眩晕的鉴别诊断
http://www.100md.com
2001年10月4日
病历摘要：患者，女，58岁，汉族。因反复头晕，伴恶心、呕吐半年加重1天于2000年5月4日入院。自诉于10年前有〝美尼尔氏综合症〞病史，已经治愈。近半年来又反复出现头晕、视物旋转、不敢睁眼，伴恶心呕吐，尤以转头时明显，且有怕光现象。半月前不慎跌倒，致L3椎体压缩性骨折，目前卧床，在转头时反复出现眩晕，头颈活动受限。本次入院后患过感冒，很快治愈。于2000年5月10日行颈椎MRI检查示：1.C4-7骨质增生；2.椎动脉MRA未见异常。头颅CT正常。查体：神志清，精神差，双瞳孔等大等圆，直径各约2.5mm，光反射灵敏，双眼震(-)，无中枢性面瘫，四肢肌力正常，肌张力略低，腱反射尚正常，双侧病理征(-)，昂伯氏征(+)。5月24日再行头颅MRI检查示：鞍上池下疝，上颌窦及筛窦炎症。电测听力检查：正常。前庭功能检查未做。三大常规及血生化全项均正常。目前诊断：1.眩晕待查;2.美尼尔氏综合症;3.前庭神经元炎。
会诊目的：眩晕的鉴别诊断。
董主任问：患者10年前被诊断患有〝美尼尔氏综合症〞，是反复发作的吗？当地医师回答说：患者自诉10年前被诊断为美尼尔氏综合症，并经住院治疗之后一直未再发；近半年来反复出现眩晕。董大夫问：以前和此次发作有耳鸣吗？是入院后出现的感冒还是入院前就有？回答说：上次发作表现为典型的美尼尔氏综合症，有耳鸣、眩晕、恶心呕吐等植物神经症状，但是此次眩晕却没有耳鸣症状出现。病人是入院后出现感冒的。我们是想明确此患者是耳源性眩晕还是椎基底动脉供血不足性眩晕。
, http://www.100md.com
董主任分析：周围性眩晕主要是指内耳和前庭功能性的，但患者的表现不象。首先，以前曾似患美尼尔氏综合征的典型发作，但此次眩晕却没有耳鸣，加之反复发作半年，按说听力应有改变，而病人的听力检查正常。所以，过去美尼尔氏征的诊断值得怀疑。再者，周围性眩晕比中枢性的厉害，表现为持续性眩晕，而且发病前多有感冒病史，在年轻病人中多见。此病人年纪高，没有感冒史。另外，周围性的眩晕性眼震比中枢性的要明显和多见，程度严重，中枢性的可以有眼震也可以没有。此病人的眩晕虽然很严重，但发作期眼震不明显。综合上分析，对周围性眩晕的支持点不多。再来看中枢性眩晕，最常见的就是椎基底动脉供血不足，还可以是脑干病变引起。此病人年纪偏大，有脑血管病危险因素，头颅核磁片可见到在半卵圆区、脑室房、底结区都有小的腔梗梗塞灶；病人除眩晕外还有昂伯氏征阳性，上述表现更象是短暂性脑缺血发作(TIA)所致。
当地医师问：TIA与病人的颈椎病有关系吗？董主任回答：颈椎病是诱发TIA的因素之一，但单纯颈椎病不会引起如此严重的眩晕，还是考虑血管源性的TIA。从影像片上显示，颈椎增生不厉害、压迫不明显，颈椎病不严重。如果是颈椎压迫椎间孔(椎动脉穿行)致眩晕，扩血管治疗是不会有效果的，而本患者经扩血管治疗治疗有效果。
, http://www.100md.com
当地医师问：我们也曾考虑过TIA的诊断，但由于扩血管治疗效果不明显，病人眩晕症状持续时间长，使我们怀疑原来的诊断。一般情况下，TIA的病人经治疗三到四天后就能观察到明显效果，这病人在住院10天以后才见效，这是什么原因？
董主任回答：TIA病的病程一般不超过24小时，每次发作持续时间不到1小时。椎动脉性的TIA病程可能时间要长些，会存在几天，但每次发作也持续1小时以内，有个消长过程。不论周围性的或是中枢性的TIA都有体位性眩晕。在临床中，有些病人虽然病情已经缓解，但精神因素或恐惧心理使病人总感到眩晕，其实眩晕已经消退，病人就是不敢活动，因此容易出现假象。这个病人有颈椎病，还有脑动脉硬化证据，加上以前曾有过长期眩晕史，因此对她的治疗可能是个慢性显效的过程，治疗周期会比较长。也有的患者可因脑干供血不足而导致较顽固的眩晕，约占眩晕病人的1%，但此患者的MRI结果可以排除脑干的问题。
耳鼻喉科王主任问：入院后到现在有无发现眼震？有无内耳闷胀感？入院前发病和这次摔倒时患者有无意识丧失？每次发作期间和间歇期有无其他神经体征如肢体麻木，运动障碍等？对方医师回答说：无眼震、内耳闷胀感，无意识障碍，发作期间和间歇期不伴有其他神经系统体征。
, http://www.100md.com
王主任分析说：就美尼尔氏综合征来说，有几点不支持这个诊断：1.患美尼尔氏综合征的病人随着年龄的增长,发作可逐渐减少，有部分患者可以自愈。2.此病人十年前曾发作过一次，至半年前才突然再次发作，在这样长的时间里不发作，这种表现也不象美尼尔氏综合征。3.过去发作呈典型表现，应该有听力的改变。此次发作无蜗神经症状，听力检查正常，也不象美尼尔氏综合征。4.周围性眩晕应多与植物神经反应的眼震相伴，眩晕严重时眼震也明显。此病例尤其不支持美尼尔氏综合征诊断的就是眼震和眩晕不吻合。另外，至于上颌窦炎，从片子上看鼻窦有一定的炎症，是住院以后上感引起鼻粘膜增厚，对眩晕的诊断意义不太大。尽管没有做前庭功能检查、甘油实验等，基本上也可除外美尼尔氏综合征。
两位专家最后认为：眩晕是由短暂性脑缺血发作(TIA)引起；应重点治疗患者现已存在的各种与TIA相关的危险因素，同时给予必要的心理治疗。, http://www.100md.com
会诊目的：眩晕的鉴别诊断。
董主任问：患者10年前被诊断患有〝美尼尔氏综合症〞，是反复发作的吗？当地医师回答说：患者自诉10年前被诊断为美尼尔氏综合症，并经住院治疗之后一直未再发；近半年来反复出现眩晕。董大夫问：以前和此次发作有耳鸣吗？是入院后出现的感冒还是入院前就有？回答说：上次发作表现为典型的美尼尔氏综合症，有耳鸣、眩晕、恶心呕吐等植物神经症状，但是此次眩晕却没有耳鸣症状出现。病人是入院后出现感冒的。我们是想明确此患者是耳源性眩晕还是椎基底动脉供血不足性眩晕。
, http://www.100md.com
董主任分析：周围性眩晕主要是指内耳和前庭功能性的，但患者的表现不象。首先，以前曾似患美尼尔氏综合征的典型发作，但此次眩晕却没有耳鸣，加之反复发作半年，按说听力应有改变，而病人的听力检查正常。所以，过去美尼尔氏征的诊断值得怀疑。再者，周围性眩晕比中枢性的厉害，表现为持续性眩晕，而且发病前多有感冒病史，在年轻病人中多见。此病人年纪高，没有感冒史。另外，周围性的眩晕性眼震比中枢性的要明显和多见，程度严重，中枢性的可以有眼震也可以没有。此病人的眩晕虽然很严重，但发作期眼震不明显。综合上分析，对周围性眩晕的支持点不多。再来看中枢性眩晕，最常见的就是椎基底动脉供血不足，还可以是脑干病变引起。此病人年纪偏大，有脑血管病危险因素，头颅核磁片可见到在半卵圆区、脑室房、底结区都有小的腔梗梗塞灶；病人除眩晕外还有昂伯氏征阳性，上述表现更象是短暂性脑缺血发作(TIA)所致。
当地医师问：TIA与病人的颈椎病有关系吗？董主任回答：颈椎病是诱发TIA的因素之一，但单纯颈椎病不会引起如此严重的眩晕，还是考虑血管源性的TIA。从影像片上显示，颈椎增生不厉害、压迫不明显，颈椎病不严重。如果是颈椎压迫椎间孔(椎动脉穿行)致眩晕，扩血管治疗是不会有效果的，而本患者经扩血管治疗治疗有效果。
, http://www.100md.com
当地医师问：我们也曾考虑过TIA的诊断，但由于扩血管治疗效果不明显，病人眩晕症状持续时间长，使我们怀疑原来的诊断。一般情况下，TIA的病人经治疗三到四天后就能观察到明显效果，这病人在住院10天以后才见效，这是什么原因？
董主任回答：TIA病的病程一般不超过24小时，每次发作持续时间不到1小时。椎动脉性的TIA病程可能时间要长些，会存在几天，但每次发作也持续1小时以内，有个消长过程。不论周围性的或是中枢性的TIA都有体位性眩晕。在临床中，有些病人虽然病情已经缓解，但精神因素或恐惧心理使病人总感到眩晕，其实眩晕已经消退，病人就是不敢活动，因此容易出现假象。这个病人有颈椎病，还有脑动脉硬化证据，加上以前曾有过长期眩晕史，因此对她的治疗可能是个慢性显效的过程，治疗周期会比较长。也有的患者可因脑干供血不足而导致较顽固的眩晕，约占眩晕病人的1%，但此患者的MRI结果可以排除脑干的问题。
耳鼻喉科王主任问：入院后到现在有无发现眼震？有无内耳闷胀感？入院前发病和这次摔倒时患者有无意识丧失？每次发作期间和间歇期有无其他神经体征如肢体麻木，运动障碍等？对方医师回答说：无眼震、内耳闷胀感，无意识障碍，发作期间和间歇期不伴有其他神经系统体征。
, http://www.100md.com
王主任分析说：就美尼尔氏综合征来说，有几点不支持这个诊断：1.患美尼尔氏综合征的病人随着年龄的增长,发作可逐渐减少，有部分患者可以自愈。2.此病人十年前曾发作过一次，至半年前才突然再次发作，在这样长的时间里不发作，这种表现也不象美尼尔氏综合征。3.过去发作呈典型表现，应该有听力的改变。此次发作无蜗神经症状，听力检查正常，也不象美尼尔氏综合征。4.周围性眩晕应多与植物神经反应的眼震相伴，眩晕严重时眼震也明显。此病例尤其不支持美尼尔氏综合征诊断的就是眼震和眩晕不吻合。另外，至于上颌窦炎，从片子上看鼻窦有一定的炎症，是住院以后上感引起鼻粘膜增厚，对眩晕的诊断意义不太大。尽管没有做前庭功能检查、甘油实验等，基本上也可除外美尼尔氏综合征。
两位专家最后认为：眩晕是由短暂性脑缺血发作(TIA)引起；应重点治疗患者现已存在的各种与TIA相关的危险因素，同时给予必要的心理治疗。, http://www.100md.com