人工关节置换术后并发症的处理
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2001年10月4日
会诊背景：患者男，38岁，因治疗病毒性脑炎，自1995年8月开始服用强的松，共服用二个多月。由于长期服用激素类药物，患“双侧股骨头无菌性坏死”，于97年9月行“左全髋关节置换术”，二个月后再行“右全髋关节置换术”，左侧为“骨水泥型”，右侧为“非骨水泥型”。98年7月右侧假体远端开始松动，99年元月右髋再次手术注入骨水泥固定，术后1月左右，右侧切口破溃，由内向外形成窦道，经抗炎换药仍难愈合。99年5月再行右髋关节病灶清除术，术后半年切口处再次出现窦道，至今不愈。手术之后反复出现局部破溃及窦道，这是外科临床中非常棘手的问题；患者接受了双侧全髋关节置换术，均属于骨科中的大手术。鉴于上述复杂情况，特请吕厚山教授给予会诊。
会诊内容：
吕教授分析：细菌培养出现阳性(或阴性)、伤口反复出现破溃和窦道，肯定是人工关节置换术后感染所致，这种感染常常查不出细菌来。现在伤口长时间开放，机体长期消耗，外来菌也更容易入侵，加重感染。因此唯一的办法就是拔除人工假体，进行彻底的清创，然后再行反修术。手术应分两步做：首先是人工假体的清除。刮干净炎性肉芽组织，将成形的抗菌素骨水泥假体填充进去，闭合骨腔。由于制动和肢体废用，假体的拔除比较容易。而骨水泥与骨质交界的地方清理比较难，清理完成以后，用抗菌素骨水泥做临时填充。具体方法是，如果是固定的假体，每40克骨水泥用1克庆大霉素粉；如果是临时填充，可以每40克骨水泥用4克庆大霉素粉，再做空隙成形填充。术后可连续冲洗，如果伤口较干净，可放置两条引流管引流。如脓性分泌物多，可以一条管滴入冲洗液，另外一条管进行引流。第二步是在填充完成6-8周以后(甚至半年时间)行再次手术即反修术。如果病人年轻，全身情况较好，建议不用骨水泥填充，可用非骨水泥的钛合金假体。原来的假体不能再用，建议使用奥地利一位教授设计的假体，这种假体是锥形柄，用来做反修术效果较好。如果有骨质缺损，可订购一个人工股骨头上端，用普鲁斯公司的钛合金夹子箍紧固定。
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贵阳的医师问：在第一次临时填充后，第二次手术的最佳时间是什么时候？
吕教授回答：修复时间应依病人情况而定。6-8周是一个最短时间。如果病人是外地来北京做手术，考虑到病人的花费问题，我们会选择较短的时间内做手术，但这个时间内，因瘢痕尚未足够软化，做手术有一定的困难。最好是在病人血沉已恢复、C反应蛋白转为阴性、瘢痕愈合良好、X光片上显示骨质好、病人的活动情况改善时再行二次手术手术。
对方医师再问：在清创术后6-8周的时间里，是否需要进行下肢的牵引？
吕教授回答：不需要。假体拔出做临时填充的目的是维持原来的空间，基本与原假体的形状一致，其骨的长度基本保持不变的，最多短1公分。这是可以在下次手术时进行恢复的。
当地医师问：是否有一次性可解决的手术方案，不再进行第二次手术？
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吕教授回答：可以有一次性解决手术的方案，前提必须没有窦道。我在去年的《中华外科学杂志》发表过一篇文章，讲述的是在膝关节感染及假体取出后进行一次性手术。但对髋关节来说，一次性手术有些冒险。即使在闭合性伤口的情况下，也可以有感染存在，即出现关节术后持续疼痛，并有远端的松动。在有窦道的情况下，最安全的还是行两次手术。
当地医生问：还有什么注意事项。
吕厚山教授说：术前要备足血，备好碎骨条，备好各种坚硬的挖勺，凿子等工具。在进行反修术的前一天和术前15分钟，给予足量的抗生素。假体上端形似容器的盖子，不易拔出，要将其周围的纤维结缔组织清理干净。打开骨腔时要用软钻，因病人长时不负重，骨质软，易在打开时穿透骨皮质。
病历摘要：
患者，男，38岁。患者因患“病毒性脑炎“，于1995年8月开始服用激素(强的松)，共服用二个多月。96年4月出现左髋部疼痛伴跛行，长时行或久坐时疼痛加剧，1个月后右髋相继出现疼痛。无发热、咳嗽、盗汗、消瘦等症，无腰痛、双下肢麻木及肌萎缩现象。96年11月经X线诊断为“双侧股骨头无菌性坏死”，行保守治疗9个月无好转，于97年9月行“左全髋置换术”，二个月后再行“右全髋置换术”，左侧为“骨水泥型”，右侧为“非骨水泥型”。98年7月右侧假体远端开始松动，99年元月右髋再次手术注入骨水泥固定，术后1月左右，右侧切口破溃，由内向外形成窦道，经抗炎换药不愈合。99年5月行右髋关节病灶清除术，术后半年切口再次破溃，出现窦道。3个月后即99年8月住我院骨科时，见右侧大转子处一窦道口0.05×0.5cm2，深约5cm，斜向股骨头处，窦道内少量稀薄分泌物，触及假体松动，周围无明显发红。患者现拄双拐行走，生命体征平稳，一般情况可，双下肢远端血运、感觉、运动均可。诊断：右侧全髋置换术后感染并假体松动。
实验室检查：血Rt示HGB117g/L、，血糖4.82mmol/L，血沉85mm/第1小时，BUN4.28 mmol/L，Cre 65.5 umol/L；4月17日细菌培养见枯草菌生长，5月5日细菌培养未发现细菌生长；5月7日血Rt示HGB125g/L，WBC 6.6×109/L、LYM 36%、MID 0.1%，GRA 63%。右髋X片提示假体远端向外侧移位，并致股骨劈裂，股骨矩变短。, http://www.100md.com
会诊内容：
吕教授分析：细菌培养出现阳性(或阴性)、伤口反复出现破溃和窦道，肯定是人工关节置换术后感染所致，这种感染常常查不出细菌来。现在伤口长时间开放，机体长期消耗，外来菌也更容易入侵，加重感染。因此唯一的办法就是拔除人工假体，进行彻底的清创，然后再行反修术。手术应分两步做：首先是人工假体的清除。刮干净炎性肉芽组织，将成形的抗菌素骨水泥假体填充进去，闭合骨腔。由于制动和肢体废用，假体的拔除比较容易。而骨水泥与骨质交界的地方清理比较难，清理完成以后，用抗菌素骨水泥做临时填充。具体方法是，如果是固定的假体，每40克骨水泥用1克庆大霉素粉；如果是临时填充，可以每40克骨水泥用4克庆大霉素粉，再做空隙成形填充。术后可连续冲洗，如果伤口较干净，可放置两条引流管引流。如脓性分泌物多，可以一条管滴入冲洗液，另外一条管进行引流。第二步是在填充完成6-8周以后(甚至半年时间)行再次手术即反修术。如果病人年轻，全身情况较好，建议不用骨水泥填充，可用非骨水泥的钛合金假体。原来的假体不能再用，建议使用奥地利一位教授设计的假体，这种假体是锥形柄，用来做反修术效果较好。如果有骨质缺损，可订购一个人工股骨头上端，用普鲁斯公司的钛合金夹子箍紧固定。
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贵阳的医师问：在第一次临时填充后，第二次手术的最佳时间是什么时候？
吕教授回答：修复时间应依病人情况而定。6-8周是一个最短时间。如果病人是外地来北京做手术，考虑到病人的花费问题，我们会选择较短的时间内做手术，但这个时间内，因瘢痕尚未足够软化，做手术有一定的困难。最好是在病人血沉已恢复、C反应蛋白转为阴性、瘢痕愈合良好、X光片上显示骨质好、病人的活动情况改善时再行二次手术手术。
对方医师再问：在清创术后6-8周的时间里，是否需要进行下肢的牵引？
吕教授回答：不需要。假体拔出做临时填充的目的是维持原来的空间，基本与原假体的形状一致，其骨的长度基本保持不变的，最多短1公分。这是可以在下次手术时进行恢复的。
当地医师问：是否有一次性可解决的手术方案，不再进行第二次手术？
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吕教授回答：可以有一次性解决手术的方案，前提必须没有窦道。我在去年的《中华外科学杂志》发表过一篇文章，讲述的是在膝关节感染及假体取出后进行一次性手术。但对髋关节来说，一次性手术有些冒险。即使在闭合性伤口的情况下，也可以有感染存在，即出现关节术后持续疼痛，并有远端的松动。在有窦道的情况下，最安全的还是行两次手术。
当地医生问：还有什么注意事项。
吕厚山教授说：术前要备足血，备好碎骨条，备好各种坚硬的挖勺，凿子等工具。在进行反修术的前一天和术前15分钟，给予足量的抗生素。假体上端形似容器的盖子，不易拔出，要将其周围的纤维结缔组织清理干净。打开骨腔时要用软钻，因病人长时不负重，骨质软，易在打开时穿透骨皮质。
病历摘要：
患者，男，38岁。患者因患“病毒性脑炎“，于1995年8月开始服用激素(强的松)，共服用二个多月。96年4月出现左髋部疼痛伴跛行，长时行或久坐时疼痛加剧，1个月后右髋相继出现疼痛。无发热、咳嗽、盗汗、消瘦等症，无腰痛、双下肢麻木及肌萎缩现象。96年11月经X线诊断为“双侧股骨头无菌性坏死”，行保守治疗9个月无好转，于97年9月行“左全髋置换术”，二个月后再行“右全髋置换术”，左侧为“骨水泥型”，右侧为“非骨水泥型”。98年7月右侧假体远端开始松动，99年元月右髋再次手术注入骨水泥固定，术后1月左右，右侧切口破溃，由内向外形成窦道，经抗炎换药不愈合。99年5月行右髋关节病灶清除术，术后半年切口再次破溃，出现窦道。3个月后即99年8月住我院骨科时，见右侧大转子处一窦道口0.05×0.5cm2，深约5cm，斜向股骨头处，窦道内少量稀薄分泌物，触及假体松动，周围无明显发红。患者现拄双拐行走，生命体征平稳，一般情况可，双下肢远端血运、感觉、运动均可。诊断：右侧全髋置换术后感染并假体松动。
实验室检查：血Rt示HGB117g/L、，血糖4.82mmol/L，血沉85mm/第1小时，BUN4.28 mmol/L，Cre 65.5 umol/L；4月17日细菌培养见枯草菌生长，5月5日细菌培养未发现细菌生长；5月7日血Rt示HGB125g/L，WBC 6.6×109/L、LYM 36%、MID 0.1%，GRA 63%。右髋X片提示假体远端向外侧移位，并致股骨劈裂，股骨矩变短。, http://www.100md.com