冠心病介入性治疗
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2001年10月4日
一、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)
PACT即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄或梗阻的冠状动脉的一种非手术治疗方法，是最基本的冠心病介入性治疗技术。
(一)PTCA的机制
目前认为，球囊扩张导致粥样硬化斑块撕裂是PTCA的主要机制。
当球囊在动脉硬化狭窄节段加压扩张时，进行性增加的扩张力施加在动脉粥样硬化斑块和血管壁上。随着球囊内压力增加，斑块就会在最薄弱处或斑块与正常组织交界处撕裂，血管中层及外膜伸展以适应在管腔内的扩张球囊的大小，从而使狭窄管腔扩大。PTCA术后由于纤维及上皮细胞、平滑肌细胞生长、被撕裂的斑块愈合，管腔变得更加光滑。
(二)PTCA的适应症
PTCA一般应用于有症状或有客观缺血证据的冠心病患者。
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1、最理想的适应症：心功能良好的稳定性心绞痛患者，单支冠状动脉近端孤立性、局限性(长度100次/分、心功能减退及心原性休克患者应首选PTCA使冠状动脉再通。
对溶栓失败后补救性(Rescue)PTCA的价值近年来也做出了较肯定的结论，RESCUE研究表明，溶栓后TIMI0-1级患者PTCA组LVEF45%，内科治疗组40%(P=0.04)；死亡及心功能Ⅲ-Ⅳ患者PTCA组6.4%，内科治疗组16.6%(P=0.05)。因此，对溶栓后未再通者特别是高危患者如既往有Q波梗塞史、前壁梗塞及血液动力学不稳定患者，应及时予以补救性PTCA。
溶栓成功以后达到TIMI3级者，对残余狭窄现不主张立即PTCA，因研究证明，术后EF并未改善，而需输血及CABG者增多。
(三)PTCA的禁忌症
1、无保护的左主干或左主干相当病变(如前降支及回旋支起始部同时有严重狭窄)，PTCA术中危险性大，术后因再狭窄可发生猝死。据报道，无保护左主干病变的PTCA技术上虽然可行，成功率>90%，但术中及3年病死率分别高达9%和64%，因此，应推荐行CABG。近年来冠状动脉支架植入术应用于部分有选择的左主干病变患者(主要用于左主干较孤立的病变)，但其远期疗效仍有待进一步确定。
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2、病变过于弥漫者
3、慢性完全闭塞性病变时间过长，且局部解剖条件不理想，如闭塞处无毛笔尖状尖端，紧邻闭塞处有血管分支，闭塞段过长或局部有桥状侧支循环等。
(四)操作步骤要点
超声影像所见血管内狭窄部位
PTCA的操作类似冠状动脉造影，可经股动脉或挠动脉穿刺途径进入。局麻后应用常规穿刺技术插入带止血活瓣的鞘管，经股动脉途径者一般用7F或8F鞘管，经挠动脉穿刺者一般用6F鞘管。经鞘管注入肝素9000-10000IU，然后沿鞘管送入引导导管，在荧光透视下将引导导管尖端送至欲扩张的冠状动脉口，调整位置使之保持稳定，能提供足够的后座力，又不衰减冠状动脉内压力。选择理想角度进行基础冠状动脉造影。
根据所要扩张的动脉口径及病变特点，选择适当的球囊导管和引导钢丝。球囊直径与血管直径之比以1：1(1:0.9-1.1)为宜。在荧光透视及严密压力监测下，将引导钢丝送入所要扩张的冠状动脉，跨过狭窄病变，送至血管远端；然后将球囊导管沿引导钢丝送至病变部位。球囊到位后即可开始加压扩张，压力自小向大逐渐增加，直至球囊上病变压迹消失为止，常用5-8个大气压，个别较硬的病变需高压扩张。每次加压扩张的时间视患者耐受情况而定，一般20秒至1-2分。若患者发生中等度心绞痛、心电图出现明显缺血性改变或心律失常，应立即停止加压，将球囊抽瘪，待症状消失，心电图恢复后再行加压扩张。一般常需扩张2-4次，直至造影所见狭窄已被满意扩张为止。重复冠状动脉造影，多体位投照证实冠状动脉狭窄病变已被满意扩张，且无局部血管并发症，观察数分钟无弹性回缩，即可拨除引导钢丝。再次重复冠状动脉造影后，拨出引导导管，鞘管留置于血管内，缝合一针固定于皮肤上，不敷以消毒敷料。
(五)术前准备及术后处理
1、术前准备：术前应口服硝酸酯(如消心痛或长效心痛治等)和钙拮抗剂如硫氮卓酮或硝苯地平。PTCA前2天开始口服阿司匹林300mg，每日一次。预计可能植入支架者还应加服抵克立得250mg，每日二次。PTCA当日晨禁食，但允许以一口水将药物服下，建立可靠的静脉输液通道。送入导管室前给予安定10mg肌肉注射。
2、术后处理：在无合并症的PTCA或支架植入术后，可于术后4小时左右测定ACT，若ACT, 百拇医药
PACT即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄或梗阻的冠状动脉的一种非手术治疗方法，是最基本的冠心病介入性治疗技术。
(一)PTCA的机制
目前认为，球囊扩张导致粥样硬化斑块撕裂是PTCA的主要机制。
当球囊在动脉硬化狭窄节段加压扩张时，进行性增加的扩张力施加在动脉粥样硬化斑块和血管壁上。随着球囊内压力增加，斑块就会在最薄弱处或斑块与正常组织交界处撕裂，血管中层及外膜伸展以适应在管腔内的扩张球囊的大小，从而使狭窄管腔扩大。PTCA术后由于纤维及上皮细胞、平滑肌细胞生长、被撕裂的斑块愈合，管腔变得更加光滑。
(二)PTCA的适应症
PTCA一般应用于有症状或有客观缺血证据的冠心病患者。
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1、最理想的适应症：心功能良好的稳定性心绞痛患者，单支冠状动脉近端孤立性、局限性(长度100次/分、心功能减退及心原性休克患者应首选PTCA使冠状动脉再通。
对溶栓失败后补救性(Rescue)PTCA的价值近年来也做出了较肯定的结论，RESCUE研究表明，溶栓后TIMI0-1级患者PTCA组LVEF45%，内科治疗组40%(P=0.04)；死亡及心功能Ⅲ-Ⅳ患者PTCA组6.4%，内科治疗组16.6%(P=0.05)。因此，对溶栓后未再通者特别是高危患者如既往有Q波梗塞史、前壁梗塞及血液动力学不稳定患者，应及时予以补救性PTCA。
溶栓成功以后达到TIMI3级者，对残余狭窄现不主张立即PTCA，因研究证明，术后EF并未改善，而需输血及CABG者增多。
(三)PTCA的禁忌症
1、无保护的左主干或左主干相当病变(如前降支及回旋支起始部同时有严重狭窄)，PTCA术中危险性大，术后因再狭窄可发生猝死。据报道，无保护左主干病变的PTCA技术上虽然可行，成功率>90%，但术中及3年病死率分别高达9%和64%，因此，应推荐行CABG。近年来冠状动脉支架植入术应用于部分有选择的左主干病变患者(主要用于左主干较孤立的病变)，但其远期疗效仍有待进一步确定。
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2、病变过于弥漫者
3、慢性完全闭塞性病变时间过长，且局部解剖条件不理想，如闭塞处无毛笔尖状尖端，紧邻闭塞处有血管分支，闭塞段过长或局部有桥状侧支循环等。
(四)操作步骤要点
超声影像所见血管内狭窄部位
PTCA的操作类似冠状动脉造影，可经股动脉或挠动脉穿刺途径进入。局麻后应用常规穿刺技术插入带止血活瓣的鞘管，经股动脉途径者一般用7F或8F鞘管，经挠动脉穿刺者一般用6F鞘管。经鞘管注入肝素9000-10000IU，然后沿鞘管送入引导导管，在荧光透视下将引导导管尖端送至欲扩张的冠状动脉口，调整位置使之保持稳定，能提供足够的后座力，又不衰减冠状动脉内压力。选择理想角度进行基础冠状动脉造影。
根据所要扩张的动脉口径及病变特点，选择适当的球囊导管和引导钢丝。球囊直径与血管直径之比以1：1(1:0.9-1.1)为宜。在荧光透视及严密压力监测下，将引导钢丝送入所要扩张的冠状动脉，跨过狭窄病变，送至血管远端；然后将球囊导管沿引导钢丝送至病变部位。球囊到位后即可开始加压扩张，压力自小向大逐渐增加，直至球囊上病变压迹消失为止，常用5-8个大气压，个别较硬的病变需高压扩张。每次加压扩张的时间视患者耐受情况而定，一般20秒至1-2分。若患者发生中等度心绞痛、心电图出现明显缺血性改变或心律失常，应立即停止加压，将球囊抽瘪，待症状消失，心电图恢复后再行加压扩张。一般常需扩张2-4次，直至造影所见狭窄已被满意扩张为止。重复冠状动脉造影，多体位投照证实冠状动脉狭窄病变已被满意扩张，且无局部血管并发症，观察数分钟无弹性回缩，即可拨除引导钢丝。再次重复冠状动脉造影后，拨出引导导管，鞘管留置于血管内，缝合一针固定于皮肤上，不敷以消毒敷料。
(五)术前准备及术后处理
1、术前准备：术前应口服硝酸酯(如消心痛或长效心痛治等)和钙拮抗剂如硫氮卓酮或硝苯地平。PTCA前2天开始口服阿司匹林300mg，每日一次。预计可能植入支架者还应加服抵克立得250mg，每日二次。PTCA当日晨禁食，但允许以一口水将药物服下，建立可靠的静脉输液通道。送入导管室前给予安定10mg肌肉注射。
2、术后处理：在无合并症的PTCA或支架植入术后，可于术后4小时左右测定ACT，若ACT, 百拇医药