开拓介入治疗新领域——先天性心脏病的介入治疗
http://www.100md.com
2001年10月4日
先天性心脏病是小儿最常见的心脏病，据目前人口出生率及先天性心脏病发病率，估计我国每年有15万病儿出生。
对于先天性心脏病，手术是传统治疗方法，已经有了非常丰富的经验和治疗效果，并且仍在不断发展。但是，自1964年Dotter等[1]开创血管病介入治疗以来，随着介入心脏病学的发展，对先天性心脏病的介入治疗也在不断展开。1966年Rashkind和Miller在临床应用球囊房间隔造口术姑息性治疗大动脉错位取得成功。1971年Postmann首先发表了经导管封闭动脉导管技术；1974年King和Mills[2]开始房间隔缺损的介入性治疗研究，直至1979年Rashkind研制封堵器材并在婴幼儿动脉导管未闭的介入治疗中取得成功。从此，先天性心脏病的介入治疗才得以迅速发展起来。20年来，一些技术逐步成熟,如球囊瓣膜成形术治疗肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄。对于新生儿重度主动脉瓣狭窄，早期行球囊扩张术，防止左心衰竭，挽救了新生儿生命[3]。
动脉导管未闭封堵术研究已近20年，近年来器材日趋完善，技术成熟，得以广泛推广。主要方法有Rashkind封堵伞法、弹簧栓子封堵术、Amplatzer封堵伞，可治疗3～10 mm直径的动脉导管未闭。大组对比研究表明，几种方法远期效果无差异。不同方法，有不同适应证，作为介入治疗技术，均应掌握。
, http://www.100md.com
继发孔房间隔缺损的介入治疗，近年来技术逐渐完善，Rashkind法、Sederis法、Cardio-Seal法及Amplatzer法均在临床试用，全世界已有数千例成功报告，其总的成功率达95%以上。美国哈佛大学医学院儿童医院一组336例报告，死亡率为0[4]。目前，介入治疗在发达国家已逐步成为该病的首选治疗方法。值得提出的是，对卵圆孔未闭的存在与脑血栓发生的关系越来越受到重视。卵圆孔未闭发生率占人群的25%左右，根据国外统计，其中10%～40%可发生脑血栓，由静脉—右心系统，经未闭卵圆孔逆栓塞；即使对该组病人实行抗凝治疗，脑栓塞发生率仍在10%～29%。因此，在美国很注意对卵圆孔未闭的积极治疗，其中介入封堵治疗是首选方法，值得我们借鉴。
室间隔缺损(室缺)的介入性治疗始终是个有争议、尚待进一步解决的问题。根据Lock一组136例室间隔缺损介入治疗报告，54%是肌部室缺，34%为手术后残余分流，11%为心肌梗死后室间隔穿孔的治疗。采用的器械有Cardio-Seal伞及Amplatzer封堵器，成功率达100%。目前Amplatzer封堵器对肌部室缺及膜部室缺均已开始应用于临床。
, http://www.100md.com
介入治疗与外科协同治疗某些复杂先天性心脏病也是一大发展趋势。报告有对重症四联症、肺动脉瓣重度狭窄或闭锁，可采用球囊瓣膜扩张术进行治疗，肺动脉狭窄可采用球囊扩张及支架置入加以解决，随着小儿生长发育到一定年龄可进行重复介入治疗，以使血流动力学适应身体发育。肺动脉闭锁+室间隔缺损的一组复杂畸形，首先应用介入性治疗，栓堵体—肺侧支循环，然后外科实行根治术，使患儿免去二期手术之苦，提高了手术成功率。此外，室缺、房缺手术后残余漏，换瓣术后瓣周漏等均可采用介入治疗加以封堵，取得满意效果。
当前，随着介入心脏病学的发展，先天性心脏病的介入性治疗有重大突破。这一治疗方法，操作简便、痛苦小、成功率高、安全、并发症低，对于一些先天性心脏病可达治愈或减症效果，一些病例采用介入与手术相结合治疗复杂先天性心脏病，大大扩大了手术的适应证和成功率，因此是值得大力推广的治疗技术。
目前，我国北京、上海、广州及杭州等地都已开展了这项工作。为保证先天性心脏病介入治疗能够健康发展，建议：(1)卫生管理部门应该规范那一级医院可以开展此项工作，该院应具备必要的设备及相当水平的医生；(2)医生应该受到严格培训，以保证介入治疗的成功率，降低并发症发生率；(3)严格掌握适应证；(4)开展前瞻性研究，与同期手术治疗进行对照研究，以评价介入治疗的近、远期效果，评价介入治疗优、缺点，以利于推广；(5)开发国产介入治疗器材，以适合我国国情，使广大患者受益。
, http://www.100md.com
作者单位：戴汝平(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院放射科)
参考文献
1，Dotter CT, Judkin MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Circulation, 1964, 30: 654.
2，King TD, Mills NL. Nonoperative closure of atrial septal sefects. Surgery, 1974, 75: 383-388.
3，Zeevi B, Keane JF, Castaneda AR, et al. Neonatal critical valvular aortic stenosis: a comparison of surgical and balloon dilatation therapy. Circulation, 1989, 80: 831.
4，Masura J, Gavora P, Formanek A, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 42: 388-393., http://www.100md.com
对于先天性心脏病，手术是传统治疗方法，已经有了非常丰富的经验和治疗效果，并且仍在不断发展。但是，自1964年Dotter等[1]开创血管病介入治疗以来，随着介入心脏病学的发展，对先天性心脏病的介入治疗也在不断展开。1966年Rashkind和Miller在临床应用球囊房间隔造口术姑息性治疗大动脉错位取得成功。1971年Postmann首先发表了经导管封闭动脉导管技术；1974年King和Mills[2]开始房间隔缺损的介入性治疗研究，直至1979年Rashkind研制封堵器材并在婴幼儿动脉导管未闭的介入治疗中取得成功。从此，先天性心脏病的介入治疗才得以迅速发展起来。20年来，一些技术逐步成熟,如球囊瓣膜成形术治疗肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄。对于新生儿重度主动脉瓣狭窄，早期行球囊扩张术，防止左心衰竭，挽救了新生儿生命[3]。
动脉导管未闭封堵术研究已近20年，近年来器材日趋完善，技术成熟，得以广泛推广。主要方法有Rashkind封堵伞法、弹簧栓子封堵术、Amplatzer封堵伞，可治疗3～10 mm直径的动脉导管未闭。大组对比研究表明，几种方法远期效果无差异。不同方法，有不同适应证，作为介入治疗技术，均应掌握。
, http://www.100md.com
继发孔房间隔缺损的介入治疗，近年来技术逐渐完善，Rashkind法、Sederis法、Cardio-Seal法及Amplatzer法均在临床试用，全世界已有数千例成功报告，其总的成功率达95%以上。美国哈佛大学医学院儿童医院一组336例报告，死亡率为0[4]。目前，介入治疗在发达国家已逐步成为该病的首选治疗方法。值得提出的是，对卵圆孔未闭的存在与脑血栓发生的关系越来越受到重视。卵圆孔未闭发生率占人群的25%左右，根据国外统计，其中10%～40%可发生脑血栓，由静脉—右心系统，经未闭卵圆孔逆栓塞；即使对该组病人实行抗凝治疗，脑栓塞发生率仍在10%～29%。因此，在美国很注意对卵圆孔未闭的积极治疗，其中介入封堵治疗是首选方法，值得我们借鉴。
室间隔缺损(室缺)的介入性治疗始终是个有争议、尚待进一步解决的问题。根据Lock一组136例室间隔缺损介入治疗报告，54%是肌部室缺，34%为手术后残余分流，11%为心肌梗死后室间隔穿孔的治疗。采用的器械有Cardio-Seal伞及Amplatzer封堵器，成功率达100%。目前Amplatzer封堵器对肌部室缺及膜部室缺均已开始应用于临床。
, http://www.100md.com
介入治疗与外科协同治疗某些复杂先天性心脏病也是一大发展趋势。报告有对重症四联症、肺动脉瓣重度狭窄或闭锁，可采用球囊瓣膜扩张术进行治疗，肺动脉狭窄可采用球囊扩张及支架置入加以解决，随着小儿生长发育到一定年龄可进行重复介入治疗，以使血流动力学适应身体发育。肺动脉闭锁+室间隔缺损的一组复杂畸形，首先应用介入性治疗，栓堵体—肺侧支循环，然后外科实行根治术，使患儿免去二期手术之苦，提高了手术成功率。此外，室缺、房缺手术后残余漏，换瓣术后瓣周漏等均可采用介入治疗加以封堵，取得满意效果。
当前，随着介入心脏病学的发展，先天性心脏病的介入性治疗有重大突破。这一治疗方法，操作简便、痛苦小、成功率高、安全、并发症低，对于一些先天性心脏病可达治愈或减症效果，一些病例采用介入与手术相结合治疗复杂先天性心脏病，大大扩大了手术的适应证和成功率，因此是值得大力推广的治疗技术。
目前，我国北京、上海、广州及杭州等地都已开展了这项工作。为保证先天性心脏病介入治疗能够健康发展，建议：(1)卫生管理部门应该规范那一级医院可以开展此项工作，该院应具备必要的设备及相当水平的医生；(2)医生应该受到严格培训，以保证介入治疗的成功率，降低并发症发生率；(3)严格掌握适应证；(4)开展前瞻性研究，与同期手术治疗进行对照研究，以评价介入治疗的近、远期效果，评价介入治疗优、缺点，以利于推广；(5)开发国产介入治疗器材，以适合我国国情，使广大患者受益。
, http://www.100md.com
作者单位：戴汝平(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院放射科)
参考文献
1，Dotter CT, Judkin MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Circulation, 1964, 30: 654.
2，King TD, Mills NL. Nonoperative closure of atrial septal sefects. Surgery, 1974, 75: 383-388.
3，Zeevi B, Keane JF, Castaneda AR, et al. Neonatal critical valvular aortic stenosis: a comparison of surgical and balloon dilatation therapy. Circulation, 1989, 80: 831.
4，Masura J, Gavora P, Formanek A, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 42: 388-393., http://www.100md.com