呼吸系统疾病(第十六节 肺结核病)
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2001年10月4日
诊断
一.临床表现
1. 全身症状：发热，典型的呈午后发热。倦怠、乏力、失眠、盗汗、食欲不振、妇女月经失调等。
2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰，但轻重不一，早期可无症状。咯血从少量痰血到大量咯血不等。呼吸困难多见于重症患者及一侧胸膜腔大量积液患者。
3. 体检：早期，病情轻往往无阳性体征，病变范围较广可在局部发现异常体征，如浊音、语音亢进、呼吸音减低和干、湿罗音等。
4.肺结核分型：
①原发型肺结核(I型)：包括原发综合征胸内淋巴结结核。
②血行播散型肺结核(II型) 包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)亚急性血行播散型肺结核和慢性急性血行播散型肺结核。
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③浸润型肺结核(III型) 肺部有渗出、浸润和(或)不同程度的干酪样病变。此外，干酪性肺炎和结核球也属于本型。
④慢性纤维空洞型肺结核(IV型) 慢性纤维空洞型肺结核是继发性肺结核的慢性类型。常伴有较为广泛的支气管播散性病变及胸膜增厚。肺组织破坏常较显著，伴纤维组织明显增生而造成患处肺组织收缩和纵隔、肺门的牵拉移位，邻近肺组织常呈代偿性肺气肿。
⑤结核性胸膜炎(V型) 包括结核性脓胸。
二.辅助检查
1. 血常规：急性活动性肺结核，白细胞轻度增高或在正常范围。急性血行播散型肺结核时，白细胞可能减少，或偶见类白血病的血象。
2.痰液检查：为重要诊断依据，应多次作浓缩法涂片查抗酸杆菌，也可做结核杆菌培养。
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3.结核菌素试验：成人结核菌素试验阳性，表示曾有结核杆菌感染，但不一定表示患病。
4.X线检查：根据病变部位，摄正位、侧位、前弓位或断层片，可帮助诊断，确定病灶性质，观察发展过程或治疗效果，必要时作胸部CT扫描。
5. 纤维支气管镜检查：用于诊断支气管内膜结核和鉴别诊断，留分泌物作脱落细胞涂片，以及冲洗、活检、刷检等。
治疗
一. 化疗原则
结核患者一旦确诊，就应及时给予抗结核治疗。合理化学治疗是治愈患者、消除传染和控制流行的最有效措施。化学治疗成败的关键是严格的科学管理和患者的合作，即严格执行在医务人员直接面视下的短程化学治疗，确保高治愈率，减少恶化与复发。在抗结核治疗中，必须牢记“早期、联合、适量、规律和全程用药”这一原则，才能达到提高治愈率和降低复发率、失败率，最终控制和消除结核病对人类的危害。
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二.抗结核药物的品种和剂型
按照国家基本药物品种目录的有关规定，准许应用的抗结核药物的品种有：异烟肼(H)片剂、注射剂，链霉素(S)注射剂(硫酸盐)，利福平(R)胶囊剂、胶丸剂、滴眼剂、眼膏剂，利福喷丁(L)胶囊剂，乙胺丁醇(E)片剂(盐酸盐)，对氨水杨酸钠(P)片剂，注射剂，吡嗪酰胺(Z)片剂，丙硫异烟胺(PTH)片剂。
除上述药物外，对耐药或多重耐药性结核，还必须考虑以下药物：阿米卡星注射剂，氧氟沙星片剂、注射剂。其他还有卷曲霉素注射剂、结核放线菌素N注射剂、环丝氨酸(右旋) 胶囊剂。
三.抗结核药物作用的特点
1.预防药物耐药性的产生：H和R最好，可以预防对其他药物产生耐药性；其次为E和S，Z最差。
2.早期杀菌作用：H具有最强的早期杀菌作用，在使用前2d，就可以杀掉病变中大部分的结核杆菌，主要是A类菌群，其次是R，S杀菌能力最弱。
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3.灭菌作用：是指杀死病变中B类和C类菌群。从而使病变中无菌或至少使病变中仅有不可育菌，减少复发机会。Z适于杀掉B类菌；R跟反应快，适于杀掉C类菌，故称R和Z为灭菌药。H也有灭菌能力，但稍差；S和E则最差。
四.抗结核药物药物剂量、用法及主要不良反应
1.普通抗结核药(见下表)：
表：药物剂量、用法及主要不良反应
---------------------------------------
药名 每日疗法 间歇疗法 主 要 不 良 反 应
--------------------
, 百拇医药 成人(g) 儿童(mg/kg) 成人(g)
--------------------
<50kg ≥50kg <50kg ≥50kg
---------------------------------------
H 0.3 0.3 10-15 0.5 0.6 肝毒性，末梢神经炎
S 0.75 0.75 20-30 0.75 0.75 听力障碍，平衡失调，肾功 能障碍，过敏反应
R 0.45 0.6 10-20 0.6 0.6 肝毒性，胃肠反应，过敏反应 L 0.6 0.6 同利福平 (每周1-2次) E 0.75 1.0 1.0 1.0-1.2 视力障碍，视野缩小
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P 8.0 8.0 150-250 10 12 肝毒性，胃肠反应，过敏反应 Z 1.5 1.5 30-40 2.0 2.0 肝毒性，胃肠反应，痛风样关节炎PTH 0.75 1.0 胃肠反应，肝毒性，粒细胞减 少，周围神经炎，抑郁或兴奋等
2.抗结核药固定复合剂：
为了改善结核患者治疗的依从性及提高患者治疗率、治愈率，利于短程化学治疗的执行，减少恶化复发和预防耐药；现大力推荐抗结核药固定复合剂。有仅含H和R的Rifamate、Rimactazid和Rifinah；及强化必须包括含H、R和Z的固定复合剂仅Rifater。固定复合剂必须具有符合世界卫生组织；国标防痨和肺病联合会严格要求的生物利用度，而且又要适合抗结核治疗的序贯疗法(即包括强化期和继续期限用药)，最理想者当推Rifater 与Rifinah。
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其处方和用法如下：
①Rifater 含R 120mg、H 80 mg、Z 250mg。用量如下：体重30-39kg，3片；体重40-59 kg，4片；超过60kg，5片。以上均为每日1次，强化期应连续治疗2个月。
②Rifinah150 含R 120mg、H 80 mg，用于体重低于60kg者，每日服3片。
③Rifinah300 含R 150mg、H 150mg，，用于体重在60kg以上者，每日服2片。
后两者均用于继续期4个月治疗。
五.抗结核化疗方案(见下表)
表2：不同类型结核患者的化学治疗方案
, 百拇医药 患 者 类 型 强化期 继续期
新发初治涂阳肺结核 2HRZE(S) 4HR
(包括涂阴粟粒型肺结核或伴有空洞者)
2HRZE(S) 4H3R3
新发肺外结核 2H3R3Z3E3(S3) 4H3R3
新发初治涂阴肺结核 2HRZ 4HR
2HRZ 4H3R3
2H3R3Z3 4H3R3
, http://www.100md.com 复治涂阳肺结核 2HRZES 6HRE
复发涂阳肺结核 2HRZES 6H3R3 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3
慢性传染性肺结核(复治患者经短程化学治疗督导化学治疗仍排菌者) 应根据细菌学培养药 敏试验结果，制订 个化学治疗方案
注：1.公式前的数字代表此组药物方案用几个月，如强化期用药的2HRZE(S)代表强化期2个月，每日应用HRZE (如不用E，可用S)。
2.在药品右下方的数字，为间歇化学治疗代表每周用几日药，如2H3R3Z3E3(S3)，代表整个方案每周用药3d，或隔日用药，周日休息。
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3.新发肺外结核患者治疗至第2个月末时，痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月强化期方案，同时缩短1个月的继续期方案。
4.如新发肺外结核患者治疗至第5个月末仍阳性，而第6个月末痰菌始转阴，应延长2个月的继续期方案。第8个月末查痰结果仍为阴性，则停止治疗(治愈)；若为阳性，则列为初治失败，改用复治涂阳方案。
六.多重耐药性结核及其治疗
凡患者排出的结核分支杆菌已经对H和R两种或其以上的抗结核药物耐药时称多重耐药性结核。
1.由于上述的复治涂阳肺结核治疗方案，适用于早期复治患者，尚不适合多重耐药性结核，首先必须重视以下的几条原则：
(1)多重耐药性结核的治疗方案应至少包含4-5种药物。有人认为，即使H在试管已有耐药性，再加入方案中依然有效，故可将它作为基础药。
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(2)药物选择应根据药物敏感试验，并参考用药史决定。
(3)交叉耐药的药物不能认为敏感而放在方案中。
(4)后备药物的质量和供应问题。
(5)后备药物的有效药物浓度和产生不良反应的剂量之间幅度很小。若因肝、肾病需要减少剂量时，则不能达到治愈所要求的血药浓度。
(6)大多数复治多重耐药性结核病例过去往往都是不合作者，通常需住院进行短程化学治疗。
(7)对不合作的患者，或治疗4个月后痰菌仍不阴转的多重耐药性结核患者，若有手术适应症，应考虑手术治疗。
2.可选用的多重耐药性结核的治疗药物
(1)阿米卡星 剂量每日0.4g，肌注，分2次给药。主要不良反应为耳鸣、耳聋相关的耳蜗神经损害，少数患者也可引起与眩晕、平衡障碍相关的前庭功能损害，其肾毒性与庆大霉素相似。
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(2)卷曲霉素 最初2月，每日1g，肌注，分2次给药，以后每3d lg，肌注，分2次给药。幼儿、老年、体重轻者，按链霉素标准减量。主要不良反应与链霉素相似，且可引起一过性蛋白血尿、管型，嗜酸粒细胞增多，低钾等。与卡那霉素有交叉耐药。
(3)结核放线菌素N 最初3月，每日1g，肌注，分2次给药。幼儿、老年、体重轻者，按链霉素标准减量。它的优点是对肾脏和听力损害比紫霉家和卡那霉素轻。
(4)环丝氨酸(右旋) 0.25 g，口服，每日2次。不良反应重者，可发生惊厥和精神失常。除非必须，应慎重使用。
(5)氧氟沙星 每日600 mg，口服，分2-3次给药。主要不良反应为食欲减退等消化道反应及失眠等，可发生一过性白细胞减少。不良反应较轻微，如出现过敏症应停止用药。, 百拇医药
一.临床表现
1. 全身症状：发热，典型的呈午后发热。倦怠、乏力、失眠、盗汗、食欲不振、妇女月经失调等。
2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰，但轻重不一，早期可无症状。咯血从少量痰血到大量咯血不等。呼吸困难多见于重症患者及一侧胸膜腔大量积液患者。
3. 体检：早期，病情轻往往无阳性体征，病变范围较广可在局部发现异常体征，如浊音、语音亢进、呼吸音减低和干、湿罗音等。
4.肺结核分型：
①原发型肺结核(I型)：包括原发综合征胸内淋巴结结核。
②血行播散型肺结核(II型) 包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)亚急性血行播散型肺结核和慢性急性血行播散型肺结核。
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③浸润型肺结核(III型) 肺部有渗出、浸润和(或)不同程度的干酪样病变。此外，干酪性肺炎和结核球也属于本型。
④慢性纤维空洞型肺结核(IV型) 慢性纤维空洞型肺结核是继发性肺结核的慢性类型。常伴有较为广泛的支气管播散性病变及胸膜增厚。肺组织破坏常较显著，伴纤维组织明显增生而造成患处肺组织收缩和纵隔、肺门的牵拉移位，邻近肺组织常呈代偿性肺气肿。
⑤结核性胸膜炎(V型) 包括结核性脓胸。
二.辅助检查
1. 血常规：急性活动性肺结核，白细胞轻度增高或在正常范围。急性血行播散型肺结核时，白细胞可能减少，或偶见类白血病的血象。
2.痰液检查：为重要诊断依据，应多次作浓缩法涂片查抗酸杆菌，也可做结核杆菌培养。
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3.结核菌素试验：成人结核菌素试验阳性，表示曾有结核杆菌感染，但不一定表示患病。
4.X线检查：根据病变部位，摄正位、侧位、前弓位或断层片，可帮助诊断，确定病灶性质，观察发展过程或治疗效果，必要时作胸部CT扫描。
5. 纤维支气管镜检查：用于诊断支气管内膜结核和鉴别诊断，留分泌物作脱落细胞涂片，以及冲洗、活检、刷检等。
治疗
一. 化疗原则
结核患者一旦确诊，就应及时给予抗结核治疗。合理化学治疗是治愈患者、消除传染和控制流行的最有效措施。化学治疗成败的关键是严格的科学管理和患者的合作，即严格执行在医务人员直接面视下的短程化学治疗，确保高治愈率，减少恶化与复发。在抗结核治疗中，必须牢记“早期、联合、适量、规律和全程用药”这一原则，才能达到提高治愈率和降低复发率、失败率，最终控制和消除结核病对人类的危害。
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二.抗结核药物的品种和剂型
按照国家基本药物品种目录的有关规定，准许应用的抗结核药物的品种有：异烟肼(H)片剂、注射剂，链霉素(S)注射剂(硫酸盐)，利福平(R)胶囊剂、胶丸剂、滴眼剂、眼膏剂，利福喷丁(L)胶囊剂，乙胺丁醇(E)片剂(盐酸盐)，对氨水杨酸钠(P)片剂，注射剂，吡嗪酰胺(Z)片剂，丙硫异烟胺(PTH)片剂。
除上述药物外，对耐药或多重耐药性结核，还必须考虑以下药物：阿米卡星注射剂，氧氟沙星片剂、注射剂。其他还有卷曲霉素注射剂、结核放线菌素N注射剂、环丝氨酸(右旋) 胶囊剂。
三.抗结核药物作用的特点
1.预防药物耐药性的产生：H和R最好，可以预防对其他药物产生耐药性；其次为E和S，Z最差。
2.早期杀菌作用：H具有最强的早期杀菌作用，在使用前2d，就可以杀掉病变中大部分的结核杆菌，主要是A类菌群，其次是R，S杀菌能力最弱。
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3.灭菌作用：是指杀死病变中B类和C类菌群。从而使病变中无菌或至少使病变中仅有不可育菌，减少复发机会。Z适于杀掉B类菌；R跟反应快，适于杀掉C类菌，故称R和Z为灭菌药。H也有灭菌能力，但稍差；S和E则最差。
四.抗结核药物药物剂量、用法及主要不良反应
1.普通抗结核药(见下表)：
表：药物剂量、用法及主要不良反应
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药名 每日疗法 间歇疗法 主 要 不 良 反 应
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, 百拇医药 成人(g) 儿童(mg/kg) 成人(g)
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<50kg ≥50kg <50kg ≥50kg
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H 0.3 0.3 10-15 0.5 0.6 肝毒性，末梢神经炎
S 0.75 0.75 20-30 0.75 0.75 听力障碍，平衡失调，肾功 能障碍，过敏反应
R 0.45 0.6 10-20 0.6 0.6 肝毒性，胃肠反应，过敏反应 L 0.6 0.6 同利福平 (每周1-2次) E 0.75 1.0 1.0 1.0-1.2 视力障碍，视野缩小
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P 8.0 8.0 150-250 10 12 肝毒性，胃肠反应，过敏反应 Z 1.5 1.5 30-40 2.0 2.0 肝毒性，胃肠反应，痛风样关节炎PTH 0.75 1.0 胃肠反应，肝毒性，粒细胞减 少，周围神经炎，抑郁或兴奋等
2.抗结核药固定复合剂：
为了改善结核患者治疗的依从性及提高患者治疗率、治愈率，利于短程化学治疗的执行，减少恶化复发和预防耐药；现大力推荐抗结核药固定复合剂。有仅含H和R的Rifamate、Rimactazid和Rifinah；及强化必须包括含H、R和Z的固定复合剂仅Rifater。固定复合剂必须具有符合世界卫生组织；国标防痨和肺病联合会严格要求的生物利用度，而且又要适合抗结核治疗的序贯疗法(即包括强化期和继续期限用药)，最理想者当推Rifater 与Rifinah。
, http://www.100md.com
其处方和用法如下：
①Rifater 含R 120mg、H 80 mg、Z 250mg。用量如下：体重30-39kg，3片；体重40-59 kg，4片；超过60kg，5片。以上均为每日1次，强化期应连续治疗2个月。
②Rifinah150 含R 120mg、H 80 mg，用于体重低于60kg者，每日服3片。
③Rifinah300 含R 150mg、H 150mg，，用于体重在60kg以上者，每日服2片。
后两者均用于继续期4个月治疗。
五.抗结核化疗方案(见下表)
表2：不同类型结核患者的化学治疗方案
, 百拇医药 患 者 类 型 强化期 继续期
新发初治涂阳肺结核 2HRZE(S) 4HR
(包括涂阴粟粒型肺结核或伴有空洞者)
2HRZE(S) 4H3R3
新发肺外结核 2H3R3Z3E3(S3) 4H3R3
新发初治涂阴肺结核 2HRZ 4HR
2HRZ 4H3R3
2H3R3Z3 4H3R3
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复发涂阳肺结核 2HRZES 6H3R3 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3
慢性传染性肺结核(复治患者经短程化学治疗督导化学治疗仍排菌者) 应根据细菌学培养药 敏试验结果，制订 个化学治疗方案
注：1.公式前的数字代表此组药物方案用几个月，如强化期用药的2HRZE(S)代表强化期2个月，每日应用HRZE (如不用E，可用S)。
2.在药品右下方的数字，为间歇化学治疗代表每周用几日药，如2H3R3Z3E3(S3)，代表整个方案每周用药3d，或隔日用药，周日休息。
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3.新发肺外结核患者治疗至第2个月末时，痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月强化期方案，同时缩短1个月的继续期方案。
4.如新发肺外结核患者治疗至第5个月末仍阳性，而第6个月末痰菌始转阴，应延长2个月的继续期方案。第8个月末查痰结果仍为阴性，则停止治疗(治愈)；若为阳性，则列为初治失败，改用复治涂阳方案。
六.多重耐药性结核及其治疗
凡患者排出的结核分支杆菌已经对H和R两种或其以上的抗结核药物耐药时称多重耐药性结核。
1.由于上述的复治涂阳肺结核治疗方案，适用于早期复治患者，尚不适合多重耐药性结核，首先必须重视以下的几条原则：
(1)多重耐药性结核的治疗方案应至少包含4-5种药物。有人认为，即使H在试管已有耐药性，再加入方案中依然有效，故可将它作为基础药。
, http://www.100md.com
(2)药物选择应根据药物敏感试验，并参考用药史决定。
(3)交叉耐药的药物不能认为敏感而放在方案中。
(4)后备药物的质量和供应问题。
(5)后备药物的有效药物浓度和产生不良反应的剂量之间幅度很小。若因肝、肾病需要减少剂量时，则不能达到治愈所要求的血药浓度。
(6)大多数复治多重耐药性结核病例过去往往都是不合作者，通常需住院进行短程化学治疗。
(7)对不合作的患者，或治疗4个月后痰菌仍不阴转的多重耐药性结核患者，若有手术适应症，应考虑手术治疗。
2.可选用的多重耐药性结核的治疗药物
(1)阿米卡星 剂量每日0.4g，肌注，分2次给药。主要不良反应为耳鸣、耳聋相关的耳蜗神经损害，少数患者也可引起与眩晕、平衡障碍相关的前庭功能损害，其肾毒性与庆大霉素相似。
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(2)卷曲霉素 最初2月，每日1g，肌注，分2次给药，以后每3d lg，肌注，分2次给药。幼儿、老年、体重轻者，按链霉素标准减量。主要不良反应与链霉素相似，且可引起一过性蛋白血尿、管型，嗜酸粒细胞增多，低钾等。与卡那霉素有交叉耐药。
(3)结核放线菌素N 最初3月，每日1g，肌注，分2次给药。幼儿、老年、体重轻者，按链霉素标准减量。它的优点是对肾脏和听力损害比紫霉家和卡那霉素轻。
(4)环丝氨酸(右旋) 0.25 g，口服，每日2次。不良反应重者，可发生惊厥和精神失常。除非必须，应慎重使用。
(5)氧氟沙星 每日600 mg，口服，分2-3次给药。主要不良反应为食欲减退等消化道反应及失眠等，可发生一过性白细胞减少。不良反应较轻微，如出现过敏症应停止用药。, 百拇医药