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编号:125270
脑干损伤
http://www.100md.com 2001年12月8日 林琳护理网
     暴力作用于头部造成的原发性脑干损伤约占颅脑损伤的2-5%,在重型颅脑损伤中约占10-20%,脑干内除有颅神经核、躯体的感觉和运动传导束通过外,还有网结状构和呼吸、循环等生命中枢。故其致残率和死亡率高。

    一般造成原发性脑干损伤的暴力常较重,因此,很少见脑干的单独损伤,而是与脑挫伤同时存在,故伤情也较一般脑挫伤严重。如原发脑干损伴有颅内血肿,脑挫裂伤脑水肿或弥漫性脑肿胀产生小脑幕切迹疝时,即在原发性脑干损伤的基础上又增加了继发性脑干损伤,如处理迟延,将导致干的缺血性坏死,后果极为严重。

    1、损伤机理

    暴力造成的脑干损伤可分暴力直接作用和间接作用两种:

    (1)暴力直接作用有:

    ①头部直接受冲击后,脑在颅腔内运动,脑干与小脑幕游离缘、斜坡和枕骨大孔缘相撞击而致伤,枕部着力时原发性脑干损伤发生率较高,前额部、顶部和颞部着力时发生率较低。脑干损伤的部位以中脑被盖部损伤多见,其次是桥脑和延髓被盖部。
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    ②着力时颅内压突然增高,向压力较低的椎管内分散时,较大的压力集中在脑干而致伤,或侧面脑室内脑室外液瞬间移向导水管和第四脑室外致脑干受冲击。

    ③经斜坡、蝶骨或枕骨大孔处的颅底骨折的直接损伤。

    (2)间接暴力引起的有:

    ①臀部或两足着地的坠落伤,外力借脊柱传达到枕骨大孔,围绕枕骨大孔的骨折所造成的延髓损伤。

    ②暴力冲撞腰背部,头部先过伸而后又过屈的挥鞭样运动,导致延髓和脊髓交界处的损伤。

    2、临床表现

    (1)意识障碍:原发脑干损伤病人,伤后立即昏迷,昏迷为持续性,时间较长。脑干损伤意识障碍的恢复比较缓慢,意识障碍恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重时,病人可长期呈植物生存状态,病人没有明显的意识活动,可仅存在一些咳嗽、打哈欠、吞咽、瞬目等原始动作。
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    (2)瞳孔和眼球运动变化:眼球运动和瞳孔调节主要由脑干的动眼、滑车和外展神经核、以及内侧纵束、交感神经来管理。瞳孔和眼球运动的变化,在脑干损伤病人中比较常见,并可根据出现的症状确定脑干受损害的部位。

    (3)去脑强直:是中脑损伤的表现,头部后仰,两上肢过伸和内旋,两下肢过伸,躯体呈角弓反状态。去脑强直表示伸肌收缩中枢失去了控制。

    (4)交叉性瘫痪:为脑干一侧性损伤的表现,中脑一侧损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫痪;桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫痪。

    (5)生命体征变化:脑干内有呼吸中枢、心跳中枢和血管运动中枢,当脑干损伤时生命体征变化往往比较明显。

    ①呼吸功能紊乱。脑干损伤常常在伤后立即出现呼吸节律的变化,即呼吸不规律。呼吸中枢分布于延髓、桥脑和中脑下端的网状结构内,由吸气、呼气,长吸和呼吸调节中枢所组成。
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    ②心血管功能紊乱延髓内有心跳加速中枢、心跳抑制中枢、血管收缩中枢和血管舒张中枢。当延髓损伤严重时,表现为呼吸和心跳迅速停止,病人死亡。

    ③体温变化。脑干损伤后有时可出现高热,这多由于交感神经功能受损,出汗功能障碍所致。

    (6)常见内脏症状:

    ①消化道出血。为脑干损伤或病变的一种症状,由于胃或十二指肠粘膜糜烂或溃疡所致。

    ②顽固性呃逆,其控制十分困难。

    3、检查

    (1)腰椎穿刺:脑脊液血性,压力正常或轻度升高,当压力明显增高时,应排除脑内血肿。

    (2)X线检查:颅骨骨折发生率高,可根据贩折的部位推测脑干损伤情况,当怀疑合并脑内血肿时,应行血管造影、CT扫描。
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    (3)CT扫描:伤后数小时内进行检查,对诊断原发性脑干损伤有价值,可显示脑干有点片状密度拉高区,脑干肿大、脚间池、桥池、四叠体池、第四脑室受压或闭塞。继发性脑干损害可见一侧侧脑室受压移位和变形,脑干受压扭曲向对侧移位。

    (4)诱发电位:可以确定有无脑干损伤和损伤部位。可以应用多方式诱发电位,中脑损伤时诱发电位完整,而皮层体感电位消失。桥脑损伤时,听诱发电位波峰不完整,皮层体感电位亦消失。

    4、治疗与护理

    (1)密切观察病情变化,有监护病室应送入监护病室观察和治疗,在专科医生、护士和多项功能监测仪的监测下,可以早发现病情变化,并能在脑发生不可逆的损害前进行治疗,可以降低脑损伤病人的残废和死亡。

    (2)当大脑皮层及脑干的网状结构受到过度抑制时,即可出现昏迷,昏迷是中枢神经系统疾病的严重表现。昏迷病人可分轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷三种,轻度昏迷对外界刺激有反应,压迫眶上孔,表现痛苦表情或呻吟,呆有躁动现象;中度昏迷者对外界刺激反应迟钝,有时对强刺激有反应;重度昏迷者对各种刺激均无反应,瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射消失。不论哪种程度的昏迷病人均不能表达自己的意愿或叙述病情,生活均不能自理,因此护士在护理此种病人时要有高度的责任心,耐心、细致、不怕脏、不怕累,全心全意为病人服人服务的思想。
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    ①妥善安置病人,根据病情采取适当的卧位,平卧时头转向一侧,避免呕吐物误入气管,血压低时应去枕平卧。

    ②有假牙病人应取下,以防假牙脱落、堵塞呼吸道引起窒息,防止咬伤舌头。

    ③保持呼吸道通畅。如有舌后坠时口腔可放置通气道,定时吸除口腔内分泌物。病人咳嗽、舌咽反射差,痰多不易吸除,应早气管切开。

    ④躁动的昏迷病人,要保护病人,加床挡或适当约束,防止坠床。

    ⑤昏迷病一切感觉低下,应用热水袋、冰袋时,防止烫伤、冻伤。

    (3)预防肺炎、褥疮、泌尿系感染三大并发症。

    (4)保护眼睛:长期昏为病人有眼睑闭合不全者,应保持双眼部清洁,防止角膜干燥而致角膜溃疡,定时滴入眼药水,长其不能闭合双眼可暂时将上下眼睑缝合。

    (5)去脑强直是脑干损伤的一个重要症状,除药物治疗,双上下肢要保持其功能位置,防止肢体强直。

    (6)为了保持病人的营养,不能从口进食者,应由鼻胃管供给营养。

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