肺移植受者的选择
http://www.100md.com
2001年10月4日
北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所代华平 王辰
1963年，James Hardy医生在美国密西西比大学进行了世界上首次肺移植(Lung transplantation, LT)，在随后的10年间，累计进行了36例LT，但结果令人失望，存活时间长于1月的仅有2例。很长一段时间，临床肺移植处于徘徊阶段。借着80年代初期出现的环孢素A(CsA)给固体器官移植带来的春风，肺移植的曙光似乎也出现。1981年初成功开展了对肺血管病患者进行的心肺联合移植(HLT)；1983年又成功地为肺间质纤维化患者进行了单肺移植(SLT)；1986年对阻塞性肺疾病(OLD)患者进行的 双肺移植(DLT)亦获成功。90年代肺移植进入了迅速发展阶段，并逐渐步入成熟阶段。肺移植技术已扩展到世界上许多国家。截止到1998年，世界上已有6400多例终末期肺疾病患者接受了肺移植。肺移植后一年的平均存活率为75%， 2年的平均存活率接近于65%，5年的存活率接近于50-60%。就存活率比较，肺移植高于心肺联合移植，而单肺移植与双肺移植之间的差异不明显。心肺联合移植呈稳定或下降趋势，但肺移植，尤其是单肺移植则呈上生趋势。就世界范围而言，需要或等待进行肺移植的病人数呈持续稳定的增加，远远超过器官供体的数量。在美国每年可能的器官供体人数约4500-5000，而其中仅有20%的肺脏适合于肺移植，有10-15%的需接受肺移植者在长时间的供体等待过程中死亡。鉴于供体肺脏的供不应求和基于对肺移植效果的重视，美国脏器移植学会、美国胸科学会、欧洲呼吸病学会和国际心肺移植学会于1998年联合制订了选择肺移植受者的国际性指南。我国的肺移植尚属于起步阶段，目前总例数为9例，仅北京安贞医院2例肺移植病例术后存活长于2年，其中一例已达5年以上，而其他医院的初始结果均令人失望。成功的肺移植是终末期肺疾病患者的生存希望，也是我国器官移植待发展的领域。本文将结合近期文献及国内情况对肺移植受者的选择进行综述。
, 百拇医药
肺移植指征和受者入选标准
肺移植可以作为多种慢性肺疾病治疗的最后选择，最常应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，a1-抗胰蛋白酶缺陷所致肺气肿(a1-ATDE)，特发性肺间质纤维化(IPF)，肺囊性纤维化(CF)，原发性肺动脉高压(PPH)，和 艾森曼格(Eisenmenger’s)综合征；较少应用于支气管扩张，结节病，淋巴管平滑肌瘤病和肺嗜酸粒细胞性肉芽肿。由于因结节病，淋巴管平滑肌瘤病和巨细胞间质性肺炎接受肺移植患者的移植肺可以再发原发病，系统性红斑狼疮和抗心磷脂抗体阳性病人移植后可能发生致死性血管栓塞，因而虽有少数上述疾病患者的肺移植获得成功，但对于多系统疾病如结节病或结缔组织病引起的肺部病变和肺功能衰竭及一些癌症已治愈患者因为化疗或放疗导致的终末期肺改变和肺功能衰竭，是否要进行肺移植尚存有争议。心肺移植主要用于外科手术不能纠正的先天性心脏病和伴有严重心脏病的晚期肺疾病。双肺移植主要用于广泛支气管扩张或其它慢性肺感染，但是无论单肺或双肺移植对于多数其它慢性肺疾病都适宜。单肺移植部分解决了供肺的短缺问题，而且手术简单，围手术期的并发症少。双肺移植的肺功能改善程度和时间存活率稍高于单肺移植。表1列出了适于肺移植的疾病谱和肺移植的方式。
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慢性肺疾病患者，经最大努力和合理的治疗，肺功能仍进行性降低，无进一步的内科或外科治疗可能，预期存活时间短(短于2年)，即应考虑是否需要进行肺移植。表2列出了肺移植侯选者的共同入选条件。
年老患者的肺移植后存活率明显低于年轻患者，因此年龄也是需要考虑的因素。肺移植的通常年龄范围：心肺移植为55岁左右；双肺移植为60岁左右；单肺移植为65岁左右。
表1 适于肺移植的疾病谱和相应移植方式
表2 选择肺移植受者的共同条件
严重的慢性肺疾病，生理功能严重受损
内科治疗无效或不可能
估计存活期短于2-3年
可以配合康复训练
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营养状态达到理想体重的80-120%
情绪稳定和较好的心理素质
具备齐全的移植手术条件和移植后的医疗监护设备和医护人员
肺移植的相对禁忌症和注意事项
很多因素可以影响肺移植的效果，尤其是长期疗效。因此，肺移植前应全面考虑和权衡利弊。应进行常规预防性检查(如乳房X线照片，结肠癌检查等)，并对合并的疾病进行积极的治疗。对于具有冠状动脉粥样硬化性心脏病的高危因素，如老年、吸烟史或其他易患因素的患者，因为考虑针对心肌缺血的非创伤性检查在肺移植候选者检查的价值有限，因此通常需要冠脉造影。
对于目前无适应证，但最终可能符合肺移植受者选择标准的患者，应该适时开展治疗包括药物或心理治疗。对于正在接受正规治疗的患者应该及早提出肺移植建议。
, 百拇医药
并不是所有系统性疾病患者如胶原血管病、糖尿病、都是肺移植的禁忌症。对于肺移植候选者应该个体化对待，特别要注意有无肺外脏器的损害，因为肺外脏器的损害会影响肺移植的长期预后。如果肺外脏器损害存在，则可能构成肺移植的相对禁忌症或绝对禁忌症。任何合并症只要有可能导致肺外器官的严重损害，应该对所累及的脏器仔细进行功能评价。如果合并有高血压，糖尿病或消化性溃疡，只要没有导致器官损害，一般可以进入肺移植候选者之列，但这些疾病应该得到合理的治疗和良好的控制。
有症状的骨质疏松症：属移植相对禁忌症。应该评价其对长期预后潜在的影响。不论有或无症状，只要病变明显，在移植前即应开始治疗。对病人应该全面检查并对骨密度进行追踪评价。
影响胸部的骨骼肌疾病，如 kyphoscoliosis：属相对禁忌症。进行性神经肌肉疾病是肺移植的绝对禁忌症。
虽然正在进行的激素治疗不是肺移植的禁忌症，然而必须尽力争取停药或至少将强的松或强的松龙剂量减低为￡20mg/天 。
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营养状况也是影响手术结果的重要因素。应调节体重使之适合于进行移植。如果体重理想体重的130%，需要减轻体重。
必须戒烟、酒等至少6个月，对于危险病人术前应该进行适当的监督与监测。
难于治愈和有可能对病人的预后产生不良影响的心理障碍，如难以控制的情感障碍，治疗依从性差等问题，是肺移植的相对禁忌症。即使没有心理障碍，如果无治疗依从性，也是肺移植的相对禁忌症。
需要有创通气的患者是肺移植的相对禁忌症。无创通气支持治疗的患者如果符合所有其他标准，仍然适合于肺移植。虽然呼吸机依赖的病人也有肺移植成功的报道，但呼吸机依赖会极大地增加移植后的死亡率。
真菌或非典型分支杆菌的定殖或感染并不是肺移植的绝对禁忌症。病例应个体化处理，对于单肺移植需要有特殊的护理。如果可能，术前应该使用抗生素治疗清除定殖菌。有些移植中心将Burkholderia cepacia的感染或其它广耐药绿脓杆菌的感染视为肺移植的禁忌症。已给予适当治疗的结核分支杆菌感染不是肺移植的禁忌症。
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有些伴恶性肿瘤的病人也可能面临肺移植的选择。恶性肿瘤有复发的危险，何时是最佳的移植时间？研究显示接受肾移植前有肿瘤的患者，移植后的复发率为22%，而且53%发生在肿瘤治疗2年内进行肾移植的患者。借鉴肾移植的经验，对于存在恶性肿瘤，如乳腺癌和结肠直肠癌的患者，肺移植应该至少在治愈2年后进行。
输血，妊娠或以前的移植可以诱发抗HLA抗体的产生。特异HLA的同种异体抗体可以常规通过受者血清和HLA型淋巴细胞(panel reactive antibodies, PRA)检出。如果受者存在这种抗体，而供体有反应性HLA型细胞，则有超急性排异反应的危险。因此明显的阳性PRA 不适宜移植。已经用来降低HLA同种排异反应的两种方法是血浆提取法联合环磷酰胺和静脉输注免疫球蛋白，但还没有在肺移植中使用的报道。
虽然既往的心胸手术，胸膜固定术，胸膜切除术增加了游离固有肺的技术难度，但是通常情况下，单纯气胸通过胸腔闭式引流治疗(合用或不合用胸膜固定术)，开胸肺活检或没有并发症的肺叶切除术并不妨碍肺移植，复杂的病例除外。有一次胸科手术病史者不是肺移植的禁忌症。如果使移植手术需要在体外循环下进行，则会增加发病率和死亡率。
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肺移植的禁忌症
其他重要器官的功能衰竭，尤其是肾功能衰竭(如肌酐清除率15mmHg，平均肺动脉压(mPAP)>55mmHg
5.继发于先心病的肺动脉高压(Eisenmenger’s syndrome)
先心病人的肺动脉高压的预后不同于其他形式的肺动脉高压。从血流动力学方面分析，在肺动脉压相同的条件下，先心病患者有较好的心功能，较低的右房压，和略微好些的预后。对于这类疾病患者还没有可靠的存活预计指标，移植前血管扩张剂治疗的作用也不清楚。
肺移植受者入选标准:
合理的治疗下，症状仍进行性加重，心脏功能评价为NYHA III 或NYHA IV
6.肺囊性纤维化和其他支气管扩张性疾病
, 百拇医药
肺囊性纤维化是一种遗传性疾病，主要发生于白人。慢性感染，尤其是耐药菌，是CF患者的重要并发症。对于多耐菌如P. Aeruginosa, B. Cepacia(B. Cepacia是天生多耐菌)定殖的病人是否可作为移植候选者，还存在争议。
CF患者的肺移植受者入选标准：
lFEV1￡30%的 预计值
l虽然FEV1>30%的 预计值，但是进展迅速，如尽管给以适当的内科治疗，但是住院频率增加，FEV1迅速降低，大咯血和恶病质。
l如果病人在静息状态下吸室内空气时的动脉血气结果是：PaCO2>6.7kPa(50mmHg); PaO2 300 mmHg, F iO2 =1 , PaO2/FiO2 > 250-300mmHg)
一般状况好，支气管镜检查无异常，尤其无胃酸吸入或返流
供体-受体胸腔肺脏的匹配可以通过胸片，肺容量进行判断。匹配指标：供体的预计肺容量应该与受体相似，供体-受体乳房下胸廓周径之比为0.89。如果供体的肺脏过大，可以通过折襞或肺叶切除减小肺体积，以利匹配。
供体的排除标准
不能治愈的脓毒血症，活动性肺结核，HIV感染，病毒性肝炎，病毒性脑炎，Guillian-Barre 综合征，药物静脉注射毒隐者，恶性肿瘤(原发性脑瘤除外)。, http://www.100md.com
1963年，James Hardy医生在美国密西西比大学进行了世界上首次肺移植(Lung transplantation, LT)，在随后的10年间，累计进行了36例LT，但结果令人失望，存活时间长于1月的仅有2例。很长一段时间，临床肺移植处于徘徊阶段。借着80年代初期出现的环孢素A(CsA)给固体器官移植带来的春风，肺移植的曙光似乎也出现。1981年初成功开展了对肺血管病患者进行的心肺联合移植(HLT)；1983年又成功地为肺间质纤维化患者进行了单肺移植(SLT)；1986年对阻塞性肺疾病(OLD)患者进行的 双肺移植(DLT)亦获成功。90年代肺移植进入了迅速发展阶段，并逐渐步入成熟阶段。肺移植技术已扩展到世界上许多国家。截止到1998年，世界上已有6400多例终末期肺疾病患者接受了肺移植。肺移植后一年的平均存活率为75%， 2年的平均存活率接近于65%，5年的存活率接近于50-60%。就存活率比较，肺移植高于心肺联合移植，而单肺移植与双肺移植之间的差异不明显。心肺联合移植呈稳定或下降趋势，但肺移植，尤其是单肺移植则呈上生趋势。就世界范围而言，需要或等待进行肺移植的病人数呈持续稳定的增加，远远超过器官供体的数量。在美国每年可能的器官供体人数约4500-5000，而其中仅有20%的肺脏适合于肺移植，有10-15%的需接受肺移植者在长时间的供体等待过程中死亡。鉴于供体肺脏的供不应求和基于对肺移植效果的重视，美国脏器移植学会、美国胸科学会、欧洲呼吸病学会和国际心肺移植学会于1998年联合制订了选择肺移植受者的国际性指南。我国的肺移植尚属于起步阶段，目前总例数为9例，仅北京安贞医院2例肺移植病例术后存活长于2年，其中一例已达5年以上，而其他医院的初始结果均令人失望。成功的肺移植是终末期肺疾病患者的生存希望，也是我国器官移植待发展的领域。本文将结合近期文献及国内情况对肺移植受者的选择进行综述。
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肺移植指征和受者入选标准
肺移植可以作为多种慢性肺疾病治疗的最后选择，最常应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，a1-抗胰蛋白酶缺陷所致肺气肿(a1-ATDE)，特发性肺间质纤维化(IPF)，肺囊性纤维化(CF)，原发性肺动脉高压(PPH)，和 艾森曼格(Eisenmenger’s)综合征；较少应用于支气管扩张，结节病，淋巴管平滑肌瘤病和肺嗜酸粒细胞性肉芽肿。由于因结节病，淋巴管平滑肌瘤病和巨细胞间质性肺炎接受肺移植患者的移植肺可以再发原发病，系统性红斑狼疮和抗心磷脂抗体阳性病人移植后可能发生致死性血管栓塞，因而虽有少数上述疾病患者的肺移植获得成功，但对于多系统疾病如结节病或结缔组织病引起的肺部病变和肺功能衰竭及一些癌症已治愈患者因为化疗或放疗导致的终末期肺改变和肺功能衰竭，是否要进行肺移植尚存有争议。心肺移植主要用于外科手术不能纠正的先天性心脏病和伴有严重心脏病的晚期肺疾病。双肺移植主要用于广泛支气管扩张或其它慢性肺感染，但是无论单肺或双肺移植对于多数其它慢性肺疾病都适宜。单肺移植部分解决了供肺的短缺问题，而且手术简单，围手术期的并发症少。双肺移植的肺功能改善程度和时间存活率稍高于单肺移植。表1列出了适于肺移植的疾病谱和肺移植的方式。
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慢性肺疾病患者，经最大努力和合理的治疗，肺功能仍进行性降低，无进一步的内科或外科治疗可能，预期存活时间短(短于2年)，即应考虑是否需要进行肺移植。表2列出了肺移植侯选者的共同入选条件。
年老患者的肺移植后存活率明显低于年轻患者，因此年龄也是需要考虑的因素。肺移植的通常年龄范围：心肺移植为55岁左右；双肺移植为60岁左右；单肺移植为65岁左右。
表1 适于肺移植的疾病谱和相应移植方式
表2 选择肺移植受者的共同条件
严重的慢性肺疾病，生理功能严重受损
内科治疗无效或不可能
估计存活期短于2-3年
可以配合康复训练
, 百拇医药
营养状态达到理想体重的80-120%
情绪稳定和较好的心理素质
具备齐全的移植手术条件和移植后的医疗监护设备和医护人员
肺移植的相对禁忌症和注意事项
很多因素可以影响肺移植的效果，尤其是长期疗效。因此，肺移植前应全面考虑和权衡利弊。应进行常规预防性检查(如乳房X线照片，结肠癌检查等)，并对合并的疾病进行积极的治疗。对于具有冠状动脉粥样硬化性心脏病的高危因素，如老年、吸烟史或其他易患因素的患者，因为考虑针对心肌缺血的非创伤性检查在肺移植候选者检查的价值有限，因此通常需要冠脉造影。
对于目前无适应证，但最终可能符合肺移植受者选择标准的患者，应该适时开展治疗包括药物或心理治疗。对于正在接受正规治疗的患者应该及早提出肺移植建议。
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并不是所有系统性疾病患者如胶原血管病、糖尿病、都是肺移植的禁忌症。对于肺移植候选者应该个体化对待，特别要注意有无肺外脏器的损害，因为肺外脏器的损害会影响肺移植的长期预后。如果肺外脏器损害存在，则可能构成肺移植的相对禁忌症或绝对禁忌症。任何合并症只要有可能导致肺外器官的严重损害，应该对所累及的脏器仔细进行功能评价。如果合并有高血压，糖尿病或消化性溃疡，只要没有导致器官损害，一般可以进入肺移植候选者之列，但这些疾病应该得到合理的治疗和良好的控制。
有症状的骨质疏松症：属移植相对禁忌症。应该评价其对长期预后潜在的影响。不论有或无症状，只要病变明显，在移植前即应开始治疗。对病人应该全面检查并对骨密度进行追踪评价。
影响胸部的骨骼肌疾病，如 kyphoscoliosis：属相对禁忌症。进行性神经肌肉疾病是肺移植的绝对禁忌症。
虽然正在进行的激素治疗不是肺移植的禁忌症，然而必须尽力争取停药或至少将强的松或强的松龙剂量减低为￡20mg/天 。
, http://www.100md.com
营养状况也是影响手术结果的重要因素。应调节体重使之适合于进行移植。如果体重理想体重的130%，需要减轻体重。
必须戒烟、酒等至少6个月，对于危险病人术前应该进行适当的监督与监测。
难于治愈和有可能对病人的预后产生不良影响的心理障碍，如难以控制的情感障碍，治疗依从性差等问题，是肺移植的相对禁忌症。即使没有心理障碍，如果无治疗依从性，也是肺移植的相对禁忌症。
需要有创通气的患者是肺移植的相对禁忌症。无创通气支持治疗的患者如果符合所有其他标准，仍然适合于肺移植。虽然呼吸机依赖的病人也有肺移植成功的报道，但呼吸机依赖会极大地增加移植后的死亡率。
真菌或非典型分支杆菌的定殖或感染并不是肺移植的绝对禁忌症。病例应个体化处理，对于单肺移植需要有特殊的护理。如果可能，术前应该使用抗生素治疗清除定殖菌。有些移植中心将Burkholderia cepacia的感染或其它广耐药绿脓杆菌的感染视为肺移植的禁忌症。已给予适当治疗的结核分支杆菌感染不是肺移植的禁忌症。
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有些伴恶性肿瘤的病人也可能面临肺移植的选择。恶性肿瘤有复发的危险，何时是最佳的移植时间？研究显示接受肾移植前有肿瘤的患者，移植后的复发率为22%，而且53%发生在肿瘤治疗2年内进行肾移植的患者。借鉴肾移植的经验，对于存在恶性肿瘤，如乳腺癌和结肠直肠癌的患者，肺移植应该至少在治愈2年后进行。
输血，妊娠或以前的移植可以诱发抗HLA抗体的产生。特异HLA的同种异体抗体可以常规通过受者血清和HLA型淋巴细胞(panel reactive antibodies, PRA)检出。如果受者存在这种抗体，而供体有反应性HLA型细胞，则有超急性排异反应的危险。因此明显的阳性PRA 不适宜移植。已经用来降低HLA同种排异反应的两种方法是血浆提取法联合环磷酰胺和静脉输注免疫球蛋白，但还没有在肺移植中使用的报道。
虽然既往的心胸手术，胸膜固定术，胸膜切除术增加了游离固有肺的技术难度，但是通常情况下，单纯气胸通过胸腔闭式引流治疗(合用或不合用胸膜固定术)，开胸肺活检或没有并发症的肺叶切除术并不妨碍肺移植，复杂的病例除外。有一次胸科手术病史者不是肺移植的禁忌症。如果使移植手术需要在体外循环下进行，则会增加发病率和死亡率。
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肺移植的禁忌症
其他重要器官的功能衰竭，尤其是肾功能衰竭(如肌酐清除率15mmHg，平均肺动脉压(mPAP)>55mmHg
5.继发于先心病的肺动脉高压(Eisenmenger’s syndrome)
先心病人的肺动脉高压的预后不同于其他形式的肺动脉高压。从血流动力学方面分析，在肺动脉压相同的条件下，先心病患者有较好的心功能，较低的右房压，和略微好些的预后。对于这类疾病患者还没有可靠的存活预计指标，移植前血管扩张剂治疗的作用也不清楚。
肺移植受者入选标准:
合理的治疗下，症状仍进行性加重，心脏功能评价为NYHA III 或NYHA IV
6.肺囊性纤维化和其他支气管扩张性疾病
, 百拇医药
肺囊性纤维化是一种遗传性疾病，主要发生于白人。慢性感染，尤其是耐药菌，是CF患者的重要并发症。对于多耐菌如P. Aeruginosa, B. Cepacia(B. Cepacia是天生多耐菌)定殖的病人是否可作为移植候选者，还存在争议。
CF患者的肺移植受者入选标准：
lFEV1￡30%的 预计值
l虽然FEV1>30%的 预计值，但是进展迅速，如尽管给以适当的内科治疗，但是住院频率增加，FEV1迅速降低，大咯血和恶病质。
l如果病人在静息状态下吸室内空气时的动脉血气结果是：PaCO2>6.7kPa(50mmHg); PaO2 300 mmHg, F iO2 =1 , PaO2/FiO2 > 250-300mmHg)
一般状况好，支气管镜检查无异常，尤其无胃酸吸入或返流
供体-受体胸腔肺脏的匹配可以通过胸片，肺容量进行判断。匹配指标：供体的预计肺容量应该与受体相似，供体-受体乳房下胸廓周径之比为0.89。如果供体的肺脏过大，可以通过折襞或肺叶切除减小肺体积，以利匹配。
供体的排除标准
不能治愈的脓毒血症，活动性肺结核，HIV感染，病毒性肝炎，病毒性脑炎，Guillian-Barre 综合征，药物静脉注射毒隐者，恶性肿瘤(原发性脑瘤除外)。, http://www.100md.com