痢疾(急性中毒性痢疾)

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     陈XX，男，4岁半，住某医院，1963年8月 26日初次会诊。

    九天前突然发热，恶心呕吐，四小时内即抽风二次，昏迷而急诊入院，大便呈脓血样，有里急后重，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身等措施，而四肢一阵阵发紧，翌日面色更灰暗，寒战高热更甚，曾突然呼吸暂停，见下颌运动，经人工降温十六小时，才呼吸均匀。复温后，第二天开始每日败血症样热型，上午寒战，肢凉发绀，午后高热42～43度，一直谵妄躁动，下痢脓血日十～二十余次，里急后重，化验：白细胞总数 600/立方毫米，中性细胞30%，大便培养福氏痢疾杆菌阳性，耐药试验对多种药物不敏感。尚能食半流质，腹胀不硬，不呕吐，无汗，四肢清冷，神志不清，呈半昏迷状态，膈部扇动，呼吸促，面色灰暗，小便黄，脉右沉濡，左弦大急，唇淡，舌质淡不红，苔薄白腻，由暑湿内伏，新凉外加，里结表郁，以致升降阻滞，营卫不通，病已八日，而午前寒战，午后高热无汗，若单治里，伏邪不得外越，必然内结，邪愈结而正愈虚，正虚邪实，已至严重阶段，幸胃气尚存，急宜升阳明、和营卫，开肌表汗孔之闭，达邪外出，以解里急，拟用桂枝加葛根汤。

    处方：

    粉葛根二钱，桂枝一钱，白芍一钱，炙甘草一钱，生姜一片，大枣二枚，慢火煎取180毫升，每四小时服30毫升，服一剂。另用炒粳米加荷叶煮稀粥，药后服。仿桂枝汤法以助汗。

    27日二诊：服药后，是夜汗出，从头部至上肢、手心达大腿，但小腿以下仍无汗，体温渐降，四肢转温和，今晨已无寒战，午后又发热39.6度， 大便昨天共22次，为脓血，有里急后重，呼吸仍促，头部有微汗，下肢仍无汗，胃纳尚可，小便黄而少，脉转沉数，舌淡苔薄白腻，此表气略通，因正虚不能达邪，以致汗出不彻，邪不透达。治宜扶正祛邪，表里合治。

    处方：

    党参一钱，生扁豆二践，砂仁五分，杏仁一钱，木瓜八分，香薷五分，藿香八分，粉葛根一钱，炙甘草五分，生姜一片，大枣一枚，煎服法同上，服一剂。

    28日三诊；服昨方后，遍身微汗透彻至足，体温波动在36～ 3 9.5 C，昨天大便减为十四次，呈绿脓样酱色便，里急后重已不显，腹满减轻，精神好转，面黄，脉右沉濡，左沉弦，舌淡，苔转黄腻少津。至此表气已通，里热渐露，治宜生津益气，兼清湿热。

    处方：

    玉竹一钱，生扁豆二钱，茯苓三钱，香木瓜八分，杏仁一钱五分，厚朴一钱，茵陈二钱，滑石三钱，生稻芽二钱，藿香五分，通草一钱，荷叶二线，服二剂。

    30日四诊：大便每天仍十多次，但脓血及里急后重再减，汗复止，夜间最高体温 39C，遍身皮肤出现红疹，无明显搔痒，食纳尚可，小便黄，白细胞已渐增至210O/立方毫米，中性56%，脉沉数，舌淡苔黄腻，病减而疹见，乃伏热外出之象，治宜续清湿热。

    处方：

    茯苓皮二钱，扁豆衣二钱，茵陈二钱，豆卷三线，黄芩一钱，杏仁一钱五分，银花叶二钱，淡竹叶一钱五分，苡仁四钱，滑石三钱，通草一钱，荷叶二钱，服一剂。

    31日五诊：体温已降至36.8～37.lC，大便次数大为减少，脓血基本消失，无里急后重，精神较佳，遍身微汗续出，全身红疹仍露，脉沉数，舌苔灰腻，表里渐和，湿热未尽，宜续清余热，兼调理脾胃。原方去竹叶、黄芩，加甘草五分，麦芽一钱五分，服二剂。

    9月2日六诊：体温已正常，大便日三次，无脓血，黄粘不成形，红疹已消失，腹满亦平，精神转佳，食欲增进，脉和缓，舌淡惟苔仍秽腻而厚，仍宜调脾胃，通阳利湿为治。

    处方：

    茵陈一线五分，藿香梗一钱，扁豆衣二钱，厚朴一钱，广陈皮一钱，炒麦芽二钱，薤白一钱，滑石三钱，神曲一钱五分，通草一钱，荷叶二钱，服二剂。忌食油腻。药后舌苔退净，诸症消失，白细胞恢复至正常范围(总数8150/立方毫米，中性66%)，痊愈出院。

    按：患者系急性中毒性痢疾，起病急而抽风昏迷，每天十～二十多次脓血便，每日上午面发白，肢凉，恶寒战栗无汗，午后高热至 42～43C，曾用多种抗菌素治疗未效，并有白细胞减少，蒲老谓正虚邪实，已至严重阶段。凡痢疾多属里证，治当从里，但每日午前恶寒肢冷，战栗无汗，可见其卫阳闭阻，热不得越，午后高热无汗，呼吸迫促，下利腹满，乃邪陷于里，不能外达，病情至此，殊难措手，幸胃气尚存，津液未竭，急救之法，借用桂枝汤和营卫以开闭，加葛根升提阳明以举陷，盖开肌表之闭，即可解里急之危，使内陷之邪，由表而出，又如桂枝汤法以粳米、荷叶为粥，助胃达邪，服后表气略通，得微汗未彻，而寒战消失，肢凉转温，高热稍减，里急略缓，呼吸仍促，改用治暑湿之品，表里合治，扶正祛邪，药后全身微汗，高热再降，下利渐减，此时内陷营分之伏热又由疹出而消散，后以生津益胃，通阳利湿，邪去正复，症状逐渐消失而获痊愈。由此可知祖国医学在治疗急性热病方面，重在先解其表，不使邪气深入和内陷，表里和，营卫通，则邪有外出之路。本例乃治变救逆而施，非治痢之常法，但达邪外出之旨，仍不失中医治病理法，是有一定的原则性和灵活性的。

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