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编号:124888
急性心力衰竭
http://www.100md.com 2001年12月8日 林琳护理网
     急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见,严重者表现为急性肺水肿。临床上急性右心衰竭多继发于急性左心衰竭。

    1、病因

    (1)急性肺水肿:左室机能障碍,常见于急性心肌梗死(急性心肌梗死)、急性心肌炎的扩张型心肌病等。还有在心脏病基础上输液量过大,输液速度过快。

    (2)急性右心衰竭:多源于左心衰竭。单独的急性右心衰竭多由严重肺栓塞引起。

    2、临床表现

    (1)急性肺水肿:

    ①患者表现为突然剧烈气喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉,可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰,甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿罗音,晚期双肺对称地满布干、湿罗音或哮鸣音。心率加快,原心脏杂音常被肺内罗音掩盖而不易听出。血压正常或偏高。如病情过理或抢救失利,可因严重缺氧而昏迷,心排出量(CO)剧降而休克,导致死亡。
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    ②实验室检查:

    A.X线检查:除原有心脏病的心脏形态改变以外,主要为肺部改变。肺泡性肺水肿典型者双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影。重度肺水肿可现大片绒毛状阴影。

    B.动脉血液气体分析:病情越严重,动脉血氧分压(PaO2)亦中度降低。

    C.血液动力学监护:肺毛细血管楔嵌压增高,合并休克时心排血量降低。

    (2)急性右心衰竭:患者突然呼吸困难伴胸痛。肝脏急剧增大,疼痛明显,可出现黄疸。四肢指趾端、面颊及耳垂等出现周围性紫绀。严重者可出现心包积液。

    3、治疗与护理

    患者起病急骤、病情严重,故必须迅速、积极抢救,同时尽快寻找原因,以利病因治疗。
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    (1)体位:协助患者采取坐位或倚靠坐位,双腿下垂(急性心肌梗死、休克患者除外),以减少回心血量,增加肺活量以利呼吸,使痰较易咯出。

    (2)吸氧:积极纠正缺氧是治疗的首要环节。

    ①鼻导管给氧。可用单侧或双侧鼻导管持续高流量给氧(5~6L/分)。鼻导管插入深度以8~10cm为宜,并要求患者闭口呼吸,否则很难提高肺泡氧分压。若用单侧鼻导管吸氧,一般8~12小时后应换另一侧。

    ②面罩吸氧。普通面罩给氧气时,吸入氧的浓度与鼻导管法相似。

    ③加压给氧。对神志不清的患者经上述方法给氧后PaO2仍低于6.67kPa(50mmHg)时,应予气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP),详见有关章节。

    患者持续高浓度吸氧后可出现衰弱无力、恶心、呕吐、干咳、胸骨后疼痛及抽搐等氧中毒征象。另外,高浓度氧尚有收缩血管作用,故停用时应防止发生虚脱。必要时兼用IPPE和PEEP,以降低吸氧的浓度,防止氧中毒和改善肺泡换气功能。
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    ④除泡剂的应用。降低泡沫表面张力以使泡沫破裂,亦是改善通气和保证供氧的重要措施。经鼻导管给氧时,可将氧气通过含20~25%酒精的湿化瓶,与氧一起吸入呼吸道。初始流量2~3L/分,待患者适应后可增至5~6L/分,间断吸入。20%酒精经超声雾化吸入,可吸20分钟,停20分钟。酒精与氧气混合后有易燃、易爆的特性,故应注意远离火炉、油炉和电炉,禁止吸烟。酒精对肺泡及支气管粘膜有一定刺激性,使用时间不宜过长,宜间断应用。

    报据道,二甲基硅油消泡去雾剂治疗效果良好,一般用药5分钟生效。

    在使用消泡剂的同时,应间断经吸引器吸取气道内分泌物,保持呼吸道畅通。

    (3)镇静:首选吗啡5~10mg皮下注射5mg静脉注射,除镇静作用外,亦扩张周围血管,减轻心脏负荷,使呼吸减慢,改善通气功能和降低耗氧量。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用,可选用杜冷丁50~100mg肌肉注射。
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    (4)利尿:宜选用速效强效利尿剂,以减少血容量,缓解肺循环的淤血症状。首选速尿40~80mg或利尿酸钠50~100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射。速尿静脉注射还有扩张周围静脉作用,降低心脏前负荷。

    (5)强心药:近期末用洋地黄者可予西地兰0.4~0.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射,同时听诊心脏或心电监护,密切观察心率、心律和尿量等。

    关于强心药物的副作用,注意事项详见有关章节。

    (6)血管扩张剂:通过扩张周围血管,减轻心脏前和/或后负荷,改善心脏功能。常用制剂有硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以单用,亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用。

    (7)其它:

    ①氨茶碱。具有强心、利尿、平喘及降低肺动脉压等作用。
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    ②维生素C。有强心、增加冠状动脉血流量、解毒、抗感染及促进受损组织愈合的作用,可作为辅助治疗。

    ③止血带结扎四肢近端,轮流放松每一肢体,每次5分钟,旨在减少回心血量,减轻心脏负担,但需防止结扎过久而引起动脉供血障碍和坏疽。

    ④静脉放血。用于大量输血或输液引起的急性肺水肿,一次放血300~500ml。有低血压或休克者忌用。

    ⑤消除诱发因素和积极治疗原发疾病。

    ⑥激素的应用。

    4、预防

    教会患者预防办法,如避免过度劳累,应饮食清淡,忌暴饮暴食和及时防治感染,心脏病患者或老年患者应控制输液量和速度。

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