Icu病室管理
1.收治病人范围及来源
（1）收治病人范围：ICU病室收治什么样病种、来源及其管理等，是危重病医学领域中一个有争议的问题，尚需在临床实践中进一步探索和完善。
所有需要监护及脏器功能设备支持、随时有危及生命可能的病人均为ICU收治对象。专科ICU可在收治病种上有自己的特点。病人平均住ICU时间为3～5天,病情复杂者2～4周以上.大致分下面几类:
①心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛、Ⅲ度房室传达室导阻滞、严重心律失常。
②各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。
③呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力。
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④肝、肾功能衰竭、消化道大出血。
⑤严重创伤、重大手术治疗后。
（2）病人来源：为提高床位使用率，必须有较广泛的病人来源，但其病情必须适合于ICU指征。除本院各科室的重危患者、急诊病人，还可由协作医院、急救中心及下属医院提供病人。ICU病床使用率允许波动很大，但长时间空床给医院带来很大损失，因此，要求医生收病人时要积极主动、果断，并保证临床医疗质量，以取得其他科室的信任和协作，为以后病人来源打下基础。
凡收入ICU的病人，不论病情多么危重，即使是严重创伤、心跳呼吸骤停的病人，也由ICU专科医生看病人后做出决定。对救治预后差或不属于ICU适应证的应严格禁止收入，以免出现耗资高、收效甚小的结果，以减少没必要的医疗开支。
2.探视制度
ICU病室原则上取消陪伴，如因病情需要与家属商谈，必须保证很快取得联系，病人家属可留下电话、地址或在病室外等候。探视时间每天10～30分钟。
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病人及家属对于必须遵循此探视规定的心理反应，国内尚未做过详细调研。但据观察，双方对每天十几分钟的探视时间十分珍惜，最佳满足医护、病人及家属三方需要的规定，尚需进一步探讨。
3.住院费用
ICU病室的住院费用较高，除基本床费、一般治疗护理费外，特殊监护的收费如；监护仪、呼吸器心输出量计算机、气囊漂浮导管等因使用材料昂贵，来源困难，开支很大，是住院费用高昂的主要原因之一。医护人员的加强监测护理费也高于普通特护收费标准。
ICU中的系统监测
ICU中的监测一般按脏器分系统进行，即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施最重要，其功能障碍称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。
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1.监测内容
（1）心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌氧供四要素。实用的功能监测可通过Swan～Ganz热衡释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。，
（2）呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力，有效顺应性及血液气体分析。配备床边X光机、肺气量机、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析等即可进行基本的呼吸功能监测。
（3）肾功能：包括血、尿生化、肌酐和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，每小时及24小时尿量的监测等。
（4）水电解质平衡与代谢：包括血钾、钠、氯离子测定，称体重及24小时水电解质出入平衡的计算；监测摄入热卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。
, 百拇医药 （5）中枢神经系统：包括意识状态、瞳孔反射及肢体活动情况等。
（6）血液系统：以检查血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。
（7）出凝血机制：试管法凝血时间和血栓弹力图、血浆鱼精蛋白副凝试验（三P试验）、纤维蛋白原定量和优球蛋白溶解时间等。
（8）肝功能：血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。
（9）胃肠系统：胃液pH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。
（10）细菌学监测：包括各种可能感染部位的细菌学检查。有指征时及时送检。
2.分级监测项目的临床应用
, http://www.100md.com 在ICU病室外，根据病人全身器的功能状况及对监测水平的不同需求，从重到轻一般分为Ⅰ～Ⅲ级监测。
（1）呼吸监测：凡病情危重，多系统功能障碍，支持治疗监测项目累及时个脏器以上者。
①呼吸系统。人工气道维持及氧疗管理；床边胸部X光拍片每日1次；血气分析4～6小时测录1次。监测项目：潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度每4～6小时测录1次；肺分流率、肺泡—动脉氧分压差每12小时测录1次。
②循环系统。Swan—Ganz气囊漂浮导管护理；持续血液动力学监测，全套指标每4小时测录1次。动脉血压持续监测，每15～30分钟记录1次。
③肾功能。记录每小时、每12小时尿量，每24小时小结1次；尿生化检查、肌酐、尿素氮及尿常规，每天1次；尿渗透压；每12小时检查1次；必要时进行尿比重检查；尿肌酐清除率、自由水清除率、钠的排出率，每12小时检查1次。
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④水电解质平衡。计算每8～24小时水电解质出入平衡;血电解质、血糖检查:每8～12小时1次；血渗透压检查每12小时检查1次。每天测量体重1次。
⑤血液系统。血常规检查，每天1次；凝血机制检查（三P试验、纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解时间等），每天1次。
⑥代谢系统。计算12～24小时的代谢平衡(热卡、氮平衡);水电解质平衡。
⑦中枢神经系统。意识、瞳孔、反射每小时测1次，必要时行颅内压力监测。
⑧肝功能。每天临床观察黄疸情况：血谷丙转氨酶、黄疸指数、白蛋白与球蛋白比值1～3天检查1次.
(2)Ⅱ级监测：凡病重、支持治疗监护项目为1个脏器以上者。
①呼吸系统。人工气道及氧疗管理；床边胸部X光拍片检查每天1次；混合静脉血及动脉血血气分析每12小时1次；潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度每8～12小时记功录1次；肺分流率、肺泡一动脉氧分压差每天测录1次；必要时测定血红蛋白50％饱和时的氧化压（P50）、2—3DPG等。②循环系统。Swan—Ganz气囊漂浮导管或中心静脉压护理；持续血液动力学监测，全套指标每4～6小时测录1次；血压监测记录每小时1次。
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③肾功能。记录每小时及24小时尿量；尿电解质及肌酐、尿素氮和尿常规检查每天1次；尿渗透压、尿比重检查每天1次。
④血液系统。血常规检查每天1次；必要时做凝血机制检查。
⑤代谢系统。水、电解质、热卡、氮平衡记录每天1次，每天测体重1次
⑥中枢神经系统。意识、瞳孔、反射每3小时记录1次。
⑦肝功能。临床黄疸观察；血谷丙转氨酶、黄疸指数、白蛋白与球蛋白比值每3天检查1次。
（3）Ⅲ级监测：凡病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。
①呼吸系统。呼吸频率测录，每小时1次；血液气体分析，每12～24小时检查1次。
, 百拇医药 ②循环系统。持续心电图、心率床边监护仪监测，每小时袖带法测血压1次，并观察周围循环。
③肾功能。每12～24小时小计尿量1次，必要时记录每小时尿量；尿常规见及电解质检查每天1次。
④水电解质平衡。每24小时计算1次。
⑤代谢系统。血电解质、血糖、血渗透压检查每天1次，计算每24小时摄入热卡量及氮平衡。
⑥血液系统。血常规检查每天1次，必要时行凝血机制检查。
⑦中枢神经系统。意识、瞳孔、反射，每8小时测录1次。
⑧肝功能。黄疸观察；血谷丙转氨酶、黄疸指数等每3天检查1次。
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（1）收治病人范围：ICU病室收治什么样病种、来源及其管理等，是危重病医学领域中一个有争议的问题，尚需在临床实践中进一步探索和完善。
所有需要监护及脏器功能设备支持、随时有危及生命可能的病人均为ICU收治对象。专科ICU可在收治病种上有自己的特点。病人平均住ICU时间为3～5天,病情复杂者2～4周以上.大致分下面几类:
①心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛、Ⅲ度房室传达室导阻滞、严重心律失常。
②各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。
③呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力。
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④肝、肾功能衰竭、消化道大出血。
⑤严重创伤、重大手术治疗后。
（2）病人来源：为提高床位使用率，必须有较广泛的病人来源，但其病情必须适合于ICU指征。除本院各科室的重危患者、急诊病人，还可由协作医院、急救中心及下属医院提供病人。ICU病床使用率允许波动很大，但长时间空床给医院带来很大损失，因此，要求医生收病人时要积极主动、果断，并保证临床医疗质量，以取得其他科室的信任和协作，为以后病人来源打下基础。
凡收入ICU的病人，不论病情多么危重，即使是严重创伤、心跳呼吸骤停的病人，也由ICU专科医生看病人后做出决定。对救治预后差或不属于ICU适应证的应严格禁止收入，以免出现耗资高、收效甚小的结果，以减少没必要的医疗开支。
2.探视制度
ICU病室原则上取消陪伴，如因病情需要与家属商谈，必须保证很快取得联系，病人家属可留下电话、地址或在病室外等候。探视时间每天10～30分钟。
, 百拇医药
病人及家属对于必须遵循此探视规定的心理反应，国内尚未做过详细调研。但据观察，双方对每天十几分钟的探视时间十分珍惜，最佳满足医护、病人及家属三方需要的规定，尚需进一步探讨。
3.住院费用
ICU病室的住院费用较高，除基本床费、一般治疗护理费外，特殊监护的收费如；监护仪、呼吸器心输出量计算机、气囊漂浮导管等因使用材料昂贵，来源困难，开支很大，是住院费用高昂的主要原因之一。医护人员的加强监测护理费也高于普通特护收费标准。
ICU中的系统监测
ICU中的监测一般按脏器分系统进行，即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施最重要，其功能障碍称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。
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1.监测内容
（1）心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌氧供四要素。实用的功能监测可通过Swan～Ganz热衡释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。，
（2）呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力，有效顺应性及血液气体分析。配备床边X光机、肺气量机、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析等即可进行基本的呼吸功能监测。
（3）肾功能：包括血、尿生化、肌酐和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，每小时及24小时尿量的监测等。
（4）水电解质平衡与代谢：包括血钾、钠、氯离子测定，称体重及24小时水电解质出入平衡的计算；监测摄入热卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。
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（6）血液系统：以检查血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。
（7）出凝血机制：试管法凝血时间和血栓弹力图、血浆鱼精蛋白副凝试验（三P试验）、纤维蛋白原定量和优球蛋白溶解时间等。
（8）肝功能：血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。
（9）胃肠系统：胃液pH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。
（10）细菌学监测：包括各种可能感染部位的细菌学检查。有指征时及时送检。
2.分级监测项目的临床应用
, http://www.100md.com 在ICU病室外，根据病人全身器的功能状况及对监测水平的不同需求，从重到轻一般分为Ⅰ～Ⅲ级监测。
（1）呼吸监测：凡病情危重，多系统功能障碍，支持治疗监测项目累及时个脏器以上者。
①呼吸系统。人工气道维持及氧疗管理；床边胸部X光拍片每日1次；血气分析4～6小时测录1次。监测项目：潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度每4～6小时测录1次；肺分流率、肺泡—动脉氧分压差每12小时测录1次。
②循环系统。Swan—Ganz气囊漂浮导管护理；持续血液动力学监测，全套指标每4小时测录1次。动脉血压持续监测，每15～30分钟记录1次。
③肾功能。记录每小时、每12小时尿量，每24小时小结1次；尿生化检查、肌酐、尿素氮及尿常规，每天1次；尿渗透压；每12小时检查1次；必要时进行尿比重检查；尿肌酐清除率、自由水清除率、钠的排出率，每12小时检查1次。
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④水电解质平衡。计算每8～24小时水电解质出入平衡;血电解质、血糖检查:每8～12小时1次；血渗透压检查每12小时检查1次。每天测量体重1次。
⑤血液系统。血常规检查，每天1次；凝血机制检查（三P试验、纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解时间等），每天1次。
⑥代谢系统。计算12～24小时的代谢平衡(热卡、氮平衡);水电解质平衡。
⑦中枢神经系统。意识、瞳孔、反射每小时测1次，必要时行颅内压力监测。
⑧肝功能。每天临床观察黄疸情况：血谷丙转氨酶、黄疸指数、白蛋白与球蛋白比值1～3天检查1次.
(2)Ⅱ级监测：凡病重、支持治疗监护项目为1个脏器以上者。
①呼吸系统。人工气道及氧疗管理；床边胸部X光拍片检查每天1次；混合静脉血及动脉血血气分析每12小时1次；潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度每8～12小时记功录1次；肺分流率、肺泡一动脉氧分压差每天测录1次；必要时测定血红蛋白50％饱和时的氧化压（P50）、2—3DPG等。②循环系统。Swan—Ganz气囊漂浮导管或中心静脉压护理；持续血液动力学监测，全套指标每4～6小时测录1次；血压监测记录每小时1次。
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③肾功能。记录每小时及24小时尿量；尿电解质及肌酐、尿素氮和尿常规检查每天1次；尿渗透压、尿比重检查每天1次。
④血液系统。血常规检查每天1次；必要时做凝血机制检查。
⑤代谢系统。水、电解质、热卡、氮平衡记录每天1次，每天测体重1次
⑥中枢神经系统。意识、瞳孔、反射每3小时记录1次。
⑦肝功能。临床黄疸观察；血谷丙转氨酶、黄疸指数、白蛋白与球蛋白比值每3天检查1次。
（3）Ⅲ级监测：凡病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。
①呼吸系统。呼吸频率测录，每小时1次；血液气体分析，每12～24小时检查1次。
, 百拇医药 ②循环系统。持续心电图、心率床边监护仪监测，每小时袖带法测血压1次，并观察周围循环。
③肾功能。每12～24小时小计尿量1次，必要时记录每小时尿量；尿常规见及电解质检查每天1次。
④水电解质平衡。每24小时计算1次。
⑤代谢系统。血电解质、血糖、血渗透压检查每天1次，计算每24小时摄入热卡量及氮平衡。
⑥血液系统。血常规检查每天1次，必要时行凝血机制检查。
⑦中枢神经系统。意识、瞳孔、反射，每8小时测录1次。
⑧肝功能。黄疸观察；血谷丙转氨酶、黄疸指数等每3天检查1次。
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