胆道外科疾病
⒈概述
⑴解剖生理：胆道由肝细胞之间的毛细胆管在肝内形成肝胆管，再汇合成左右肝管，左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，胆囊管与肝总管集合成胆总管。胆囊形似梨状，位于肝下面的胆囊窝内，借结缔组织与肝实质相连，胆囊长约8~10cm，分颈、体、底三部分：底部突出在肝脏下面，体部漏斗状紧贴胆囊窝内，颈部在胆囊窝的最深处。在与胆囊管相接处有一扩大的部分称Hartmann袋，胆结石常易嵌顿于此处。胆囊容量为40~60ml。胆总管长7~8cm，直径0.6~0.8cm胆道共分为十二指肠上段、后段、胰腺段和肠壁内段。肠壁内段斜行进入十二指肠降部内侧，中间扩大称乏特氏（Vater）壶腹，出口处有一括约肌为奥迪氏（Oddi）括约肌，是调节胆、胰管内压力的门户。胆囊功能为浓缩和储存胆汁，依靠奥迪氏括约肌的收缩和开放，维持压力在2.94 kPa(30cmH2O)左右，胆囊粘膜能分泌白色粘液，以保护自身粘膜。食物经胃入十二指肠，刺激肠粘膜分泌缩胆囊素，使胆囊收缩，胆囊内压力超过.94 kPa(30cmH2O)时，奥迪氏括约肌即舒张，此时胆道内压力下降，胆汁下流。
⑵常见疾病：
①急性胆囊炎。发病以40岁以上女性，体形肥胖及多次怀孕者居多。病因主要为胆汁滞留和细菌感染。临床表现为右上腹持续疼痛，伴阵发性加剧，疼痛可放射至右侧背部和肩胛骨下，随之出现体温长高及恶心呕吐等症状。检查时胆囊区有明显的压痛和肌卫，Murphy氏征阳性。一旦诊断明确应采取手术治疗。
②急性胆管炎和胆道结石。大多继发于急性胆囊炎后，由于胆囊炎症、寄重虫病和结石等将感染的胆汗流入胆总管所致。症状类同于急性胆囊炎，其主要区别为骤发剑突下方或右上腹剧列疼痛，伴有寒战高热，且有不同程度的黄疸出现，白血球计数和中性白细胞显著升高。治疗原则非梗阻性胆管炎，采取中西医结合治疗，使用抗生素、中药清热解毒及排石汤，若系梗阻性胆管炎，则应及时手术行胆道切开取石、胆总管引流术。
③胆道蛔虫症。发病原因是由于进食被子蛔虫卵污染的蔬菜、水果等所致。临床表现特点为剑突下方突然发生剧烈疼痛，有钻顶样难忍之痛苦，阵发性，发作时屈肘弓背，冷汗淋漓，辗转不安，阵痛过后又如常人，如此反复发作。治疗原则，首先采用保守治疗，以镇痛、解闯、抗炎、驱虫治疗，极少数并发严重胆道感染致黄疸时可施行手术，切开总胆管取出蛔虫并置T管引流。
⒉护理
⑴口服胆囊造影护理。备药：碘番酸0.5*6。造影前1日中午进高脂肪餐（以利胆汗排空），晚餐低脂饮食，当晚7时起口服碘番酸片，每5分钟1片共6处。服药后除馀水外禁进任何食物直至检查结束，检查日晨宜排空大便。服药后应观察有无呕吐、腹泻等反应，若呕吐剧烈估计药物吸收较差，宜取消造影。
⑵静脉胆道造影护理。备药：50%泛影葡胺20ml，30%泛影葡胺1ml，检查前做碘试验，将30%泛景葡胺1ml，缓慢注入静脉，观察20分钟，有无胸闷、气促、心悸、恶心或皮疹，若均属阴性，可注射造影剂，将试难结果于记录护理单上。检查前2日进少渣、低脂饮食，并口服活性碳0.9 g，3次/日。检查前1日午餐服高脂肪餐（胆囊已切除者除外），晚餐后禁食不禁水，口服泻剂（蓖麻油30ml或镁乳30ml或番泻叶3g 或大青叶6g，后二药泡茶饮服）。检查日晨排空大便。
⑶经皮肝穿刺胆道造影护理（简称PTC）。备药：60%泛影葡胺60ml，30%泛影葡胺1ml，1%普鲁卡因20ml。检查前做碘试验及普鲁卡因皮试。术前2~3日肌注维生素K和抗生素，以提高凝血酶元时间和预防感染，造影前禁食一餐，送造影前注射镇静剂（按医嘱）。造影当日需卧床休息，无不良反应者，可进流汁。每小时测量血压、脉搏3~4次。有引流导管者。须妥善固定，连接于消毒管和引流瓶内，注意引流液的色和量。术后1~2日内观察病人，有无腹痛、出血、胆汗渗出等情况，并防止病人剧烈咳嗽和呕吐而使导管脱出。若引流不畅，先检查原因，如管道受压或扭曲，必要不得时可用消毒生理盐水冲洗。
⑷非手术治疗护理：
①观察腹痛与神态。注意病人腹部压痛及腹肌紧张程度。是否缓解，特别是胆道蛔虫症，病人发作时会出现种种不安的神态或叫痛不止。若发现病人表情淡漠，反应迟钝，皮肤湿冷，考虑为休克表现，应作好抢救准备。
②注意生命体征及血液生化检验结果。体温、脉搏、血压、呼吸常随症状之发展而改变，应按时测量与记录。同时，要了解各种检验报告，藉以分析和估计病情。
③认真记录。在保守治疗阶段的病情变化，所用药物，护理观察及治疗内容等均应认真记录，日期、时间要正确，均需记录在案，以便查阅。一般急性胆囊炎，保守治疗24~48小时未见好转，应准备手术治疗。
⑸手术治疗护理：
①术前除常规护理外，注意纠正水、电解质失衡，以及改善凝血功能。
②术后护理。生命体征和主要脏器的功能观察，对施行大手术后的病人显得十分重要，体温、脉搏、血压、呼吸应保持在正常范围，若体温超过39℃，脉搏超过120次/分钟，均应引起注意。重危病人留置导尿或有中心静脉插管者，每小时须观察和记录（正常中心静脉压为8~12cmH2O，每小时尿量50ml左右），差异较大时，应及时处理。
③引流管护理：
A 胆囊造瘘管；用于胆囊炎发病超过72小时，并有胆囊积脓或急性穿孔，病情严重者。（a）引流管接消毒连接管和引流瓶。（b）每日调换连接管与引流瓶，保持通畅，每日记量。（c）引流管妥善固定，防止脱出，一般插管2周左右，病情好转，即可拔管，3个月后，再施行胆囊切除手术。
B 烟卷引流：术后第1天更换敷料时，将引流卷旋转和稍向外拉，仍用安全别针扣住，然后用开口纱布盖于别针下面，防止引流卷陷入腹内，第2天，分泌物减少即可拔除。
C T形管：（a）以消毒连接管和引流瓶接妥，悬挂于右侧床边。（b）注意固定，翻身或搬动病人时，注意保护，不使脱出，不使脱出不论平卧或站立时引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免返流。（c）引流管阻塞时，宜用手挤压或用针筒抽吸，若必要冲洗时，应缓慢冲注，防止高压块速而引起逆行感染。（d）每日调换消毒连接管与引流瓶，并记录胆汁量。（e）观察胆汁颜色，每周一次留取胆汁作细菌培养。（f）T形管一般放置2周左右，若胆汁逐渐减少，可考虑拔管。（g）拔管前，先在饭前、后夹管1小时，1~2日后全日夹管，无饱胀感觉，再通过造影，证明胆道通畅，次日即可拔管，造影后需开放T形管1日，以引流造影剂。局部伤口以凡士林纱布堵塞，1~2日会自行封闭。
黄疸病人，往往因胆盐刺激使皮肤奇痒，可用热水擦洗，稍能止痒。口腔护理及预防褥疮按常规。
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 骨科 > 慢性非化脓性关节炎或关节病 > 大骨节病（外科） 婵犵數濮烽弫鎼佸磿閹寸姴绶ら柦妯侯棦濞差亝鍋愰悹鍥皺椤︻厼鈹戦悩缁樻锭婵炲眰鍊濋、姘舵焼瀹ュ棛鍘卞┑鐐村灥瀹曨剟寮搁妶鍡愪簻闁冲搫鍟崢鎾煛鐏炲墽鈽夐柍钘夘樀瀹曪繝鎮欏顔介獎闂備礁鎼ˇ顐﹀疾濠婂吘娑㈠礃椤旇壈鎽曞┑鐐村灦鑿ら柡瀣叄閻擃偊宕堕妸锕€鐨戦梺绋款儐閹歌崵绮嬮幒鏂哄亾閿濆簼绨介柛鏃撶畱椤啴濡堕崱妤€娼戦梺绋款儐閹瑰洭寮诲☉銏″亹鐎规洖娲㈤埀顒佸笚娣囧﹪宕ｆ径濠傤潓闂佸疇顫夐崹鍨暦閸洖鐓橀柣鎰靛墰娴滄瑩姊虹拠鏌ヮ€楃紒鐘茬Ч瀹曟洟宕￠悙宥嗙☉閳藉濮€閻橀潧濮︽俊鐐€栫敮鎺椝囬鐐村€堕柨鏃傜摂濞堜粙鏌ｉ幇顒佲枙闁稿孩姊归〃銉╂倷閸欏鏋犲銈冨灪濡啫鐣烽妸鈺婃晣闁绘劙娼ч幖绋库攽閻樺灚鏆╅柛瀣█楠炴捇顢旈崱妤冪瓘闂佽鍨奸悘鎰洪鍕吅闂佺粯锚閸氣偓缂佹顦靛娲箰鎼达絿鐣甸梺鐟板槻椤戝鐣烽悽绋块唶婵犮埄浜濆Λ鍐极閸屾粎椹抽悗锝庝簻婵″ジ姊绘担鍛婃喐闁稿鍋ら獮鎰板箮閽樺鎽曢梺鍝勬储閸ㄥ綊鐛姀銈嗙厸闁搞儮鏅涘瓭婵犵鈧尙鐭欓柡宀嬬秮婵偓闁宠桨鑳舵禒鈺冪磽閸屾氨孝闁挎洦浜悰顔界節閸ャ劍娅㈤梺缁樓圭亸娆撴偪閳ь剚淇婇悙顏勨偓鏍箰妤ｅ啫纾婚柣鏂挎憸椤╃兘鏌熼幍顔碱暭闁抽攱鍨块弻娑㈡晜鐠囨彃绗岄梺鑽ゅ枑閸ｆ潙煤椤忓嫀褔鏌涢妷顔惧帥婵炶偐鍠栧娲礃閸欏鍎撻梺鐟板暱濮橈妇鎹㈠鑸碘拻濞达絽鎳欒ぐ鎺戝珘妞ゆ帒鍊婚惌娆撴煙閻戞﹩娈曢柛濠傜仛閵囧嫰寮崹顔规寖缂佺偓鍎抽妶鎼佸蓟閿熺姴绀冮柕濞垮劗閸嬫挾绮欓幐搴㈢槑濠电姷鏁告慨顓㈠箯閸愵喖绀嬮柛顭戝亞閺夊綊鏌ｆ惔銏╁晱闁哥姵鐗犻幃銉╂偂鎼达絾娈惧┑顔姐仜閸嬫挸鈹戦埄鍐憙妞わ附濞婇弻娑㈠箻閺夋垹浠哥紓浣虹帛缁嬫捇鍩€椤掍胶鈯曞畝锝呮健閹本绻濋崑鑺ユ閹晠宕ｆ径瀣瀾闂備浇妗ㄧ欢锟犲闯閿濆鈧線寮撮姀鈩冩珕闂佽姤锚椤︿粙鍩€椤掍胶鈽夐柍瑙勫灴閺佸秹宕熼锛勬崟濠电姭鎷冮崨顔界彧缂備緡鍠楅悷锔炬崲濠靛鐐婇柕濞у啫绠版繝鐢靛О閸ㄧ厧鈻斿☉銏℃櫇闁靛牆顦Ч鏌ユ煛閸モ晛鏋戦柛娆忕箻閺岋綁鎮㈤悡搴濆枈濠碘槅鍨崑鎾绘⒒娴ｈ姤銆冪紒鈧担铏圭煋闁圭虎鍠楅崑鈺傜節闂堟侗鍎忕紒鈧崘鈹夸簻妞ゆ挾鍠庨悘锝夋煙鐎电ǹ鍘存慨濠勭帛閹峰懐绮电€ｎ亝鐣伴梻浣告憸婵敻骞戦崶褏鏆︽繝闈涳功閻も偓濠电偞鍨兼ご鎼佸疾閿濆洨纾介柛灞剧懅閸斿秴鐣濋敐鍛仴闁糕斂鍨藉顕€宕奸悢鍝勫箺闂備胶鎳撻顓㈠磿閹寸偟鐟规繛鎴欏灪閻撴洟鏌￠崒姘变虎闁哄棴缍侀弻鈥崇暆鐎ｎ剛鐦堥悗瑙勬礃鐢帡锝炲┑瀣垫晣闁绘﹢娼ч獮鈧紓鍌氬€搁崐鐑芥倿閿曞倶鈧啴宕ㄥ銈呮喘閺屽棗顓奸崨顖氬Е婵＄偑鍊栫敮鎺楀窗濮橆兗缂氶柟閭﹀枤绾惧吋銇勯弮鍥т汗缂佺姴顭烽弻銊モ攽閸繀妲愰梺杞扮閸熸潙鐣烽幒鎴僵闁告鍋為幉銏ゆ⒒娴ｈ棄鍚瑰┑鐐╁亾缂傚倸鍊归懝楣冨煝瀹ュ鏅查柛銉㈡櫇閻撳姊洪崜鑼帥闁哥姵鎹囬崺鈧い鎺嶇缁楁帗銇勯锝囩疄妞ゃ垺锕㈤幃鈺咁敃閿濆孩缍岄梻鍌氬€风欢姘缚瑜嶇叅闁靛牆鎮垮ú顏勎╅柍杞拌兌閸旓箑顪冮妶鍡楃瑨闁稿妫濆銊╂偋閸垻顔曟繝銏ｆ硾椤戝洤煤鐎电硶鍋撶憴鍕８闁搞劏濮ゆ穱濠囧醇閺囩偟鍊為梺闈浨归崕鐑樺閺囥垺鐓熼柣鏂挎憸閻苯顭胯椤ㄥ牓寮鍢夋棃宕崘顏嗏棨濠电姰鍨奸崺鏍礉閺嶎厼纾婚柨婵嗩槹閻撴洟鏌曟径妯虹仩妞も晩鍓欓埥澶愬箻閻熸壆姣㈢紓浣介哺鐢岣胯箛娑樜╃憸蹇涙偩婵傚憡鈷戠憸鐗堝俯濡垵鈹戦悙鈺佷壕闂備浇顕栭崰妤冨垝閹捐绠板┑鐘插暙缁剁偛顭跨捄铏圭伇婵﹦鍋撶换婵嬫偨闂堟稐绮跺銈嗘处閸樹粙骞堥妸锔哄亝闁告劑鍔嶅Σ顒勬⒑閸濆嫮鈻夐柛妯恒偢瀹曞綊宕掗悙瀵稿帾婵犵數鍋熼崑鎾斥枍閸℃稒鐓曢悗锝冨妼婵″ジ妫佹径鎰叆婵犻潧妫欓崳褰掓煛閸℃瑥鏋戝ǎ鍥э躬椤㈡稑顫濋崡鐐╁徍婵犳鍠栭敃銉ヮ渻娴犲鈧線寮撮姀鈩冩珳闂佺硶鍓濋悷锕傤敇婵犳碍鈷掑ù锝堟鐢盯鏌熺喊鍗炰簽闁瑰箍鍨归埞鎴犫偓锝庡墮缁侊箓鏌ｆ惔顖滅У闁哥姵鐗滅划濠氭晲閸℃瑧鐦堟繝鐢靛Т閸婃悂顢旈锔界厵闁哄鍋勬慨鍌涙叏婵犲啯銇濇鐐村姈閹棃鏁愰崒娑辨綌闂傚倷绀侀幖顐︽偋濠婂牆绀堥柣鏃堫棑閺嗭箓鏌ｉ悢绋款棎闁割偒浜弻娑㈠即閵娿儱瀛ｅ┑鐐存綑鐎氼剟鈥旈崘顔嘉ч柛鈩冾殘閻熸劙姊虹紒妯洪嚋缂佺姵鎸搁锝夊箮缁涘鏅滈梺鍓插亞閸犳捇宕㈤柆宥嗏拺闁荤喓澧楅幆鍫㈢磼婢跺缍戦柣锝囨暬瀹曞崬鈽夊▎鎴濆笚闁荤喐绮嶇划鎾崇暦濠婂喚娼╂い鎺戭槹閸嶇敻姊洪棃娴ュ牓寮插⿰鍫濈；闁稿瞼鍋為悡銉╂煟閺傛寧鎯堢€涙繈鏌ｉ悢鍝ユ嚂缂佺姵鎹囬悰顕€寮介鐐殿啇濡炪倖鎸鹃崑鐔哥椤栨粎纾藉ù锝嗗絻娴滅偓绻濋姀锝嗙【闁愁垱娲濋妵鎰板箳閹寸媭妲梻浣呵圭换妤呭磻閹邦兘鏋旈柕鍫濐槹閳锋垹绱撴担璐細缂佺姵鐗犻弻锝夊煛婵犲倻浠╅梺浼欑悼閸忔﹢寮幘缁樺亹闁肩⒈鍓﹀Σ浼存⒒娴ｈ棄浜归柍宄扮墦瀹曟粌顫濇０婵囨櫓闂佺鎻梽鍕煕閹达附鍋ｉ柛銉岛閸嬫捇鎼归銈勭按闂傚倷绀侀幉锟犲蓟閵婏富娈介柟闂寸閻撴繈鏌熼幑鎰靛殭缂佺媴缍侀弻锝夊箛椤撶喓绋囧銈呭閹告悂鍩為幋锔藉亹閻犲泧鍐х矗闂備礁鎽滈崳銉╁垂閸洜宓侀柛鈩冪☉绾惧吋鎱ㄩ敐搴″箹缂傚秴锕獮鍐煛閸涱厾顔岄梺鍦劋缁诲倹淇婇柨瀣瘈闁汇垽娼цⅴ闂佺ǹ顑嗛幑鍥蓟閻斿皝鏋旈柛顭戝枟閻忔挾绱掓ィ鍐暫缂佺姵鐗犲濠氭偄鐞涒€充壕闁汇垻娅ラ悷鐗堟瘎闂佽崵鍠愮划搴㈡櫠濡ゅ懏鍋傞柨鐔哄Т閽冪喐绻涢幋娆忕仼缂佺姵濞婇弻锟犲磼濮樿鲸鐨戦梺鍝勵儏閹冲酣鍩為幋锔藉€烽柛娆忣槸濞咃綁姊绘担绋跨盎缂佽尙鍋撶粚杈ㄧ節閸パ咁啋濡炪倖妫佹慨銈呪枍閵忋倖鈷戦悹鎭掑妼濞呮劙鏌熼崙銈嗗