三维Mra在肺动脉血栓栓塞中的诊断价值
http://www.100md.com
2001年10月4日
伍燕兵* 蒋涛 王乐丰 杨媛华* 张洪玉*
【摘要】目的 探讨肺动脉血栓栓塞(PE)三维MRA诊断的价值和限度。方法 对13例临床疑诊为PE的患者进行X线数字减影肺动脉造影和三维MRA检查。应用心电图门控屏气超高速扫描序列(SPRG)首次通过造影剂增强法，以最大强度投影法获得3D-MRPA。结果 4例患者经DSA诊断为PE，检出栓子13个，经3D-MRPA检出栓子16个。假阴性1个，假阳性4个，敏感性92.3%，特异性98.4%。结论3D-MRPA是一种无创性检查肺动脉栓塞的有效方法，可重建直观的三维肺血管树，可较清晰地显示亚段以上血管情况，但对外周细小血栓的诊断受局限。
【关键词】肺栓塞 磁共振血管造影 肺动脉 数字减影血管造影
The diagnostic value of 3D magnetic resonance angiography for pulmonary thromboembolism Wu Yanbing* Jiang Tao Wang Lefeng Yang Yuanhua* Zhang Hongyu*. * Pulmonary Department ,Chao Yang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020
, http://www.100md.com
【Abstract】Objective To probe into the value and limitation of 3D-MRA in the diagnosis of pulmonary thromboembolism (PE).Methods Digital subtract angiography (DSA)and 3D-MRPA were performed in 13 patients suspected of acute pulmonary embolism. Following intravenous bolus injection of Gd-DTPA, coronal FSPGR images were obtained and 3D-MRPA was obtained through reconstruction with MIP. Results 4 cases of pulmonary embolism were proved by DSA, 13 emboli were depicted, an 16 emboli were depicted by 3D-MRPA,fasle negative in 1,fasle positive in 4.Sensitivity is 92.3%, specificity is 98.5%. Conclusion 3D-MRPA is of high diagnostic value in pulmonary embolism. It’s noninvasive and can reconstruct pulmonary artery tree, and has a high accuracy for depicting lobar and segmental emboli.
, 百拇医药
【Key words】Pulmonary embolism Magnetic resonance angiography Pulmonary artery Digital subtract angiography
肺栓塞是一种死亡率非常高的疾病，但是由于本病病史和实验室检查缺乏特异性，导致急性肺栓塞经常漏诊。X线肺动脉造影是经典的肺栓塞诊断方法，可是因其存在潜在的危险，临床应用受到限制。肺通气灌注扫描是目前临床应用较普遍的肺栓塞影像学诊断方法，但其敏感性和特异性较差[1]，且不能直接显示栓塞部位和形态，制约了其临床应用。近期文献报道利用MRA技术可以对肺栓塞进行诊断，但是传统的TOF法和PC法由于扫描时间长，动静脉同时显影，以及产生呼吸心动伪影，使诊断受到限制。本文采用目前国外迅速发展的屏气超高速扫描序列应用首次通过造影剂增强法与X线数字减影肺动脉造影进行临床诊断对比研究，探讨MRA诊断PE的价值和限度。
材 料 与 方 法
, http://www.100md.com
13例患者中男性7例，女性6例，年龄41~70岁，根据病史﹑心电图﹑血气分析﹑X线胸片﹑心脏彩超等检查，临床拟诊为急性肺动脉栓塞。自起病至行MRA检查的时间为3—12天。同时行X线数字减影肺动脉术，MRA与DSA检查的时间间隔小于24小时。
所有病例均采用GE公司1.5T超导MR系统Signa Horizon，最大梯度磁场为22T/ms，最大切换速率为120T/ms。扫描序列：取心电图门控超高速三维SPGR(spoiled gradient recalled acquisition)序列，并采用Spec IR脉冲脂肪抑制法。扫描条件：TR：4.5~7ms，TE：1.1~2.3ms，Flip：60°，矩阵：512×128，FOV：30×48cm，层厚：2.4~3mm，NEX：0.5。
造影采用GE公司开发的Smart Prep造影技术，即：在注入造影剂之前，先进行一次MR平扫定位，在定位像上选择一个合适的感兴趣区设置阈值，当造影剂注入后浓度超过阈值时，扫描自动开始。本组病例阈值均设置在右心房。根据患者体重经肘静脉快速静推Gd-DTPA 20-40ml。造影剂注入后患者于吸气状态下屏气，摄取冠状面连续影像，以MIP法重建3D-MRPA。
, 百拇医药
所有X线数字肺动脉造影均采用西门子数字减影机应用6F-Pigtail心导管，注入非离子造影剂(Iopamino370)30ml/秒，每次最大注射量35ml。摄取前后位，并测量肺动脉压力和右心室压力，若压力过高，则相应减慢注射速度。
MRA及DSA结果判定均由专业磁共振医师和X线数字减影血管造影医师读取，双方互不了解对方的判定结果。
结 果
13例患者中4名患者存在DSA证实的肺动脉栓塞。共发现栓子13个，其中肺叶栓子8个，叶间动脉栓子2个，肺段栓子3个。未发现亚段栓子。4例PE患者MRA均检出栓子，共检出栓子14个，其中肺叶栓子8个，叶间动脉栓子1个，肺段栓子5个。其中尚有一例DSA示肺动脉各段显示好，但是有3个肺叶静脉期充盈缺损，而MRA示1叶栓子。DSA阴性的患者中，2例MRA显示存在右肺动脉狭窄，经DSA证实。其余DNS阴性患者中,经MRA检查1例显示下叶2个段栓子。MRA组中12个栓子部位及形态与DSA完全相符，敏感性92.3%(12/13栓子)。在DSA中276条正常血管(包括静脉期充盈缺损而肺血管显示良好的区域)中，MRA显示肺动脉血栓4个，其中肺叶栓子1个，段栓子3个，特异性为98.5%。详见表中。
, http://www.100md.com
讨 论
肺动脉栓塞是常见病，其死亡率较高(20~40%)。迅速、正确地诊断可使患者得到及时的治疗，死亡率可降至8%[2]。由于PE病史、实验室检查不特异，使得影像学检查在PE的诊断中占有重要的地位。X线胸片是常用的筛选手段，典型病例中可见到局域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透过度增高，肺动脉增宽等征像。但其敏感性、特异性均较低。
放射性核素肺通气灌注扫描(V/Q)是目前临床上应用较普遍的无创性肺栓塞影响学诊断方法。其无创伤、费时短、操作较简单，可显示栓塞范围和程度，可作定量诊断。早期报道其敏感性为86~94%，特异性为85~90%[3,4]，近期Teigen等报道其敏感性仅为20%，特异性为52%[1]。而且其不能直接显示栓塞部位和形态，因此对于肺栓塞的诊断颇为受限。
X线数字减影肺动脉造影是目前公认的肺栓塞诊断的金标准。可对栓塞部位进行定性诊断。但其创伤相对较大，操作复杂，存在潜在的危险性，有报道接受导管及造影检查者6%有并发症，死亡率0.5%。不作为首选检查，只有在临床高度怀疑而其他检查又难以明确时，或拟实施开胸手术摘除栓子时应用。加之血管重叠使外周栓塞显示受限，胸肺疾病造成假阳性，使其应用受限。
, http://www.100md.com
磁共振技术诊断肺栓塞的报道近年来不断增加，随着软硬件的不断改进，MR技术经历了从自旋回波(SE)、梯度回波(GRE)、平扫MRA、造影剂增强MRA和屏气超高速脉冲扫描序列首次通过造影剂增强MRA等阶段。采用SE、GRE序列的MRI技术对主肺动脉和左右肺动脉主干的诊断有一定意义。传统的TOF、PC法平扫MRA，使动静脉同时显影，但是由于呼吸心动导致移动性伪影的影响，诊断受到较大限制。造影剂注入法MRA的诊断价值近年来得到确认，但扫描时间长、动静脉同时显影、呼吸心动伪影，对肺血管的呈像有较大影响。目前采用的屏气超高速脉冲扫描序列，应用首次通过造影剂增强法，使用了更短的TR、TE 时间，缩短了扫描时间，提高了信号采集，一次屏气下可以得到40层以上的连续断面，且不受血流速度和方向的影响，结合其他技术可产生时间、空间分辨率均较普通MRI更高的图像质量。
本组病例均采用屏气超高速脉冲扫描序列，应用首次通过造影剂增强法。MRA结果显示肺血管树呈像清晰完整，5~6级血管显像清晰。栓子形态主要为不规则充盈缺损，形态、部位、长度与DSA符合率高。13个DSA可见栓子中有12个在形态、部位上两种检测方法的判定结果完全相同，其中包括3个肺段栓子，敏感性92.4%。说明MRA技术在亚段以上水平PE的诊断中有较高的实用价值。本组病例中未检出亚段栓子，但部分DSA阴性患者MRA显示亚段血管呈像良好，提示MRA具有潜在诊断PE的能力。
, 百拇医药
本组中1例患者存在三个肺叶静脉期充盈缺损，而各肺段亚段血管显示良好，考虑存在多发性外周细小血栓，而MRA显示1段受损区肺段栓子，其余血管显示良好，外周血管显示差，提示在外周细小血栓上MRA仍有缺陷。
本组1例DSA示右肺动脉狭窄，MRA显示血管壁光滑，呈鼠尾征，与表现为不规则充盈缺损的肺栓塞有明显区别。经球囊扩张后复查，血管扩张程度与DSA相符。结合本组中MRA较高的特异性，提示MRA对血管情况的判定好，可作为临床筛选和治疗后随诊的检查工具。
本文结果结合文献报道提示，超高速扫描脉冲序列造影剂首次通过法，对亚段以上的肺血栓栓子有较高的检出率，同时由于MRA无创，造影剂过敏率低，无射线辐射危害等原因，有理由认为在不远的将来，MRA可能成为PE诊断的首选诊断方法。
参 考 文 献
1 Teigen CI，Maus TP，Sheedy PF 2nd，et al. Pulmonary embolism : diagnosis with contrast-enhanced electron-beam CT and comparison with pulmonary angiography.Radiology,1995,194:313-319.
, 百拇医药
2 戴建英,主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社.1994.885-887.
3 Sostman HD ,Rapoport S, Gottschalk A, et al. Imaging of pulmonary embolism . Invest Radiol,1986,21:443-454.
4 Braun SD,Newman GE,Ford K, et al . Ventilation –perfusion scanning and pulmonary angiography : correlation in clinical high-probability pulmonary embolism. AJR ,1984,143:977-980.
作者单位: * 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院呼吸科;(蒋涛)MRI科;(王乐丰)心脏中心。, 百拇医药
【摘要】目的 探讨肺动脉血栓栓塞(PE)三维MRA诊断的价值和限度。方法 对13例临床疑诊为PE的患者进行X线数字减影肺动脉造影和三维MRA检查。应用心电图门控屏气超高速扫描序列(SPRG)首次通过造影剂增强法，以最大强度投影法获得3D-MRPA。结果 4例患者经DSA诊断为PE，检出栓子13个，经3D-MRPA检出栓子16个。假阴性1个，假阳性4个，敏感性92.3%，特异性98.4%。结论3D-MRPA是一种无创性检查肺动脉栓塞的有效方法，可重建直观的三维肺血管树，可较清晰地显示亚段以上血管情况，但对外周细小血栓的诊断受局限。
【关键词】肺栓塞 磁共振血管造影 肺动脉 数字减影血管造影
The diagnostic value of 3D magnetic resonance angiography for pulmonary thromboembolism Wu Yanbing* Jiang Tao Wang Lefeng Yang Yuanhua* Zhang Hongyu*. * Pulmonary Department ,Chao Yang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020
, http://www.100md.com
【Abstract】Objective To probe into the value and limitation of 3D-MRA in the diagnosis of pulmonary thromboembolism (PE).Methods Digital subtract angiography (DSA)and 3D-MRPA were performed in 13 patients suspected of acute pulmonary embolism. Following intravenous bolus injection of Gd-DTPA, coronal FSPGR images were obtained and 3D-MRPA was obtained through reconstruction with MIP. Results 4 cases of pulmonary embolism were proved by DSA, 13 emboli were depicted, an 16 emboli were depicted by 3D-MRPA,fasle negative in 1,fasle positive in 4.Sensitivity is 92.3%, specificity is 98.5%. Conclusion 3D-MRPA is of high diagnostic value in pulmonary embolism. It’s noninvasive and can reconstruct pulmonary artery tree, and has a high accuracy for depicting lobar and segmental emboli.
, 百拇医药
【Key words】Pulmonary embolism Magnetic resonance angiography Pulmonary artery Digital subtract angiography
肺栓塞是一种死亡率非常高的疾病，但是由于本病病史和实验室检查缺乏特异性，导致急性肺栓塞经常漏诊。X线肺动脉造影是经典的肺栓塞诊断方法，可是因其存在潜在的危险，临床应用受到限制。肺通气灌注扫描是目前临床应用较普遍的肺栓塞影像学诊断方法，但其敏感性和特异性较差[1]，且不能直接显示栓塞部位和形态，制约了其临床应用。近期文献报道利用MRA技术可以对肺栓塞进行诊断，但是传统的TOF法和PC法由于扫描时间长，动静脉同时显影，以及产生呼吸心动伪影，使诊断受到限制。本文采用目前国外迅速发展的屏气超高速扫描序列应用首次通过造影剂增强法与X线数字减影肺动脉造影进行临床诊断对比研究，探讨MRA诊断PE的价值和限度。
材 料 与 方 法
, http://www.100md.com
13例患者中男性7例，女性6例，年龄41~70岁，根据病史﹑心电图﹑血气分析﹑X线胸片﹑心脏彩超等检查，临床拟诊为急性肺动脉栓塞。自起病至行MRA检查的时间为3—12天。同时行X线数字减影肺动脉术，MRA与DSA检查的时间间隔小于24小时。
所有病例均采用GE公司1.5T超导MR系统Signa Horizon，最大梯度磁场为22T/ms，最大切换速率为120T/ms。扫描序列：取心电图门控超高速三维SPGR(spoiled gradient recalled acquisition)序列，并采用Spec IR脉冲脂肪抑制法。扫描条件：TR：4.5~7ms，TE：1.1~2.3ms，Flip：60°，矩阵：512×128，FOV：30×48cm，层厚：2.4~3mm，NEX：0.5。
造影采用GE公司开发的Smart Prep造影技术，即：在注入造影剂之前，先进行一次MR平扫定位，在定位像上选择一个合适的感兴趣区设置阈值，当造影剂注入后浓度超过阈值时，扫描自动开始。本组病例阈值均设置在右心房。根据患者体重经肘静脉快速静推Gd-DTPA 20-40ml。造影剂注入后患者于吸气状态下屏气，摄取冠状面连续影像，以MIP法重建3D-MRPA。
, 百拇医药
所有X线数字肺动脉造影均采用西门子数字减影机应用6F-Pigtail心导管，注入非离子造影剂(Iopamino370)30ml/秒，每次最大注射量35ml。摄取前后位，并测量肺动脉压力和右心室压力，若压力过高，则相应减慢注射速度。
MRA及DSA结果判定均由专业磁共振医师和X线数字减影血管造影医师读取，双方互不了解对方的判定结果。
结 果
13例患者中4名患者存在DSA证实的肺动脉栓塞。共发现栓子13个，其中肺叶栓子8个，叶间动脉栓子2个，肺段栓子3个。未发现亚段栓子。4例PE患者MRA均检出栓子，共检出栓子14个，其中肺叶栓子8个，叶间动脉栓子1个，肺段栓子5个。其中尚有一例DSA示肺动脉各段显示好，但是有3个肺叶静脉期充盈缺损，而MRA示1叶栓子。DSA阴性的患者中，2例MRA显示存在右肺动脉狭窄，经DSA证实。其余DNS阴性患者中,经MRA检查1例显示下叶2个段栓子。MRA组中12个栓子部位及形态与DSA完全相符，敏感性92.3%(12/13栓子)。在DSA中276条正常血管(包括静脉期充盈缺损而肺血管显示良好的区域)中，MRA显示肺动脉血栓4个，其中肺叶栓子1个，段栓子3个，特异性为98.5%。详见表中。
, http://www.100md.com
讨 论
肺动脉栓塞是常见病，其死亡率较高(20~40%)。迅速、正确地诊断可使患者得到及时的治疗，死亡率可降至8%[2]。由于PE病史、实验室检查不特异，使得影像学检查在PE的诊断中占有重要的地位。X线胸片是常用的筛选手段，典型病例中可见到局域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透过度增高，肺动脉增宽等征像。但其敏感性、特异性均较低。
放射性核素肺通气灌注扫描(V/Q)是目前临床上应用较普遍的无创性肺栓塞影响学诊断方法。其无创伤、费时短、操作较简单，可显示栓塞范围和程度，可作定量诊断。早期报道其敏感性为86~94%，特异性为85~90%[3,4]，近期Teigen等报道其敏感性仅为20%，特异性为52%[1]。而且其不能直接显示栓塞部位和形态，因此对于肺栓塞的诊断颇为受限。
X线数字减影肺动脉造影是目前公认的肺栓塞诊断的金标准。可对栓塞部位进行定性诊断。但其创伤相对较大，操作复杂，存在潜在的危险性，有报道接受导管及造影检查者6%有并发症，死亡率0.5%。不作为首选检查，只有在临床高度怀疑而其他检查又难以明确时，或拟实施开胸手术摘除栓子时应用。加之血管重叠使外周栓塞显示受限，胸肺疾病造成假阳性，使其应用受限。
, http://www.100md.com
磁共振技术诊断肺栓塞的报道近年来不断增加，随着软硬件的不断改进，MR技术经历了从自旋回波(SE)、梯度回波(GRE)、平扫MRA、造影剂增强MRA和屏气超高速脉冲扫描序列首次通过造影剂增强MRA等阶段。采用SE、GRE序列的MRI技术对主肺动脉和左右肺动脉主干的诊断有一定意义。传统的TOF、PC法平扫MRA，使动静脉同时显影，但是由于呼吸心动导致移动性伪影的影响，诊断受到较大限制。造影剂注入法MRA的诊断价值近年来得到确认，但扫描时间长、动静脉同时显影、呼吸心动伪影，对肺血管的呈像有较大影响。目前采用的屏气超高速脉冲扫描序列，应用首次通过造影剂增强法，使用了更短的TR、TE 时间，缩短了扫描时间，提高了信号采集，一次屏气下可以得到40层以上的连续断面，且不受血流速度和方向的影响，结合其他技术可产生时间、空间分辨率均较普通MRI更高的图像质量。
本组病例均采用屏气超高速脉冲扫描序列，应用首次通过造影剂增强法。MRA结果显示肺血管树呈像清晰完整，5~6级血管显像清晰。栓子形态主要为不规则充盈缺损，形态、部位、长度与DSA符合率高。13个DSA可见栓子中有12个在形态、部位上两种检测方法的判定结果完全相同，其中包括3个肺段栓子，敏感性92.4%。说明MRA技术在亚段以上水平PE的诊断中有较高的实用价值。本组病例中未检出亚段栓子，但部分DSA阴性患者MRA显示亚段血管呈像良好，提示MRA具有潜在诊断PE的能力。
, 百拇医药
本组中1例患者存在三个肺叶静脉期充盈缺损，而各肺段亚段血管显示良好，考虑存在多发性外周细小血栓，而MRA显示1段受损区肺段栓子，其余血管显示良好，外周血管显示差，提示在外周细小血栓上MRA仍有缺陷。
本组1例DSA示右肺动脉狭窄，MRA显示血管壁光滑，呈鼠尾征，与表现为不规则充盈缺损的肺栓塞有明显区别。经球囊扩张后复查，血管扩张程度与DSA相符。结合本组中MRA较高的特异性，提示MRA对血管情况的判定好，可作为临床筛选和治疗后随诊的检查工具。
本文结果结合文献报道提示，超高速扫描脉冲序列造影剂首次通过法，对亚段以上的肺血栓栓子有较高的检出率，同时由于MRA无创，造影剂过敏率低，无射线辐射危害等原因，有理由认为在不远的将来，MRA可能成为PE诊断的首选诊断方法。
参 考 文 献
1 Teigen CI，Maus TP，Sheedy PF 2nd，et al. Pulmonary embolism : diagnosis with contrast-enhanced electron-beam CT and comparison with pulmonary angiography.Radiology,1995,194:313-319.
, 百拇医药
2 戴建英,主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社.1994.885-887.
3 Sostman HD ,Rapoport S, Gottschalk A, et al. Imaging of pulmonary embolism . Invest Radiol,1986,21:443-454.
4 Braun SD,Newman GE,Ford K, et al . Ventilation –perfusion scanning and pulmonary angiography : correlation in clinical high-probability pulmonary embolism. AJR ,1984,143:977-980.
作者单位: * 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院呼吸科;(蒋涛)MRI科;(王乐丰)心脏中心。, 百拇医药