呼吸系统疾病(第二十六节 纤维支气管镜检查)
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2001年10月4日
第二十六节 纤维支气管镜检查
纤维支气管镜(纤支镜)在呼吸病的诊断与治疗方面的应用范围越来越广，它除了具有很高的诊断价值外，还可以以治疗为目的，如辅助气管插管、吸除分泌物和粘液栓、解除肺不张及治疗咯血等。
适应证
一.诊断方面
1.不明原因的各类肺部阴影和肺不张(最常用)
(1)肺癌的诊断(部位、细胞和病理学检查)，术前分期和评估，切除范围；
(2)肺部局部或弥漫性病变的灌洗、肺活检，协助病因学的诊断。
2.痰检发现可疑癌细胞，查明病变位置。
, 百拇医药 3.难以解释的干咳或咳嗽性质改变。
4.不明原因的局限性哮喘，声带或膈肌麻痹，上腔静脉阻塞，乳糜胸或胸腔积液。
5.原因不明的咯血或痰中带血，需明确出血部位和原因。
6.代替胸腔镜，协助对原因不明胸膜疾病的诊断及对某些胸腔疾病的治疗。
7.选择性支气管碘油造影。
8.肺部感染性疾病，采取标本作病原菌检查：
(1)保护性毛刷技术(PSB)；
(2)保护性支气管肺泡灌洗技术(PBAL)；
(3)经支气管透壁肺活检技术(TBLB)。
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9. 气道探查：
(1)观察气管插管或气管切开后的气道内粘膜病损或插管位置是否适当等；
(2)观察胸外伤后有无气管撕裂或其他损伤；判断有无气管食管瘘存在；
(3)有害气体或胃内容物吸入后，观察支气管粘膜损害的部位及程度；
(4)异物探查。
二.治疗方面
1.治疗方法：
(1)肺癌气道内肿物的药物直接注入；
(2)肺部感染时，抗生素的直接注入；
(3)支气管肺泡灌洗治疗；
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(4)激光治疗、微波治疗、高频电烧治疗等；
(5)气管内支架置入等。
2.治疗范围：
(1)引导气管插管；
(2)异物的取出；
(3)咯血的治疗；
(4)肺不张的治疗；
(5)支气管狭窄、塌陷的治疗；
(6)支气管-食管瘘的治疗；
(7)肺癌的局部治疗(化疗、电烧等)；
(8)肺部感染(支扩、肺脓肿等)的治疗；
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(9)慢阻肺呼吸衰竭时的应用；
(10)支气管哮喘的治疗；
(11)肺泡蛋白沉积症的治疗等。
禁忌证
一.急性心肌梗塞或心血管功能不稳定患者
很多即往的报道表明，对于稳定的冠心病患者，纤支镜检查并不引起严重心律失常及死亡率的增加。但对于不稳定的冠心病患者，则应引起注意。术中及术后突然发生的急性心衰或难治性室性心律失常是死亡的主要原因。虽然对大多数患者，纤支镜术引起的心律失常是自限性的，不致造成严重的血流动力学影响，但对急性心肌梗塞的病人进行纤支镜检查应极为慎重。一般情况下应尽量避免，如不是非常急性情况，应待病人急性期过后，再考虑进行检查。
纤支镜检查所致的心律失常的发生率及严重程度主要与缺氧密切相关，对冠心病患者进行纤支镜检查时必须对动脉血氧饱和度进行严密的监测，并应适当应用镇静剂，预防心动过速及耗氧量的增加。
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二.急性哮喘发作病人
对于哮喘病人，纤支镜操作过程可诱发喉痉挛及支气管痉挛，因此对哮喘病人进行纤支镜检查应采取慎重态度，除了给足支气管解痉剂及类固醇激素，应充分麻醉好病人的喉部并适量应用镇静剂。并准备好气管插管及人工呼吸机等抢救措施。
三.严重的顽固性低氧血症
某些疾病如严重的ARDS，肺间质纤维化等病人由于严重的难以纠正的低氧血症，吸氧浓度(FiO2)达80%，而PaO2仍小于60mmHg时，在进行纤支镜检查时具有很大的危险性，往往由于加重缺氧，造成病人的死亡。因此应严格掌握这类病人纤支镜检查的适应症。
四.免疫功能低下的病人
免疫功能低下的病人在进行纤支镜检查及支气管肺泡灌洗术时，易发生严重的呼吸衰竭以致于需要气管插管进行机械通气。
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五.当需要经支气管壁取活检时，由于可能发生出血而致死，下列情况应列为禁忌症：
1.严重肺动脉高压。
2.出血素质。
3.肺动静脉畸形和肺动脉瘤。
4.机械通气患者应用呼气末正压(PEEP)时，容易造成气胸及纵隔气肿等并发症。
纤维支气管镜检查方法
一.术前准备
术前向受检者说明检查的意义，消除顾虑，配合检查；具备近期完整的病历(包括症状和体征)。胸部X线片和胸部CT片；术前应作出凝血时间检查，了解有无出血素质；年老体弱、心肺功能欠佳者，作心电图和动脉血气分析。术前医护人员仔细检查器械，包括镜面、吸引器、活检钳、细胞刷、冷光源等；术前配备有关药物，如麻醉药物、止血药物及呼吸、循环复苏药物等。患者术前4h禁食；术前20min，阿托品(青光眼者忌用)0.5mg、安定5-10mg，肌注。
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二.局部麻醉
以2%利多卡因5-10 ml，雾化吸人，也可用2%利多卡因溶液喷射咽喉部作粘膜表面麻醉。纤维支气管镜进入气管内后，即向管腔内注入2%利多卡因2 ml，片刻后继续进入检查，并分别于左、右支气管或各叶、段支气管开口处，注入2%利多卡因0.5-1 ml，总量以不超过20m1(400mg)为度。年老体弱、肺功能不全者，尽量减少麻醉剂量。
三.体位
患者通常取仰卧位，若有呼吸困难，颈、胸部疾患或畸形不能平卧者，亦可取坐位或半坐位。
四.插入途径
一般经口腔或鼻腔进入，小儿均自口腔进入，必要时经气管切开创口处插入。对某些特殊患者(如术中可能大咯血者)，可先放入气管插管，再经插管作纤维支气管镜检查(应注意气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5-2mm)。
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五.检查步骤
术前将纤维支气管镜镜头清洗消毒，涂以硅油，保证视野清晰。将镜送入鼻腔，经鼻咽到喉部，或让患者咬住咬口器，将镜通过口腔沿咽后壁达喉部。先找到会厌，趁声门张开时，轻柔地插入气管，向前缓缓推进，沿途观察管壁及管腔情况。达隆突后转向左或右主支气管开口，一般先插入健侧支气管，待一侧检查完毕后再转向对侧。检查时，自上叶各段开始顺序检查。检查时，必须争取达亚段，如有可能应窥及亚段。检查完毕退出时，要注意气道近端声门下有无异常。检查中，如发现病变，应先行摄影，后再进行活检、刷检及冲洗等采取标本，有条件可录象记录。检查后禁食、水2-3h。术中所取标本妥善处理，及时送细胞学、细菌学、病理学等相关检验科室进一步检查。将纤维支气管镜检查结果在报告中作详细记录。
并发症及其治疗
一. 喉痉挛
若有喉鸣或喘息，应立即予以吸氧及拔出纤维支气管镜，吸入支气管舒张剂，必要时作气管插管辅助呼吸治疗。
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二.出血
常见，患者应卧向患侧，防止血液流向对侧肺；局部病入0.1%肾上腺素5ml，必要时可反复数次；可换以气管插管或金属硬质支气管镜吸引血液；垂体后叶素5-10u，加入葡萄糖液20ml中，静注；并利用纤维支气管镜吸引血液，防止窒息；如因纤维支气管镜的刺激而致不断咳嗽的出血者，应根据情况判断予以拔出；必要时可用双腔插管向健侧供氧。
三.气胸
经纤维支气管镜行透支气管壁肺活检(TBLB)，患者主诉胸痛时，应立即放松活检钳并退回。术后必要时给予透视，如发现气胸，应密切观察，必要时行胸腔抽气或胸腔插管引流治疗。
四.心跳骤停
应立即进行复苏。对有心脏病史和冠状动脉疾患者，在纤维支气管镜检查中应对心率、血压、血氧饱和度等严密监护观察，操作应轻柔，缩短操作时间。
五.术后发热
纤维支气管镜检查中，部分患者可发生肺部轻度感染，可给予抗生素治疗。
六.细胞刷、活检钳折断
术前应仔细检查，使用一定时间后及时调换更新，以避免发生，一旦发生折断，可按气管内异物摘除方法进行治疗。, http://www.100md.com
纤维支气管镜(纤支镜)在呼吸病的诊断与治疗方面的应用范围越来越广，它除了具有很高的诊断价值外，还可以以治疗为目的，如辅助气管插管、吸除分泌物和粘液栓、解除肺不张及治疗咯血等。
适应证
一.诊断方面
1.不明原因的各类肺部阴影和肺不张(最常用)
(1)肺癌的诊断(部位、细胞和病理学检查)，术前分期和评估，切除范围；
(2)肺部局部或弥漫性病变的灌洗、肺活检，协助病因学的诊断。
2.痰检发现可疑癌细胞，查明病变位置。
, 百拇医药 3.难以解释的干咳或咳嗽性质改变。
4.不明原因的局限性哮喘，声带或膈肌麻痹，上腔静脉阻塞，乳糜胸或胸腔积液。
5.原因不明的咯血或痰中带血，需明确出血部位和原因。
6.代替胸腔镜，协助对原因不明胸膜疾病的诊断及对某些胸腔疾病的治疗。
7.选择性支气管碘油造影。
8.肺部感染性疾病，采取标本作病原菌检查：
(1)保护性毛刷技术(PSB)；
(2)保护性支气管肺泡灌洗技术(PBAL)；
(3)经支气管透壁肺活检技术(TBLB)。
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9. 气道探查：
(1)观察气管插管或气管切开后的气道内粘膜病损或插管位置是否适当等；
(2)观察胸外伤后有无气管撕裂或其他损伤；判断有无气管食管瘘存在；
(3)有害气体或胃内容物吸入后，观察支气管粘膜损害的部位及程度；
(4)异物探查。
二.治疗方面
1.治疗方法：
(1)肺癌气道内肿物的药物直接注入；
(2)肺部感染时，抗生素的直接注入；
(3)支气管肺泡灌洗治疗；
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(4)激光治疗、微波治疗、高频电烧治疗等；
(5)气管内支架置入等。
2.治疗范围：
(1)引导气管插管；
(2)异物的取出；
(3)咯血的治疗；
(4)肺不张的治疗；
(5)支气管狭窄、塌陷的治疗；
(6)支气管-食管瘘的治疗；
(7)肺癌的局部治疗(化疗、电烧等)；
(8)肺部感染(支扩、肺脓肿等)的治疗；
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(9)慢阻肺呼吸衰竭时的应用；
(10)支气管哮喘的治疗；
(11)肺泡蛋白沉积症的治疗等。
禁忌证
一.急性心肌梗塞或心血管功能不稳定患者
很多即往的报道表明，对于稳定的冠心病患者，纤支镜检查并不引起严重心律失常及死亡率的增加。但对于不稳定的冠心病患者，则应引起注意。术中及术后突然发生的急性心衰或难治性室性心律失常是死亡的主要原因。虽然对大多数患者，纤支镜术引起的心律失常是自限性的，不致造成严重的血流动力学影响，但对急性心肌梗塞的病人进行纤支镜检查应极为慎重。一般情况下应尽量避免，如不是非常急性情况，应待病人急性期过后，再考虑进行检查。
纤支镜检查所致的心律失常的发生率及严重程度主要与缺氧密切相关，对冠心病患者进行纤支镜检查时必须对动脉血氧饱和度进行严密的监测，并应适当应用镇静剂，预防心动过速及耗氧量的增加。
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二.急性哮喘发作病人
对于哮喘病人，纤支镜操作过程可诱发喉痉挛及支气管痉挛，因此对哮喘病人进行纤支镜检查应采取慎重态度，除了给足支气管解痉剂及类固醇激素，应充分麻醉好病人的喉部并适量应用镇静剂。并准备好气管插管及人工呼吸机等抢救措施。
三.严重的顽固性低氧血症
某些疾病如严重的ARDS，肺间质纤维化等病人由于严重的难以纠正的低氧血症，吸氧浓度(FiO2)达80%，而PaO2仍小于60mmHg时，在进行纤支镜检查时具有很大的危险性，往往由于加重缺氧，造成病人的死亡。因此应严格掌握这类病人纤支镜检查的适应症。
四.免疫功能低下的病人
免疫功能低下的病人在进行纤支镜检查及支气管肺泡灌洗术时，易发生严重的呼吸衰竭以致于需要气管插管进行机械通气。
, 百拇医药
五.当需要经支气管壁取活检时，由于可能发生出血而致死，下列情况应列为禁忌症：
1.严重肺动脉高压。
2.出血素质。
3.肺动静脉畸形和肺动脉瘤。
4.机械通气患者应用呼气末正压(PEEP)时，容易造成气胸及纵隔气肿等并发症。
纤维支气管镜检查方法
一.术前准备
术前向受检者说明检查的意义，消除顾虑，配合检查；具备近期完整的病历(包括症状和体征)。胸部X线片和胸部CT片；术前应作出凝血时间检查，了解有无出血素质；年老体弱、心肺功能欠佳者，作心电图和动脉血气分析。术前医护人员仔细检查器械，包括镜面、吸引器、活检钳、细胞刷、冷光源等；术前配备有关药物，如麻醉药物、止血药物及呼吸、循环复苏药物等。患者术前4h禁食；术前20min，阿托品(青光眼者忌用)0.5mg、安定5-10mg，肌注。
, 百拇医药
二.局部麻醉
以2%利多卡因5-10 ml，雾化吸人，也可用2%利多卡因溶液喷射咽喉部作粘膜表面麻醉。纤维支气管镜进入气管内后，即向管腔内注入2%利多卡因2 ml，片刻后继续进入检查，并分别于左、右支气管或各叶、段支气管开口处，注入2%利多卡因0.5-1 ml，总量以不超过20m1(400mg)为度。年老体弱、肺功能不全者，尽量减少麻醉剂量。
三.体位
患者通常取仰卧位，若有呼吸困难，颈、胸部疾患或畸形不能平卧者，亦可取坐位或半坐位。
四.插入途径
一般经口腔或鼻腔进入，小儿均自口腔进入，必要时经气管切开创口处插入。对某些特殊患者(如术中可能大咯血者)，可先放入气管插管，再经插管作纤维支气管镜检查(应注意气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5-2mm)。
, http://www.100md.com
五.检查步骤
术前将纤维支气管镜镜头清洗消毒，涂以硅油，保证视野清晰。将镜送入鼻腔，经鼻咽到喉部，或让患者咬住咬口器，将镜通过口腔沿咽后壁达喉部。先找到会厌，趁声门张开时，轻柔地插入气管，向前缓缓推进，沿途观察管壁及管腔情况。达隆突后转向左或右主支气管开口，一般先插入健侧支气管，待一侧检查完毕后再转向对侧。检查时，自上叶各段开始顺序检查。检查时，必须争取达亚段，如有可能应窥及亚段。检查完毕退出时，要注意气道近端声门下有无异常。检查中，如发现病变，应先行摄影，后再进行活检、刷检及冲洗等采取标本，有条件可录象记录。检查后禁食、水2-3h。术中所取标本妥善处理，及时送细胞学、细菌学、病理学等相关检验科室进一步检查。将纤维支气管镜检查结果在报告中作详细记录。
并发症及其治疗
一. 喉痉挛
若有喉鸣或喘息，应立即予以吸氧及拔出纤维支气管镜，吸入支气管舒张剂，必要时作气管插管辅助呼吸治疗。
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二.出血
常见，患者应卧向患侧，防止血液流向对侧肺；局部病入0.1%肾上腺素5ml，必要时可反复数次；可换以气管插管或金属硬质支气管镜吸引血液；垂体后叶素5-10u，加入葡萄糖液20ml中，静注；并利用纤维支气管镜吸引血液，防止窒息；如因纤维支气管镜的刺激而致不断咳嗽的出血者，应根据情况判断予以拔出；必要时可用双腔插管向健侧供氧。
三.气胸
经纤维支气管镜行透支气管壁肺活检(TBLB)，患者主诉胸痛时，应立即放松活检钳并退回。术后必要时给予透视，如发现气胸，应密切观察，必要时行胸腔抽气或胸腔插管引流治疗。
四.心跳骤停
应立即进行复苏。对有心脏病史和冠状动脉疾患者，在纤维支气管镜检查中应对心率、血压、血氧饱和度等严密监护观察，操作应轻柔，缩短操作时间。
五.术后发热
纤维支气管镜检查中，部分患者可发生肺部轻度感染，可给予抗生素治疗。
六.细胞刷、活检钳折断
术前应仔细检查，使用一定时间后及时调换更新，以避免发生，一旦发生折断，可按气管内异物摘除方法进行治疗。, http://www.100md.com