、双肾区扣击痛(-)，墨氏征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音4-5次/分，。
辅助检查：腹部B超：1、胰头部见一低回声团，约3.6×3.0cm(强度与胰体回声相似)，其边缘不规则，胰体厚约2.3cm。2、左肝内胆管积气。3、胆囊壁毛糙。胸腹χ光片：右肾区可疑花生大致密影。术后复查3次CT，均提示胰腺病变与术前无明显变化。初步诊断：1、慢性胰腺炎？ 2、胰头癌？
治疗经过：入院后先禁食，予施他宁抑制胰酶活性，同时予氨基酸、脂肪乳、甲氰眯胍以及补液支持治疗，7月10日尿淀粉酶降至110u%，停用施他宁，11日开始进食清淡饮食，12日晚因进食瘦肉炒苦瓜后，尿淀粉酶又升至5437u%，但患者无腹痛等不适。14/7开始再次禁食一周，未再继续用施他宁，只用氨基酸、高渗糖等支持治疗。目前尿淀粉酶为饭后高于饭前，入院后，血淀粉酶波动于49—880U%之间。
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会诊目的：帮助诊断及治疗
严洪珍教授：从传过来的影像资料来看，腹部CT示：手术后改变，胰腺头、体、尾部弥漫性增大，密度较均匀，无胰管显示，且胰腺周围界线不清，考虑由于渗出、浸润性病变引起，单从影像学上难以分辨炎症或肿瘤性浸润。如果有增大的胰管显示，且不同程度增宽，形如糖葫芦样改变，则支持慢性胰腺炎诊断。从周围边界上看，胰腺癌及炎症的浸润无明显区别。如从密度上看：如果有囊样透亮区，周围更明显，是假性囊肿的特征性表现，可本病人的片子上既看不到胰管，也看不到密度上的改变，不支持慢性胰腺炎的诊断。从形态上看：胰腺癌大多只侵犯一部分，表现一个局限性肿块，当然也有弥漫性胰腺癌。如果3个月来胰腺的形态一直未发生变化，则不太支持胰腺癌诊断，但目前还不能排除此病。
钟守先教授：对于慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别是一个老问题，单从影像学上相当难以鉴别。在外科手术中，从肉眼上见到的改变如粘连、浸润及硬度也非常难以确定。在病理上：从表面取标本，误诊率约20%至30%，且胰腺癌与慢性胰腺炎往往合并。胰腺癌好发60岁左右，有重度梗阻性黄染，而慢性胰腺炎黄疸较轻，所以本病人应常规考虑胰腺癌的可能性较大，胰腺鳞癌、腺鳞癌发展较慢，因此经胆肠短路解决了黄疸，病理上未找到癌细胞并不能排除胰腺癌。目前还难以确定是慢性胰腺炎还是胰腺癌，以我个人的意见，经进食及营养方面注意，病人如果能很好的生活，那就先这样。应定期复查，特别是癌标记抗原Ca199是否持续增高，当然Ca199不是肿瘤特定标记，但其持续性增高，伴有影像学上肿物增大，应考虑为胰腺癌。如果过了3—6个月，Ca199没增高或是下降，则慢性胰腺炎可能性大。
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潘国宗教授：病人的病情复杂，现在主要存在三个问题，第一：原发病变是慢性胰腺炎还是胰腺癌；第二：7月7日到现在患者存在的问题，第三：怎样处理。关于第一个问题同意钟教授意见，它们之间的鉴别是困难的，但以胰腺癌的可能性更大。从病史上看，无反复胰腺炎及糖尿病史，无暴饮暴食史。从影像上看，无胰管增粗及弯曲，无囊样透亮区，以上两个方面不支持慢性胰腺炎的诊断。关于第二个问题是，从7月7日至7月31日的观察中发现，肿瘤标记抗原Ca199明显增加，当然胰腺炎亦可增加，但更支持胰腺癌的诊断。7月以来有胰腺炎的表现，可能由于胰腺癌或慢性胰腺炎引起的胰管堵塞，进食后淀粉酶分泌增加，特别是高蛋白饮食，海南医院的处理是正确的。关于第三个问题，对于鉴别是否为胰腺癌并无太大意义，因即使是胰腺癌，也不能手术治疗，可以观察CEA、Ca199的动态变化。现按慢性胰腺炎治疗。另外，用甲氰咪呱控制胃酸是必要的，因胃酸刺激胰腺外分泌，但可用一些作用较强的药物，如Lossec。还可放置硅胶饲管至十二指肠水平部，从管注入素膳，更能减少对胰腺的刺激。
海南省医生问：在胰腺炎急性发作期，静脉应用脂肪乳是否增加胰腺的外分泌？
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钟教授：20%的脂肪乳一般不影响胰腺的外分泌，甚至在重症胰腺炎恢复期我们也应用，不至于引起胰腺炎复发或加重。
家属问：总胆红素高，是否可用脂肪乳？
钟教授：可以，但一般地说，能口服尽量不静脉给脂肪乳，希望多给肠内营养，如氨素、爱伦多等。
海南省医生：急性胰腺炎复发时常规治疗方法？急性胰腺炎如果行持续胃肠减压，怎样确定肠内营养时间？
钟教授：急性胰腺炎复发时，按胰腺炎常规治疗，如禁食，胃肠减压等。用胃肠减压有两方面原因：一方面抽出胃酸，减少对胰腺外分泌刺激。另一方面，减轻肠胀气。对轻度水肿型胰腺炎，只需用强力抑酸剂减少胃酸分泌。对重症胰腺炎，用持续胃肠减压，抽出胃酸及肠内胀气，暂时禁食，予肠内营养。待临床症状稳定，血淀粉酶降低(不一定恢复正常)，逐渐恢复饮食。对于恢复饮食指标，以临床症状为主，淀粉酶不一定恢复正常。如果病人有症状，伴随淀粉酶很高800U以上，按急性胰腺炎处理。如没有症状，淀粉酶只是400U—500U左右，说明胰管有些阻塞，继续清淡饮食。
家属问：现是否需化疗？
钟教授：不同意化疗。一方面，目前诊断没明确，另一方面，胰腺癌对化疗、放疗均不敏感。现病人一般情况较好，食欲佳，如经化疗、放疗后，引起一般状况下降，可造成生活质量下降，对患者不利。, 百拇医药