妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病，是产科领域内重要问题之一。妊娠和分娩常可加重心脏的负担，促使业已受累的心脏功能进一步减退，导致心力衰竭等严重后果。目前该病仍是产妇主要死亡原因之一。
1、妊娠、分娩及产褥期与心脏病的相互关系
（1）妊娠期：妊娠后血容量逐渐增加，至32～34周达高峰，比未妊娠时增加30～
45%。心脏每分钟搏出量增加20～30%，心率增快10次/分左右。特别在妊娠晚期，子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上移位，大血管扭曲等改变也机械性地增加了心脏负担。心脏病孕妇很可能因劳累、感染或其他合并症的影响，发生心力衰竭。
（2）分娩期：在第一产程中，每次子宫收缩约有500ml血液被挤入周围循环，回心血量增加，心排出量也阵发性增加20%左右。每次子宫收缩使右心房压力增高，致使平均动脉压增高10%，使原来已经加重负担的左心室进一步增加。第二产程时，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌也参加活动，使周围阻力更为加重。分娩时的屏气，肺循环压力增高，同时腹压加大，使内脏血液涌向心脏，故第二产程时心脏负担最重。第三产程胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力骤减，血液郁滞于内脏，引起回心血量急剧减少。同时，产后胎盘循环停止，排空的子宫收缩，大量血液从子宫突然进入血循环中，可使回心血量增多。两者所引起的血液动力学改变，致心脏负担增加，容易引起心力衰竭。
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（3）产褥期：产生24～48小时内，除子宫缩复，多量血液进入体循环外，同时，组织内原来潴留的大量液体也开始回到血循环，故血容量显著增加，心脏负担仍未减轻，到产后4～6周才恢复到非孕时的水平。
总之，妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天内，是心脏病孕妇最危险的时期，务必引起重视，警惕心力衰竭的发生。再加上产后乳房肿胀疼痛，影响产妇休息，护理中应倍加注意。
2、心脏病对妊娠的影响
心脏病不影响受孕，其对母儿的影响取决于心脏病的病变程度及心脏代偿功能、医疗、护理技术等。病情轻者，心脏功能代偿较好，加上良好的产前保健，对母儿影响不大。如果发生心力衰竭，则给母儿带来不同程度的影响。胎儿因为长期宫内缺氧，造成宫内发育迟缓、死胎、死产、早产等严重后果。孕妇除心脏病本身危害以外，妊娠期出现生理性贫血，可以造成心率快，再加上心脏本身器质性病变更加重了心脏负担。妊娠期患上呼吸道感染机会多，均可引起细菌性心内膜炎，感染本身就可以诱发心衰，这是致死原因。
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3、心脏代偿功能的分级
心脏代偿功能直接影响孕妇及母儿的预后，掌握分级有助于指导临床护理和医疗。因为心功能Ⅰ～Ⅱ级的孕妇，在妊娠、分娩中很少发生心衰。心功能Ⅲ级的患者心衰发生率明显增加，Ⅳ级者几乎全部发生心衰。按心脏所能负担的劳动程度，心功能分为四级。
Ⅰ级：孕妇对一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时舒适如常，但在日常体力活动或操作时即感疲劳、心跳和气急。
Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息时虽无不适，但活动量少于一般日常体力活动时，即感疲劳、心跳、气急或有轻度心力衰竭的现象，或既往曾有心力衰竭史者。
Ⅳ级：孕妇作任何轻微活动时即感不适，休息时仍有心悸、气急等明显心力衰竭现象。
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4、妊娠合并心脏病的种类
（1）风湿性心脏病：最为多见，约占65～80%。一般以二尖瓣病变最常见。多数病人在严密监视下能安全度过妊娠、分娩及产褥期。但如合并心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞及亚急性细菌性心内膜炎时，则危险较大。
（2）先天性心脏病：约占20～35%。无紫绀型较多见，病情较轻。大部分孕妇都能度过妊娠，分娩及产褥期。但紫绀型病人，对妊娠期血容量及血液动力学改变的耐受力差，故不宜妊娠。
（3）妊娠高血压综合征心脏病：是一种与妊娠有关的特殊类型心脏病。由于全身小动脉痉挛，冠状动脉也不例外，致心肌供血不足，出现间质水肿，严重者可有点状出血及坏死。同时，全身组织水钠潴留，周围血管阻力及血液粘稠度增高，都将加重心脏负担，严重时发生心力衰竭。
5、诊断
, http://www.100md.com 妊娠期的生理变化，可导致孕妇出现心悸、气短、脉搏加速、收缩期杂音等体征，增加了诊断的难度。孕妇初诊时，需详细询问病史，通过全面的体检，如发现下列体征则提示心脏病：
（1）有舒张期杂音。
（2）Ⅲ级或Ⅲ级以上性质粗糙而时限较长的收缩期杂音。
（3）严重的心律失常，如心房纤颤或扑动等。
（4）X线显示心界扩大，个别心室或个别心房扩大。
（5）心电图提示心律失常或心肌损害等。
6、治疗与护理
（1）孕前：
①根据心脏病的类型、病变程度、心功能的级别以及医疗护理条件等具体情况进行全面分析，结合内科会诊意见，再作出能否怀孕的估计。
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②病情不允许者，应于妊娠12周以前作人工流产，并严格避孕。
③做好宣传教育工作，使患者及家属了解妊娠与心脏病之间的关系，主动接受保健指导。
（2）妊娠期：
①加强产前检查，接受孕期指导。有条件者应在预产期前1～2周住院待产，心功能Ⅲ级或以上者，均应住院治疗。
②饮食指导。提供高蛋白、含铁量高的饮食，妊娠4个月起限制钠盐摄入量，一天不超过4～5g。
③保证充足睡眠。每天至少10小时睡眠的时间外，有条件者白天安排2次休息机会。避免情绪过度激动，强调保证休息的重要性。
④药物治疗。除补充铁和维生素以外，按病情需要给予强心剂及抗生素，必要时与内科共同监护用药剂量。用药期间，严密观察病情及用药反应，发现情况及时与医师联系。
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⑤限制活动量。卧床休息，减少用力机会，预防发生疲劳，以免诱发心力衰竭。
⑥加强监护措施。定期产前检查，评估心脏功能，尤其注意识别早期心力衰竭症状，以便及时处理。诱发心力衰竭发生的因素有心房颤动、上呼吸道感染、妊娠高血压综合征、重度贫血、产后发热或过度劳累等。心脏病孕妇如有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血、肺底部持续性罗音、颈静脉过度充盈、肝脏肿大及压痛等症状和体征时，均为心力衰竭的表现。轻微活动后即有胸闷、气急及心悸、休息时心率每分钟超过110次、呼吸每分钟超过20次，半夜常有胸闷而需起床到窗口呼吸新鲜空气等现象应予警惕，并考虑是否有早期心力衰竭。
⑦心理护理。为患者及家属提供有关心脏病的资料，促进他们对疾病的理解，减少焦虑心理。同时为其提供有关分娩准备的指导，增强自信心。
（3）分娩期：第二产程心脏负担重，极容易发生心力衰竭，因此，以保证孕妇保持安静，尽量减少体力消耗，积极防治心力衰竭，因此，以保证孕妇保持安静，尽量减少体力消耗，积极防治心力衰竭处理原则。
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①专人守护，严密观察产程进展，监测胎心和产妇一般情况，尤其须注意有无呼吸困难，咳嗽及肺底罗音等，完善各项记录。护士遇有心力衰竭可疑征候应及时与医师联系。
②采取半卧位及侧卧位，垫高头、肩部，供氧气吸入。
③产程开始即予抗生素预防感染，适当使用镇静剂，配合止痛护理措施，使产妇保持安静。出现心力衰竭症状时，立即配合使用强心甙，及急诊手术准备。
④宫口开全后，应行会阴侧切术，选用胎头吸引术、产钳术等助产，缩短第二产程，及早结束分娩。
⑤胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，以防腹压突然下降而发生心力衰竭。
⑥产后立即皮下注射吗啡0.01g或苯巴比妥钠0.2g，必要时加催产素（禁用麦角），需要输血、补液时，应控制输注速度。
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（4）产褥期：产后由于生理性的重新适应过程，心脏负担重，再加上产后乳房肿胀疼痛等仍然容易发生心力衰竭，对于有心脏病的产妇，产后是个关键时刻。
①产妇宜采用半坐卧位或侧卧位，同时垫高头和肩部。
②加强巡视。严密观察生命体征及体温等变化，按病情需要记录出、入量，加强会阴伤口护理，完善各项记录，发同导常情况及时与医师联系。
③必要时按医嘱使用小剂量镇静剂，保证产妇充分休息。继续使用抗生素预防感染。产前、产时曾有心力衰竭的孕妇，继续使用强心剂。
④心功能Ⅲ级以上者不宜母乳喂养，按心脏功能情况，安排渐进式活动计划（由护士提供全面生活护理，逐渐转为本人自理生活项目）。
⑤指导选择有效的避孕措施，一般产后一周左右进行输卵管结扎术，如果有心力衰竭者，须充分控制心力衰竭后，再择期手术。
⑥鼓励母子亲密关系的进展，并为母亲提供育儿技能。
⑦做好出院指导。
7、预防
加强宣传。重视婚前检查，及时发现心脏病妇女，并确定心脏病的类型、病变的程度和心功能级别。婚后加强体检和保健咨询。
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1、妊娠、分娩及产褥期与心脏病的相互关系
（1）妊娠期：妊娠后血容量逐渐增加，至32～34周达高峰，比未妊娠时增加30～
45%。心脏每分钟搏出量增加20～30%，心率增快10次/分左右。特别在妊娠晚期，子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上移位，大血管扭曲等改变也机械性地增加了心脏负担。心脏病孕妇很可能因劳累、感染或其他合并症的影响，发生心力衰竭。
（2）分娩期：在第一产程中，每次子宫收缩约有500ml血液被挤入周围循环，回心血量增加，心排出量也阵发性增加20%左右。每次子宫收缩使右心房压力增高，致使平均动脉压增高10%，使原来已经加重负担的左心室进一步增加。第二产程时，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌也参加活动，使周围阻力更为加重。分娩时的屏气，肺循环压力增高，同时腹压加大，使内脏血液涌向心脏，故第二产程时心脏负担最重。第三产程胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力骤减，血液郁滞于内脏，引起回心血量急剧减少。同时，产后胎盘循环停止，排空的子宫收缩，大量血液从子宫突然进入血循环中，可使回心血量增多。两者所引起的血液动力学改变，致心脏负担增加，容易引起心力衰竭。
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（3）产褥期：产生24～48小时内，除子宫缩复，多量血液进入体循环外，同时，组织内原来潴留的大量液体也开始回到血循环，故血容量显著增加，心脏负担仍未减轻，到产后4～6周才恢复到非孕时的水平。
总之，妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天内，是心脏病孕妇最危险的时期，务必引起重视，警惕心力衰竭的发生。再加上产后乳房肿胀疼痛，影响产妇休息，护理中应倍加注意。
2、心脏病对妊娠的影响
心脏病不影响受孕，其对母儿的影响取决于心脏病的病变程度及心脏代偿功能、医疗、护理技术等。病情轻者，心脏功能代偿较好，加上良好的产前保健，对母儿影响不大。如果发生心力衰竭，则给母儿带来不同程度的影响。胎儿因为长期宫内缺氧，造成宫内发育迟缓、死胎、死产、早产等严重后果。孕妇除心脏病本身危害以外，妊娠期出现生理性贫血，可以造成心率快，再加上心脏本身器质性病变更加重了心脏负担。妊娠期患上呼吸道感染机会多，均可引起细菌性心内膜炎，感染本身就可以诱发心衰，这是致死原因。
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3、心脏代偿功能的分级
心脏代偿功能直接影响孕妇及母儿的预后，掌握分级有助于指导临床护理和医疗。因为心功能Ⅰ～Ⅱ级的孕妇，在妊娠、分娩中很少发生心衰。心功能Ⅲ级的患者心衰发生率明显增加，Ⅳ级者几乎全部发生心衰。按心脏所能负担的劳动程度，心功能分为四级。
Ⅰ级：孕妇对一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时舒适如常，但在日常体力活动或操作时即感疲劳、心跳和气急。
Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息时虽无不适，但活动量少于一般日常体力活动时，即感疲劳、心跳、气急或有轻度心力衰竭的现象，或既往曾有心力衰竭史者。
Ⅳ级：孕妇作任何轻微活动时即感不适，休息时仍有心悸、气急等明显心力衰竭现象。
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4、妊娠合并心脏病的种类
（1）风湿性心脏病：最为多见，约占65～80%。一般以二尖瓣病变最常见。多数病人在严密监视下能安全度过妊娠、分娩及产褥期。但如合并心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞及亚急性细菌性心内膜炎时，则危险较大。
（2）先天性心脏病：约占20～35%。无紫绀型较多见，病情较轻。大部分孕妇都能度过妊娠，分娩及产褥期。但紫绀型病人，对妊娠期血容量及血液动力学改变的耐受力差，故不宜妊娠。
（3）妊娠高血压综合征心脏病：是一种与妊娠有关的特殊类型心脏病。由于全身小动脉痉挛，冠状动脉也不例外，致心肌供血不足，出现间质水肿，严重者可有点状出血及坏死。同时，全身组织水钠潴留，周围血管阻力及血液粘稠度增高，都将加重心脏负担，严重时发生心力衰竭。
5、诊断
, http://www.100md.com 妊娠期的生理变化，可导致孕妇出现心悸、气短、脉搏加速、收缩期杂音等体征，增加了诊断的难度。孕妇初诊时，需详细询问病史，通过全面的体检，如发现下列体征则提示心脏病：
（1）有舒张期杂音。
（2）Ⅲ级或Ⅲ级以上性质粗糙而时限较长的收缩期杂音。
（3）严重的心律失常，如心房纤颤或扑动等。
（4）X线显示心界扩大，个别心室或个别心房扩大。
（5）心电图提示心律失常或心肌损害等。
6、治疗与护理
（1）孕前：
①根据心脏病的类型、病变程度、心功能的级别以及医疗护理条件等具体情况进行全面分析，结合内科会诊意见，再作出能否怀孕的估计。
, 百拇医药
②病情不允许者，应于妊娠12周以前作人工流产，并严格避孕。
③做好宣传教育工作，使患者及家属了解妊娠与心脏病之间的关系，主动接受保健指导。
（2）妊娠期：
①加强产前检查，接受孕期指导。有条件者应在预产期前1～2周住院待产，心功能Ⅲ级或以上者，均应住院治疗。
②饮食指导。提供高蛋白、含铁量高的饮食，妊娠4个月起限制钠盐摄入量，一天不超过4～5g。
③保证充足睡眠。每天至少10小时睡眠的时间外，有条件者白天安排2次休息机会。避免情绪过度激动，强调保证休息的重要性。
④药物治疗。除补充铁和维生素以外，按病情需要给予强心剂及抗生素，必要时与内科共同监护用药剂量。用药期间，严密观察病情及用药反应，发现情况及时与医师联系。
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⑤限制活动量。卧床休息，减少用力机会，预防发生疲劳，以免诱发心力衰竭。
⑥加强监护措施。定期产前检查，评估心脏功能，尤其注意识别早期心力衰竭症状，以便及时处理。诱发心力衰竭发生的因素有心房颤动、上呼吸道感染、妊娠高血压综合征、重度贫血、产后发热或过度劳累等。心脏病孕妇如有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血、肺底部持续性罗音、颈静脉过度充盈、肝脏肿大及压痛等症状和体征时，均为心力衰竭的表现。轻微活动后即有胸闷、气急及心悸、休息时心率每分钟超过110次、呼吸每分钟超过20次，半夜常有胸闷而需起床到窗口呼吸新鲜空气等现象应予警惕，并考虑是否有早期心力衰竭。
⑦心理护理。为患者及家属提供有关心脏病的资料，促进他们对疾病的理解，减少焦虑心理。同时为其提供有关分娩准备的指导，增强自信心。
（3）分娩期：第二产程心脏负担重，极容易发生心力衰竭，因此，以保证孕妇保持安静，尽量减少体力消耗，积极防治心力衰竭，因此，以保证孕妇保持安静，尽量减少体力消耗，积极防治心力衰竭处理原则。
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①专人守护，严密观察产程进展，监测胎心和产妇一般情况，尤其须注意有无呼吸困难，咳嗽及肺底罗音等，完善各项记录。护士遇有心力衰竭可疑征候应及时与医师联系。
②采取半卧位及侧卧位，垫高头、肩部，供氧气吸入。
③产程开始即予抗生素预防感染，适当使用镇静剂，配合止痛护理措施，使产妇保持安静。出现心力衰竭症状时，立即配合使用强心甙，及急诊手术准备。
④宫口开全后，应行会阴侧切术，选用胎头吸引术、产钳术等助产，缩短第二产程，及早结束分娩。
⑤胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，以防腹压突然下降而发生心力衰竭。
⑥产后立即皮下注射吗啡0.01g或苯巴比妥钠0.2g，必要时加催产素（禁用麦角），需要输血、补液时，应控制输注速度。
, 百拇医药
（4）产褥期：产后由于生理性的重新适应过程，心脏负担重，再加上产后乳房肿胀疼痛等仍然容易发生心力衰竭，对于有心脏病的产妇，产后是个关键时刻。
①产妇宜采用半坐卧位或侧卧位，同时垫高头和肩部。
②加强巡视。严密观察生命体征及体温等变化，按病情需要记录出、入量，加强会阴伤口护理，完善各项记录，发同导常情况及时与医师联系。
③必要时按医嘱使用小剂量镇静剂，保证产妇充分休息。继续使用抗生素预防感染。产前、产时曾有心力衰竭的孕妇，继续使用强心剂。
④心功能Ⅲ级以上者不宜母乳喂养，按心脏功能情况，安排渐进式活动计划（由护士提供全面生活护理，逐渐转为本人自理生活项目）。
⑤指导选择有效的避孕措施，一般产后一周左右进行输卵管结扎术，如果有心力衰竭者，须充分控制心力衰竭后，再择期手术。
⑥鼓励母子亲密关系的进展，并为母亲提供育儿技能。
⑦做好出院指导。
7、预防
加强宣传。重视婚前检查，及时发现心脏病妇女，并确定心脏病的类型、病变的程度和心功能级别。婚后加强体检和保健咨询。
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