冠状动脉内支架置入术1 000例——单中心经验分析
http://www.100md.com
2001年10月4日
自1987年Sigwart首先报道冠状动脉内支架置入术后，其在世界范围内广泛应用。随机对照研究表明，冠状动脉内支架置入术可降低经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后再狭窄发生率[1，2]，并在PTCA合并夹层、急性闭塞或濒临闭塞时保持血管通畅，避免急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)[3]。我国自90年代初开始行冠状动脉支架置入术，近年来已在越来越多的医院开展此项技术[4]，并已有不少小系列病例总结报道[5～8]。本文回顾性分析了我院连续1 000例冠状动脉支架置入术大组病例资料，以期探讨国人冠状动脉支架置入术的近期效果。
1 资料和方法
病例来源：自1992年10月至1999年6月，我院共行冠状动脉内支架置入术1 000例，男889例，女111例；年龄25～78(平均55.1±9.2)岁；占同期PTCA总数1 530例的65.4%。其中急性心肌梗塞(AMI)28例，不稳定性心绞痛290例，稳定性劳力型心绞痛或运动试验阳性682例；有陈旧性心肌梗塞(OMI)病史者489例。单支病变640例，双支病变314例，三支病变42例，左主干病变4例。前降支(LAD)病变683处，对角支(Diag)24处，回旋支(LCX)228处，右冠状动脉(RCA)349处，左主干病变4处，共计1 288处病变；包括A型病变130处，B1型504处，B2型377处，C型277处，其中有慢性完全闭塞病变182例192处病变。
, 百拇医药
方法：988例经股动脉穿刺插入7F(少数8F)引导导管，12例经桡动脉穿刺插入6F引导导管，先以与血管直径相等或小0.5 mm的球囊预扩张，然后按常规方法置入支架，支架直径与血管直径之比为1～1.1∶1。部分患者支架置入后用高压球囊扩张。病变严重程度以目测狭窄直径表示，部分病例在Philips Integris BH3 000心血管造影机上应用自动冠状动脉分析软件进行定量冠状动脉造影分析(QCA)。
1995年及以前43例患者于术前2天开始口服阿司匹林0.3 g/d，术中给予肝素10 000 IU自股动脉鞘管注入，静脉滴注706代血浆，术后肝素抗凝，继之口服华法林治疗2个月，根据凝血酶原时间及活动度调整剂量，使凝血酶原活动度在40%左右。1996年以后957例术前至少一天口服阿司匹林0.3 g/d,噻氯匹定250 mg,每日2次，术中自股动脉鞘管注入肝素10 000 IU，术后不使用肝素及华法林抗凝治疗，继续口服阿司匹林0.3 g/d，噻氯匹定250 mg,每日2次，2周后改为250 mg/d,继续服4周。部分患者使用低分子肝素(速避凝)0.4 ml皮下注射，每日2次。
, 百拇医药
支架置入成功的标准为：支架完全跨过靶血管狭窄病变并充分扩张到所要求的直径[9]。住院期临床成功指支架成功置入后不伴有重要缺血并发症如AMI、急诊CABG或死亡。
2 结果
置入支架的原因：在1 288处病变共置入支架1 425只。其中，在未经介入性治疗的病变置入支架(DeNovo stenting)928只(占65.1%)，PTCA结果不理想(Suboptimal)置入支架404只(占28.4%)，42例PTCA并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架(Bail-out stenting)54只(占3.8%)，在再狭窄病变置入支架39只(占2.7%)。
置入支架的直径、长度和种类：置入支架的直径见表1。平均直径3.00±0.37 mm。支架长度见表2，平均长度为17.05±5.63 mm；在同一病变串联置入支架143例，其中81例为弥漫性病变，62例为覆盖支架导致的近或远端血管内膜撕裂而置入。所使用支架种类见表3。
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表1 冠状动脉内置入支架直径
直径(mm) 只数 %
2.50 319 22.4
2.75 89 6.2
3.00 686 48.2
3.50 297 20.8
4.00 34 2.4
合计 1 425 100.0
表2 冠状动脉内置入支架长度
支架长度(mm) 只数 %
, 百拇医药
≤10 133 9.3
10～20 1 045 73.3
20～30 176 12.4
>30 71 5.0
合计 1 425 100.0
表3 冠状动脉内置入支架的种类*
刻有裂隙的管状支架 缠绕型支架
种类 只数 种类 只数
NIR 464 Crossflex 193
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Multi-link 272 GFX 131
Bestent 62 GR-Ⅱ 39
J-J 48 Cordis 22
Crown 28 X-T 12
Jomed 42 Wiktor 6
Inflow 26
DeVon 14
*除表中所列外，尚有自扩型支架Wallstent 9只，其它57只
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支架置入的条件：预扩张球囊平均直径2.73±0.38 mm。释放支架时球囊所加压力平均11.7±2.16大气压(atm),最大压力一般不超过14 atm，仅4例加压至20 atm,其中3例为Crown(或Mini-Crown)支架，1例为Multi-link支架。
支架置入成功率:1 000例患者中998例(99.8%)支架被成功地置入靶血管病变部位；1例未成功，由于支架脱落(详见并发症部分)，另1例由于LAD PTCA并发夹层累及左主干，在Bail-out stenting过程中死亡。术后6例并发AMI，临床成功率99.2%。
术前目测平均直径狭窄(88.5±22.1)%,术后平均残余狭窄(0.9±5.5)%;其中411例QCA结果显示，术前平均直径狭窄(82.6±12.5)%,术后残余狭窄(6.7±4.4)%。
并发症：该1 000例患者中32例(3.2%)发生重要并发症，其中4例(0.4%)在术中发生急性血栓形成，均为多支病变，在支架置入后进行其它血管PTCA时发现，支架内可见充盈缺损，血流延迟，3例用球囊加压扩张，1例支架近端有内膜撕裂者置入另一支架覆盖病变，血栓消失，管腔通畅。无亚急性血栓形成及其所致的心肌缺血改变，无急诊CABG。5例(0.5%)由于PTCA并发夹层、急性闭塞而行Bail-out stenting的患者术后新出现Q波或原有Q波加深、酶学升高，并发Q波梗塞。13例(1.3%)分叉部位病变置入支架后边支闭塞，其中1例LAD DeNovo stenting术中一较大对角支闭塞，经LAD支架插入引导钢丝至该对角支，并再次球囊扩张而再通，术后发生非Q波梗塞，其它12例无心电图及酶学改变。9例(0.9%)术中发生心室颤动，12例(1.2%)冠状动脉痉挛，2例(0.2%)置入支架过程中由于血管弯曲、病变预扩张不够充分，支架脱落，均经再次沿钢丝插入1.5 mm球囊(VIVO)至支架中，加压至1～2 atm,将脱落支架取出；其中1例LCX病变患者由于存在夹层，置入带鞘Multilink支架成功，右冠状动脉病变1例以球囊再次扩张后达到较满意效果而终止操作。1例(0.1%)LAD近端病变球囊扩张后出现夹层并累及左主干，患者剧烈胸痛，心电图ST段抬高，迅即心源性休克，在Bail-out stenting过程中心室颤动，未能复苏而死亡。本组病例Bail-out stenting 42例患者中6例(14.3%)发生重要缺血并发症(AMI和死亡)，而选择性置入支架的958例中仅5例(0.5%)发生重要并发症(AMI和急性血栓形成)，两组比较差异有显著性(P, 百拇医药
1 资料和方法
病例来源：自1992年10月至1999年6月，我院共行冠状动脉内支架置入术1 000例，男889例，女111例；年龄25～78(平均55.1±9.2)岁；占同期PTCA总数1 530例的65.4%。其中急性心肌梗塞(AMI)28例，不稳定性心绞痛290例，稳定性劳力型心绞痛或运动试验阳性682例；有陈旧性心肌梗塞(OMI)病史者489例。单支病变640例，双支病变314例，三支病变42例，左主干病变4例。前降支(LAD)病变683处，对角支(Diag)24处，回旋支(LCX)228处，右冠状动脉(RCA)349处，左主干病变4处，共计1 288处病变；包括A型病变130处，B1型504处，B2型377处，C型277处，其中有慢性完全闭塞病变182例192处病变。
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方法：988例经股动脉穿刺插入7F(少数8F)引导导管，12例经桡动脉穿刺插入6F引导导管，先以与血管直径相等或小0.5 mm的球囊预扩张，然后按常规方法置入支架，支架直径与血管直径之比为1～1.1∶1。部分患者支架置入后用高压球囊扩张。病变严重程度以目测狭窄直径表示，部分病例在Philips Integris BH3 000心血管造影机上应用自动冠状动脉分析软件进行定量冠状动脉造影分析(QCA)。
1995年及以前43例患者于术前2天开始口服阿司匹林0.3 g/d，术中给予肝素10 000 IU自股动脉鞘管注入，静脉滴注706代血浆，术后肝素抗凝，继之口服华法林治疗2个月，根据凝血酶原时间及活动度调整剂量，使凝血酶原活动度在40%左右。1996年以后957例术前至少一天口服阿司匹林0.3 g/d,噻氯匹定250 mg,每日2次，术中自股动脉鞘管注入肝素10 000 IU，术后不使用肝素及华法林抗凝治疗，继续口服阿司匹林0.3 g/d，噻氯匹定250 mg,每日2次，2周后改为250 mg/d,继续服4周。部分患者使用低分子肝素(速避凝)0.4 ml皮下注射，每日2次。
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支架置入成功的标准为：支架完全跨过靶血管狭窄病变并充分扩张到所要求的直径[9]。住院期临床成功指支架成功置入后不伴有重要缺血并发症如AMI、急诊CABG或死亡。
2 结果
置入支架的原因：在1 288处病变共置入支架1 425只。其中，在未经介入性治疗的病变置入支架(DeNovo stenting)928只(占65.1%)，PTCA结果不理想(Suboptimal)置入支架404只(占28.4%)，42例PTCA并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架(Bail-out stenting)54只(占3.8%)，在再狭窄病变置入支架39只(占2.7%)。
置入支架的直径、长度和种类：置入支架的直径见表1。平均直径3.00±0.37 mm。支架长度见表2，平均长度为17.05±5.63 mm；在同一病变串联置入支架143例，其中81例为弥漫性病变，62例为覆盖支架导致的近或远端血管内膜撕裂而置入。所使用支架种类见表3。
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表1 冠状动脉内置入支架直径
直径(mm) 只数 %
2.50 319 22.4
2.75 89 6.2
3.00 686 48.2
3.50 297 20.8
4.00 34 2.4
合计 1 425 100.0
表2 冠状动脉内置入支架长度
支架长度(mm) 只数 %
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≤10 133 9.3
10～20 1 045 73.3
20～30 176 12.4
>30 71 5.0
合计 1 425 100.0
表3 冠状动脉内置入支架的种类*
刻有裂隙的管状支架 缠绕型支架
种类 只数 种类 只数
NIR 464 Crossflex 193
, http://www.100md.com
Multi-link 272 GFX 131
Bestent 62 GR-Ⅱ 39
J-J 48 Cordis 22
Crown 28 X-T 12
Jomed 42 Wiktor 6
Inflow 26
DeVon 14
*除表中所列外，尚有自扩型支架Wallstent 9只，其它57只
, http://www.100md.com
支架置入的条件：预扩张球囊平均直径2.73±0.38 mm。释放支架时球囊所加压力平均11.7±2.16大气压(atm),最大压力一般不超过14 atm，仅4例加压至20 atm,其中3例为Crown(或Mini-Crown)支架，1例为Multi-link支架。
支架置入成功率:1 000例患者中998例(99.8%)支架被成功地置入靶血管病变部位；1例未成功，由于支架脱落(详见并发症部分)，另1例由于LAD PTCA并发夹层累及左主干，在Bail-out stenting过程中死亡。术后6例并发AMI，临床成功率99.2%。
术前目测平均直径狭窄(88.5±22.1)%,术后平均残余狭窄(0.9±5.5)%;其中411例QCA结果显示，术前平均直径狭窄(82.6±12.5)%,术后残余狭窄(6.7±4.4)%。
并发症：该1 000例患者中32例(3.2%)发生重要并发症，其中4例(0.4%)在术中发生急性血栓形成，均为多支病变，在支架置入后进行其它血管PTCA时发现，支架内可见充盈缺损，血流延迟，3例用球囊加压扩张，1例支架近端有内膜撕裂者置入另一支架覆盖病变，血栓消失，管腔通畅。无亚急性血栓形成及其所致的心肌缺血改变，无急诊CABG。5例(0.5%)由于PTCA并发夹层、急性闭塞而行Bail-out stenting的患者术后新出现Q波或原有Q波加深、酶学升高，并发Q波梗塞。13例(1.3%)分叉部位病变置入支架后边支闭塞，其中1例LAD DeNovo stenting术中一较大对角支闭塞，经LAD支架插入引导钢丝至该对角支，并再次球囊扩张而再通，术后发生非Q波梗塞，其它12例无心电图及酶学改变。9例(0.9%)术中发生心室颤动，12例(1.2%)冠状动脉痉挛，2例(0.2%)置入支架过程中由于血管弯曲、病变预扩张不够充分，支架脱落，均经再次沿钢丝插入1.5 mm球囊(VIVO)至支架中，加压至1～2 atm,将脱落支架取出；其中1例LCX病变患者由于存在夹层，置入带鞘Multilink支架成功，右冠状动脉病变1例以球囊再次扩张后达到较满意效果而终止操作。1例(0.1%)LAD近端病变球囊扩张后出现夹层并累及左主干，患者剧烈胸痛，心电图ST段抬高，迅即心源性休克，在Bail-out stenting过程中心室颤动，未能复苏而死亡。本组病例Bail-out stenting 42例患者中6例(14.3%)发生重要缺血并发症(AMI和死亡)，而选择性置入支架的958例中仅5例(0.5%)发生重要并发症(AMI和急性血栓形成)，两组比较差异有显著性(P, 百拇医药