产科预防性使用抗生素问题

http://www.100md.com 2001年10月4日

     在这问题上是有较多争论的，应用预防性抗生素的目的是减少产后或手术后的感染。但是否会预防所有的感染，是否会掩盖某些严重感染以致不能及时发现，是否会影响今后应用抗生素的敏感性……等等。

    所以在1950年后期及1960年初认为应用预防性抗生素是有不利作用而无意义的。近年来又逐渐提出预防性使用抗生素问题，1979年Aloxander等又提出预防性应用抗生素是有根据的，他认为病人的皮肤，手术野、周围空气环境不可能全部无菌，并从临床应用结果降低了手术后的并发症与发病率，当然也承认由于使用预防性抗生素带来的副作用。

    因此认为以下三种情况如剖腹产、胎膜早破及心脏病的产妇应该使用。

    (一)剖宫产手术 剖宫产手术后最多见的并发症为继发性感染，而这些病人的伤口培养与子宫内膜培养所见菌种往往是相同的。所以逐渐有较多人主张手术前预防性应用抗生素，但没有一个常规的方案可以控制所有的病菌，通常使用的是青霉素、氨苄青霉素和先锋霉素，另加一种氨基甙类抗生素，这种方案基本上能达到抗菌效果。抗生素使用途径比药物选择更为重要，要求短时期内大剂量应用；一般要求在手术划刀时抗生素浓度应达到有效水平，但也有人主张为避免抗生素对胎儿的影响，在新生儿出生断脐时立即于母亲静脉内注射首次抗生素也能达到效果。

    很多因素可增加剖宫产后的感染机会，如经济状况、肥胖，手术时间在临产前或临产后，是否有胎膜早破、贫血、有否用过宫腔内胎儿监护仪、阴道检查及肛查次数都与手术后感染发生率有关。对初产妇上述因素更多，所以初次剖宫产应该使用预防性抗生素，如选择性剖宫产，由于上述感染危险因素较少，则不作常规使用。

    (二)胎膜早破 胎膜早破可增加新生儿的发病率和死亡率，也增加母亲的发病率。Lebber等研究了25427例分娩的产妇中有11.5%胎膜早破；围产儿死亡率在胎膜早破组为28‰，而在胎膜未破组为16‰；新生儿感染死亡在胎膜早破组为25%，在胎膜未破组为1%。另一作者将胎膜早破的产妇用金霉素作预防性治疗及与不同抗生素作对照共1896例，围产儿由于感染引起死亡者在两组无显著差异，而母体产后发病率从1.8%下降到0.4%。Gorden等同样研究了286例胎膜早破病例分别用氨苄青霉素与不用抗生素对照，结果与上述相类同。由此可见胎膜早破应用预防性抗生素可以减少母亲产后发病率，但不减少围产期新生儿死亡率。目前我国对胎膜早破孕妇不立即常规使用抗生素，而在破水超过12小时未分娩或有其他容易感染因素存在时才加用抗生素，使用药物以氨苄青霉素加庆大霉素较合适。

    (三)细菌性心内膜炎 大部分细菌性心内膜炎是发生在先天性或获得性心脏病而已有细菌进入血流所致。这些患者在产后24小时内产生菌血症者占1～4.9%，应用抗生素可减轻瓣膜病变的进展与菌血症的发生。在不用抗生素的情况下，心内膜炎孕妇分娩后很容易产生并发症，而且认为由于应用抗生素带来的不利作用要比由于病变引起并发症带来的损失要少得多。故凡先天性心脏病、风湿性心脏病或其他获得性心脏瓣膜病变，如二尖瓣脱垂等均常规使用抗生素。抗生素应用方法是从临产开始给青霉素1000万u静脉滴点，加庆大霉素8万u肌注，每12小时一次，连续应用三天；也可以使用氨苄青霉素25～50mg/kg静脉，以后25mg/kg每六小时静脉注射一次，合并用庆大霉素8万u肌注每日二次，共三天。

    如果患者对青霉素过敏可以应用万古霉素(vancomycin)0.5g静脉注射，每六小时一次。

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