肝失疏泄析议
朱光
在中医学中，肝脏的主要功能被表述为疏泄，并在人体功能活动中起着重要作用，诸如疏理情志、疏畅气血、疏利胆气、疏达脾土、疏通水液等。一旦疏泄异常，则上述生理功能均不能正常完成，而表现出一系列相应的病理变化。对此，以往的文献大都笼统地称为肝失疏泄。进一步分析则可发现，肝失疏泄实则可分为太过与不及两种病理变化。
一、疏泄不及
疏泄不及是肝脏功能低下的一种病理状态，表现为失去舒展、升发之性，而呈现为抑滞、萎顿。其形成的主要原因有情志抑郁、湿热阻滞等。疏泄不及的病理特点可概括为“郁”。《金匮钩玄》指出：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”由此可以看出，郁是一种气机阻滞、功能受抑的病理状态。疏泄不及，首气气郁，即肝气郁结，临证可见：精神抑郁，善叹息，胸肋、脘腹胀满或疼痛，嗳气，纳食不佳，或咽中有异物感，咯之不出、咽之不下，或妇女月事不调等。在气郁的基础上，还可变生出血郁、火郁、湿郁、痰郁、食郁，从而使病变更趋复杂。正如《读医随笔》所言：“凡病之气结、血凝、膨胀、痉厥、癫狂、积聚……皆肝气不能舒畅所致也。”
, 百拇医药
二、疏泄太过
疏泄太过，是肝脏功能亢进的一种病理状态，呈现出刚烈、暴躁及桀骜不驯的特性。其成因主要有：强烈的情志刺激，久病伤肾而无以滋肝，血化无源而不能养肝，肝之阴血素禀不足等。疏泄太过的病理特点可概括为“逆”。逆者，乱也，悖理违序之意。肝气逆乱，常恃强凌弱，侵扰四邻，《医学求是》为此而称“肝为五脏之贼”。根据病势表现，疏泄太过又可进一步分为横逆和上逆两种变化。横逆者主要为肝气乘犯脾胃，中土遭虐，可见胃痛、呕血，如《沈氏尊生书》言：“胃痛……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”脾胃被戕，还可致升降失序，运化失职，出现泄泻、呕吐、呃逆等多种病变。此如《类证治裁》所言：“诸病多自肝来，以其犯中宫之土，刚性难驯……”，而“内伤脾胃，百病由生。”(《脾胃论》)。上逆者主要为肝阳暴张，扰动清窍，可见头痛、眩晕，阳亢生风可见肢体震颤，痰、火随风阳升扰神明可为癫狂，风痰蒙蔽清窍可见卒然昏仆、不省人事等。此如《临证指南医案》所云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起……或风阳上僭，痰火阻窍，神志不清……”。
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根据以上分析，可认为肝之疏泄功能与内分泌功能有某种内在联系。疏泄不及，内分泌机能减退，则呈现出一派气郁、气虚的状态，如特发性水肿症；疏泄太过，内分泌机能亢进，则可表现为肝阳上亢或肝火上炎，如甲状腺机能亢进症；若疏泄无序，则内分泌机能紊乱，不仅可见肝气郁滞，而且可见阴虚阳亢，如更年期综合征。
明确疏泄之太过与不及，对于临证辨治有重要意义。就具体治法而言，疏泄不及，当以解郁为先，如疏肝理气、化痰开郁、行气化瘀等；疏泄太过，则应制逆为要，如抑肝扶脾、平肝熄风、育阴潜阳、泻肝清热等。然而，由于太过与不及是肝失疏泄的不同表现形式，因此两者不能截然分开，随着机体阴阳盛衰、正邪消长的变化，两者可以发生相互转化，如疏泄不及之气郁，遇阳热之体可化火、生风而呈为疏泄太过；疏泄太过之气逆，随病势之衰也可渐呈疏泄不及。另外，在某些情况下，太过与不及甚可同时出现。对此，只有悉心观察，细析其理，才能全面而准确地掌握其病理变化，从而决定解郁与制逆的轻重主次。, 百拇医药
在中医学中，肝脏的主要功能被表述为疏泄，并在人体功能活动中起着重要作用，诸如疏理情志、疏畅气血、疏利胆气、疏达脾土、疏通水液等。一旦疏泄异常，则上述生理功能均不能正常完成，而表现出一系列相应的病理变化。对此，以往的文献大都笼统地称为肝失疏泄。进一步分析则可发现，肝失疏泄实则可分为太过与不及两种病理变化。
一、疏泄不及
疏泄不及是肝脏功能低下的一种病理状态，表现为失去舒展、升发之性，而呈现为抑滞、萎顿。其形成的主要原因有情志抑郁、湿热阻滞等。疏泄不及的病理特点可概括为“郁”。《金匮钩玄》指出：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”由此可以看出，郁是一种气机阻滞、功能受抑的病理状态。疏泄不及，首气气郁，即肝气郁结，临证可见：精神抑郁，善叹息，胸肋、脘腹胀满或疼痛，嗳气，纳食不佳，或咽中有异物感，咯之不出、咽之不下，或妇女月事不调等。在气郁的基础上，还可变生出血郁、火郁、湿郁、痰郁、食郁，从而使病变更趋复杂。正如《读医随笔》所言：“凡病之气结、血凝、膨胀、痉厥、癫狂、积聚……皆肝气不能舒畅所致也。”
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二、疏泄太过
疏泄太过，是肝脏功能亢进的一种病理状态，呈现出刚烈、暴躁及桀骜不驯的特性。其成因主要有：强烈的情志刺激，久病伤肾而无以滋肝，血化无源而不能养肝，肝之阴血素禀不足等。疏泄太过的病理特点可概括为“逆”。逆者，乱也，悖理违序之意。肝气逆乱，常恃强凌弱，侵扰四邻，《医学求是》为此而称“肝为五脏之贼”。根据病势表现，疏泄太过又可进一步分为横逆和上逆两种变化。横逆者主要为肝气乘犯脾胃，中土遭虐，可见胃痛、呕血，如《沈氏尊生书》言：“胃痛……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”脾胃被戕，还可致升降失序，运化失职，出现泄泻、呕吐、呃逆等多种病变。此如《类证治裁》所言：“诸病多自肝来，以其犯中宫之土，刚性难驯……”，而“内伤脾胃，百病由生。”(《脾胃论》)。上逆者主要为肝阳暴张，扰动清窍，可见头痛、眩晕，阳亢生风可见肢体震颤，痰、火随风阳升扰神明可为癫狂，风痰蒙蔽清窍可见卒然昏仆、不省人事等。此如《临证指南医案》所云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起……或风阳上僭，痰火阻窍，神志不清……”。
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根据以上分析，可认为肝之疏泄功能与内分泌功能有某种内在联系。疏泄不及，内分泌机能减退，则呈现出一派气郁、气虚的状态，如特发性水肿症；疏泄太过，内分泌机能亢进，则可表现为肝阳上亢或肝火上炎，如甲状腺机能亢进症；若疏泄无序，则内分泌机能紊乱，不仅可见肝气郁滞，而且可见阴虚阳亢，如更年期综合征。
明确疏泄之太过与不及，对于临证辨治有重要意义。就具体治法而言，疏泄不及，当以解郁为先，如疏肝理气、化痰开郁、行气化瘀等；疏泄太过，则应制逆为要，如抑肝扶脾、平肝熄风、育阴潜阳、泻肝清热等。然而，由于太过与不及是肝失疏泄的不同表现形式，因此两者不能截然分开，随着机体阴阳盛衰、正邪消长的变化，两者可以发生相互转化，如疏泄不及之气郁，遇阳热之体可化火、生风而呈为疏泄太过；疏泄太过之气逆，随病势之衰也可渐呈疏泄不及。另外，在某些情况下，太过与不及甚可同时出现。对此，只有悉心观察，细析其理，才能全面而准确地掌握其病理变化，从而决定解郁与制逆的轻重主次。, 百拇医药
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