护理管理标准及评审办法(试行)
说明
1、本标准系综合医院分级管理标准的配套文件，是评审各级医院护理工作的依据。
2、本标准分医院护理管理标准和评审办法两部分。以加强护理队伍建设和提高基础护理质量为重点。
3、医院护理管理标准包括基本标准和分等标准两部分，各按100分计算，分开打分。基本标准得分与分等标准得分之和除以2，计入医院总分。基本标准得分必须≥85分方可进入相应等次＜85分时在医院总分达到相应等次的基础上下降一等。
4、要求各省、自治区、直辖市卫生厅（局）制订相应的护理管理和护理质量标准及具体实施细则。
护理管理标准
一级医院护理管理标准基本标准
一、护理管理体系
（一）组织领导
根据卫生部（86）号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。
2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。
3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。
4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。
5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。
（二）人员编制
各级护理人员结构应符合以下比例：
1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%；医师（士）与护理人员之比为1：1。
2、护师以上占护理人员总数≥10%；护理员占护理人员总数≤33%。
3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。
二、规章制度
（一）贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：
1、各级护理人员岗位责任制
2、护理工作制度
3、查对制度
4、值班、交接班制度
5、分级护理制度
6、执行医嘱制度
7、消毒隔离制度
8、护理文件书写制度
9、护理差错、事故登记报告制度
10、物品、药品、器械管理制度
11、卫生宣教制度
12、饮食管理制度
13、病房管理制度
14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度
（二）有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
三、医德医风
（一）贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。
（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。
（三）病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%.
四、质量管理
（一）有护理质量管理兼职人员。
（二）有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。
（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。
（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。
（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。
五、护理单位管理
护理单位包括：病房、门诊（注射室、换药室）、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：
（一）布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。
（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。
（三）具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准执行。
分等标准
一、护理管理标准
（一）有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。
（二）有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。
（三）有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。
（四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。
（五）有护理质量考评制度，定期组织考评。
（六）定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。
（七）有护理工作例会制度。
（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。
（九）作好护理资料的登记、统计工作。
（十）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。
二、护理技术水平
（一）护理人员三基水平平均达标≥70分。
（二）具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。
（三）熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。
（四）掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。
（五）掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。
（六）能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。
（七）每年有一篇护理工作总结。
三、护理质量评价指标
（一）护理技术操作合格率≥85%。
（二）基础护理合格率≥80%。
（三）一级护理合理率≥80%。
（四）五种护理表格书写合格率≥85%。
（五）急救物品完好率100%。
（六）常规器械消毒灭菌合格率100%
（七）年褥疮发生次数0。
（八）年严重护理差错事故发生数≤1
（九）年护理事故发生次数0
（十）一人一针一管执行率100%
二级医院护理管理标准基本标准
一、护理管理体系
（一）组织领导
根据卫生部（86）卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与二级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，根据需要设副主任（副总护士长）和护理干事。300张床位以上医院要逐步创造条件设专职护理副院长兼护理部主任。
2、医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任（总护士长）、护士长二级管理，并保证其行使职权。
3、护理部主任（总护士长）由院长聘任，副主任（副总护士长）由主任提名、院长聘任；科护士长、护士长由护理部主任（总护士长）聘任。
4、护理部主任（总护士长）应具有二级医院护理业务水平和管理能力，具有主管护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有丰富的临床、管理、教学经验和组织领导能力，勇于开拓创新，德才兼备，年富力强的科护士长或护士长担任。
5、100张床位或三个护理单元以上的大科，设科护士长，科护士长应具有主管护师以上技术术职称，应选拔具有相应专科护理理论及技术，有一定教学和组织管理能力的护士长担任。
6、病房护理管理实行护士长负责制。护士长应选拔具有专科护理业务知识，护理技术熟练，有管理、教学能力的护师担任。
7、护理部、内、外科或重点专科应配备副主任护师，各科室均应根据需要配备主管护师或护师。
（二）人员编制
各级护理人员结构应符合以下比例：
1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的50%，医师与护理人员之比为1：2。病房床位与病房护理人员之比不少于1:0.4,300张床位以下的医院不少于1:0.3。
2、护师以上占护理人员总数≥20%,护理员占护理人员总数≥25%。
二、规章制度
（一）贯彻执行1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人员职责有关护理工作的规定。结合医院实际，认真制订和严格执行以各级护理人员岗位责任制为中心的各项护理制度和各级各班护理人员职责。
（二）认真执行各科疾病护理常规及各项护理技术操作规程。
（三）建立各级护理人员继续教育制度，有分级培养目标，培训计划，并组织实施。
三、医德医风
（一）贯彻执行综合医院分级管理标准中二级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。
（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。
（三）病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。
四、质量管理
（一）有护理质量管理组织或专职人员。
（二）有明确的质量管理目标，有切实可行的达标措施。
（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核与评价。
（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。
（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。
五、护理单位管理
护理单位包括病房、门诊、急诊（科室）、手术室、供应室、产房、婴儿室及ICU、CCU等，其管理均应达到：
（一）布局合理，严格区分清洁与污染区域，基本设备齐全、适用。
（二）环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序。
（三）管理要求执行卫生部及各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准。
分等标准
一、护理管理目标
（一）有护理管理目标、年计划目标率≥90%。
（二）有护理工作发展规划、年工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
（三）有护理人员培训、进修计划，年培训率≥10%。
（四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥90%。
（五）有护理质量检查考评制度，定期组织考评。
（六）定期组织护理业务学习，开展护理查房。
（七）有护士长例会制度，组织护士长夜查房。
（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析、讨论。
（九）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。
（十）护理部协调好与科主任、医技、后勤等部门的关系。
（十一）做好护理信息资料统计工作，定期分析、评价与利用。
二、技术水平
（一）护理人员三基水平，平均达标≥75分。
（二）具有与二级医院医疗水平相适应的护理技术水平。
（三）掌握常用护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。
（四）掌握消毒灭菌知识、消毒隔离原则及技术操作。
（五）熟悉掌握昏迷、瘫痪、疑难病症及监护病人的护理。对重点专科及监护病房的护理人员应经过专科培训，达到与医疗水平相适当的专科护理技术水平。
（六）能承担中等护理专业的临床教学，带教任务由护师以上人员担任。
（七）能指导下级医院的护理业务，能承担下级医院护理人员的进修和培训。
（八）具有总结、撰写护理论文的学术水平。每年在地（市）以上学术会议或刊物上交流、发表论文≥2篇。
（九）具有开展护理新业务、新技术的能力。每年完成本院护理新业务、新技术≥2项。
三、护理质量评价指标
（一）护理技术操作合格率≥90%
（二）基础护理合格率≥85%
（三）特护、一级护理合格率≥85%
（四）五种护理表格书写合格率≥90%
（五）责任制护理开展病房数≥10%
（六）急救物品完好率100%
（七）常规器械消毒灭菌合格率100%
（八）年褥疮发生次数0
（九）每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5
（十）年护理事故发生次数0
（十一）陪护率≤8%
三级医院护理管理标准
基本要求
一、护理管理体系
（一）组织领导
根据卫生部（86）卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与三级医院功能、任务和规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。根据需要设护理部副主任2名和护理干事1～2名.并创造条件设专职护理副院长兼护理部主任。
2、医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理，并保证其行使职权。
3、护理部主任由院长聘任；副主任由主任提名院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘任。
4、护理部主任应具有三级医院护理业水平和管理能力，具有副主任护师以上技术职称，应选拔精通护理专业理论和技术，有丰富的护理管理经验，德才兼备，年富力强的科护士长或护士长担任。
5、100张床位或三个护理单元以上的大科，以及任务繁重的手术室、急诊科、门诊部设科护士长，科护士长应具有主管护师以上技术职称，庆选拔具有相应的专科护理理论和技术，有一定教学和组织管理能力的护士长担任。
6、病房护理管理实行护士长负责制。护士长应选拔具备专科护理业务知识，护理技术熟练，有一定教学、管理能力，有临床护理经验的护师担任。
7、护理部、内、外、妇、儿科、重点科、急诊科、手术室应配备副主任护师以上人员。各科室均应根据需要配备主管护师和护师。
（二）护理人员编制
各级护理人员结构应符合以下比例：
1、全院护理人员占卫生技术人员总数的50%，医师与护理人员之比为1：2。病房床位与病房护理人员之比为1:0.4。护理员占护理人员总数≤20%。
2、护师以上占护理人员总数≥30%。
二、规章制度
（一）贯彻执行1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人员职责有关护理工作的规定。结合医院实际，认真制订和严格执行以各级护理人员岗位责任制为中心的各项护理制度和各级各班护理人员职责。
（二）认真执行各科疾病护理常规及各项护理技术操作规程。
（三）建立各级护理人员继续教育制度。有分级培养目标、培养计划，并组织实施。
三、医德医风
（一）贯彻执行综合医院分级管理标准中三级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。
（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。
（三）病人对护理工作、服务态度满意度≥80%。
四、质量管理
（一）有护理质量管理组织。
（二）有明确的质量管理目标，有切实可行的达标措施。
（三）有质量标准及质控办法，定期检查考核与评价。
（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。
（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。
五、护理单位管理
护理单位包括：病房、门诊、急诊科（室）、手术室、供应室、产房、婴儿室及ICU、CCU等，其管理均应达到：
（一）布局合格，严格区分清洁与污染区域，基本设备齐全、适用。
（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。
（三）管理要求执行卫生部或各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准。
一、护理管理标准
（一）有护理管理目标，年计划目标达标率≥95%.
（二）有护理工作发展规划、年工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
（三）有护理人员培训进修计划，年培训率≥15%。
（四）有护理人员考核制度和技术档案。年考核合格率≥95%。
（五）有护理质量检查考评制度，定期组织考评。
（六）定期组织护理业务学习，开展护理查房。
（七）有护士长例会制度，组织护士长夜查房。
（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。
（九）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。
（十）护理部协调好与科主任、医技、后勤等部门的关系。
（十一）做好护理资料统计工作，进行动态分析与评价，并逐步创造条件达到信息计算机管理。
二、技术水平
（一）护理人员三基水平平均达标≥80分。
（二）具有与三级医院医疗水平相适应的护理技术水平。
（三）熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。
（四）熟悉掌握消毒灭菌知识、消毒隔离原则及技术操作。
（五）重点科室及监护病房的护理人员应经专科培训，达到与医疗水平相适应的专科护理技术水平。
（六）能承担中、高等医学院校护理专业的临床教学。带教中专护生应由护师以上人员担任。带教大专能上能下护生应由`主管护师人员担任。
（七）能承担专科进修护士的教学和专科护理学习班讲学。
（八）具有指导、培训二级医院护理人员的业务水平。
（九）具有撰写护理论文的学术水平。每年在省以上学术会议或刊物上交流、发表论文≥3篇。
（十）具有开展护理科研能力，每年护理科研或革新的项目≥2项。
三、护理质量评价指标
（一）护理技术操作合格率≥95%
（二）基础护理合格率≥90%
（三）特护、一级护理合格率≥90%
（四）五种护理表格书写合格率≥95%
（五）责任制护理开展病房数≥20%
（六）急救物品完好率100%
（七）常规器械消毒灭菌合格率100%
（八）年褥疮发生数0
（九）每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5
（十）年护理事故发生次数0
（十一）陪护率≤5%
三级特等医院标准
三级特等医院其护理管理总体水平应是我国当前最高水平的医院，除达到三级甲等医院标准外，还应达到以下要求：
1、全院护理人员中取得大专以上学历或相当大专知识水平证书者≥15%。
2、医院护理管理或重点专科护理在国内具有学科带头作用。
3、具有独自开展国际护理学术交流的能力。