胎盘早期剥离

http://www.100md.com 2001年12月8日 林琳护理网

     妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥往往发病急、进展快，对母儿有生命威胁，是妊娠晚期的一种严重并发症。多见于经产妇，发病率为1:47～1:217。多数于28周以后发病，约50%发生于临产之前。

    1、病因与病理

    胎盘早剥的发病机理尚未阐明，可能与血管病变、内外创伤、子宫腔内压力骤减或子宫静脉压突然升高等因素有关。其主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘后血肿，可以渗入子宫肌层，使肌纤维分离、断裂、变性，而致子宫失去收缩力。血液浸润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其胎盘附着处更为明显，称为子宫胎盘卒中。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，形成血性羊水。

    2、分类

    按出血方式和程度分为三型。

    （1）显性出血型：胎盘自边缘剥离，血沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，又称外出血型。

    （2）隐性出血型：胎盘多从中央剥离，形成胎盘后血肿，胎盘边缘仍附着于子宫壁上或胎头固定于骨盆入口，致胎盘后血液不能外流，积聚于胎盘与子宫壁之间，又称内出血型。

    （3）混合型：当胎盘后血肿扩大，内出血过多时，血液可冲开胎盘边缘，流出宫口，形成混合性出血。

    3、临床表现

    腹痛和阴道流血是胎盘早剥的主要症状，可因胎盘剥离面积大小、出血量多少及孕妇自身情况而有轻重差异。

    （1）轻型：以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过1/3，常发生于分娩期。表现为阴道流血，量多，色暗红，伴有轻度腹痛或不明显，产妇贫血程度与阴道外出血量成正比。

    腹部检查：子宫软，压痛不明显，或仅局限性压痛（胎盘剥离部位）。子宫大小与妊娠月份相符。胎位及胎心清楚（出血量过多时，胎心率可有改变）。短时间内结束分娩，产后检查胎盘，可见胎盘母面有凝血块及压迹。

    （2）重型：以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，多见于重度妊娠高血压综合征患者。表现为突发性持续性腹痛或/及腰酸腰痛，严重时伴恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克状态。也可表现为仅少量阴道流血或无阴道流血，贫血程度与阴道外流血量不相符。

    腹部检查：子宫坚硬有压痛，尤以胎盘附着处最为明显，严重者子宫呈强直性收缩，触诊如板状。子宫比妊娠月份大，胎位不清，胎心不清或消失（胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窒息而死亡）。还可能出现子宫胎盘卒中、凝血功能障碍及急性肾功能衰竭等并发症。

    4、诊断

    （1）根据伴有妊娠高血压综合征或外伤史的孕妇，突发性腹痛伴阴道流血的病史，结合体征辅助检查。

    （2）超声检查：可疑病例尽早作B型超声波检查，如见胎盘后与宫壁之间有液性暗区，表明有血肿存在，有助于确诊，并能了解胎儿的存活情况。

    （3）化验检查：作尿检查，了解肾脏情况；作血常规、血小板、出血时间、凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验，以了解病人贫血程度及凝血功能状态。对急诊病人，可采用血小板计数及全血凝块观察试验以监测凝血功能，及早判断是否并发凝血障碍。

    （4）需与子宫破裂、前置胎盘鉴别。

    （5）及早识别常见并发症，如DIC、产后出血、急性肾功能衰竭、席汉氏综合征等。

    5、治疗与护理

    （1）纠正休克：病情危急，处于休克者，需补充血容量，积极纠正休克，尽快改善病人情况，及时终止妊娠。

    ①迅速完成各项实验室检查，配制新鲜血。

    ②观察并记录生命体征，出、入量，阴道流血情况，宫底高度及胎心等。

    ③及时输入新鲜血，以补充血容量及凝血因子。

    ④根据病人具体情况，选择合理的分娩方式，争取在发生胎盘早剥后6小时内结束分娩，以便迅速止血，降低严重并发症的发生。

    ⑤完成母婴抢救药品及用物的准备。

    （2）终止妊娠：胎盘早剥一经确诊，应立即终止妊娠，以减少围产死亡率。终止妊娠的方式，根据胎产次、早剥的程度、胎儿及宫口扩张情况确定。

    ①剖宫产术、能迅速结束分娩，有效地控制出血，适用于重型患者及不能短时间内结束分娩者。术中发现卒中子宫，在按摩子宫使用宫缩剂的同时，快速输入新鲜血，必要时结扎双侧子宫动脉上行支，多能控制出血。遇有子宫仍不收缩或出血不凝者，在积极处理DIC同时，切除子宫。

    ②经阴道分娩，适用于一般情况好的经产妇或以显性出血为主，宫口已开大的初产发，并估计短时间内能迅速结束分娩者。在输血准备下，可行破膜，控制羊水缓慢流出，使子宫容积缩小，压迫胎盘以制止继续剥离，并促使子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后需用腹带包裹腹部，派专人守护病人，严密观察血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道流血及胎心等，必要时可静脉滴注催产素以缩短产程。

    （3）预防产后出血：胎盘早剥患者易发生产后出血，故分娩后应按摩子宫、及时给予子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等。考虑凝血功能障碍时，配合内科腾处理及护理。

    （4）防治并发症：在诊治及分娩全过程，详细记录尿量，如每小时尿量少于30ml，表示血容量不足，应及时予以补充；如少于17ml或无尿时，则考虑肾功能衰竭，可用20%甘露醇200ml快速滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复应用。经治无效，需及时施行人工肾以抢救产妇生命。术后及产后需继续观察、记录产妇的生命体征、阴道流血、出入量等，注意判断治疗效是，直至病情稳定，促使恢复，为病人提供相应护理指导。

    6、预防

    加强产前检查，为孕妇提供咨询及指导机会。积极防治妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎等。提高产科技术，进行外倒转术纠正胎位时，操作需轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低，帮助孕妇识别诱发胎盘早剥的因素，增强孕妇自我保健意识，例如孕期避免外伤等。

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