胃癌
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2001年9月7日
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。在不少地区恶性肿瘤死亡统计报告中，胃癌居第一位或第二位。胃癌的发病年龄以40～60岁之间为最多见，一般男性多于女性，男女之比大约为3：1或2：1。胃癌多发生在胃窦部，特别是沿胃小弯侧。由于胃癌在发病的早期一般没有什么明显症状或体征，常常容易与胃炎、胃溃疡相混淆，没能引起足够的重视，延误了治疗的时机，使胃癌进一步扩展。胃癌以发生于幽门窦部为多见。
胃癌发生的可能因素是什么？
关于胃癌的病因问题，虽然许多医学专家做了大量的工作，但目前仍不清楚，现在只能将与胃癌发生有关的发病因素作如下介绍：
(1)亚硝胺与胃癌：亚硝胺类化合物的致癌问题，已受到普遍重视。目前已经通过动物实验证明亚硝胺类化合物可能引起动物发生胃癌。在自然界中亚硝胺类化合物的前身物质---二级胺及亚硝酸盐分布很广，这些物质随食物进入到胃，在胃内高酸环境(PH1～3)和(或)细胞的作用下，可以转变为亚硝胺类物质，从而诱发胃发生癌变。
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(2)胃部疾病与胃癌的发生：
①慢性胃炎和肠化生：慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎可以发展为胃癌。胃窦部胃炎比胃体部胃炎的胃癌发病率为高，有统计报导，大约有10%胃窦部胃炎可能发生胃癌。慢性萎缩性胃炎易发生胃癌是因为该病变常伴有肠上皮化生，这种病变继续发展为不典型增生，后者被认为是胃癌的前期病变。
②胃息肉：胃息肉是一种腺瘤，属于良性肿瘤。当息肉的直径超过2厘米时，就显示出亚性变的可能。有人检查了183例胃腺瘤性息肉、其中35例(18%)是恶性的。
③消化性溃疡：关于胃溃疡能否发生癌的问题，一直有很大的争论。多数临床及病理工作者认为：有一部分胃癌可以由胃溃疡恶变而来，这方面的主要依据一是经久不愈的胃溃疡患者其胃癌的发病率要高些；另外有些胃溃疡的患者，有明显临床症状改变时，常是恶变的征象。从病理学角度来看，据上海、北京一些医院病理科报告，由胃溃疡恶变的胃癌为5～10%。但也有人认为胃溃疡恶变为胃癌的不到1%。
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④遗传因素：胃癌患者亲属的本病发病率高于正常人的四倍。在高家索人属于A型血者的胃癌发病率也高于正常人。这些现象和流行病学所显示的种族发病率差异说明遗传、种族与胃癌的发病有一定的关系。
【诊断】
1、 临床表现
(1)上腹痛：早期症状常不明显，可稍有上腹不适、腹胀或隐痛。尔后疼痛逐日加重。疼痛无何规律性，有时餐后有所加重，服用碱性药物无明显疗效。晚期呈持续性剧痛，可向后背部放散。位于幽门部溃疡型胃癌，其疼痛规律可似消化性溃疡。
(2)食欲不振：部分患者以食欲不振为最早症状。厌油食、伴恶心、呕吐，晚期则厌食，体重明显下降，乏力，进行性贫血，呈恶病质状。
(3)消化道出血：为小量、反复呕血或黑便，少数患者以急性大出血为始发症状。
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(4)梗阻症状与体征：贲门部肿瘤较早出现吞咽困难；幽门部肿瘤出现潴留性呕吐，上腹部可见胃蠕动波，震水音阳性，有时上腹可扪到质地坚硬的包块，且有压痛。
(5)转移症状：晚期往往表现有胃癌转移的症状与体征，如左锁骨上淋巴结肿大、血性胸或腹水、进行性肝脏肿大或肝区持续性疼痛、卵巢肿瘤、肺内病变或病理性骨折等。
2、X线钡剂检查
常见的X线征象有局部胃壁强直、粘膜皱襞中断、充盈缺损、巨大龛影、半月征、蠕动消失及胃窦部狭窄与梗阻征象。近年来使用气钡双重造影，可以观察粘膜皱襞间隙胃小区的微细病变，如小面积粘膜强直、表面稍突出或凹下或呈颗粒状细小病灶等，使早期胃癌的诊断率明显提高。
3、纤维胃镜及活组织检查 为诊断胃癌最可靠的方法。胃镜结合X线检查可使胃癌诊断率提高到98%以上。胃镜下可分为：
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(1)早期胃癌(浅表性胃癌)：指只侵及粘膜层和(或)粘膜下层的胃癌。其中癌灶直径在5mm以内者称微小胃癌，10mm以内者称小胃癌，两者均为粘膜内癌。早期胃癌胃镜下可分：
Ⅰ型(息内样型或隆起型)：病灶稍隆起，表面不平整，边缘不清，可有出血。当病灶直径大于2cm时，应高度怀疑癌。
Ⅱ型(表浅型)：病灶无明显隆起或凹陷，仅表现为粘膜粗糙或颜色异常，一般病灶较小。Ⅱ型又分为：
Ⅱa型(微隆型)：病变高度达5mm，面积小，表面平整。
Ⅱb型(平坦型)：病变不突出、无下陷，胃小区大小与形状不均匀，粘膜粗糙。此型最难发现。
Ⅱc型(浅凹型)：最多见。病变处表浅陷下，基底不平整，可见粘膜聚合，但聚合线不明显。
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Ⅲ型(溃疡型)：陷下比Ⅱc型深，有溃烂，周围有癌细胞浸润。
如果同时具有两种类型特征者，称为混合型，如Ⅱc+Ⅲ型。早期胃癌需经术后标本最后确诊。
(2)中晚期胃癌(进展期胃癌)：可用肉眼作出拟诊。分为：
①赘生型又称息肉型：肿瘤表面凹凸不平，似菜花状突入胃腔，表面污秽、溃烂。
②溃疡型：呈单个或多个溃疡。癌溃疡一般较大，边缘隆起、僵硬呈结节状，有时伴糜烂，溃疡底部有灰白色或棕色分泌物覆盖。
③浸润溃疡型：在隆起浸润的肿块上发生癌溃疡。
④弥漫浸润型：癌与周围健康组织之间无明显界限，粘膜增厚、坚硬、糜烂，胃腔缩小，胃径缩短，胃蠕动弱或消失，呈皮革状胃。
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4、B型超声检查 饮水后检查，可显示胃壁局限增厚区、溃疡或弥漫增厚，并可估计浸润深度及发现肿大淋巴结或肝、胰转移灶。B超为重要的辅助诊断法。
5、脱落细胞检查
常用方法有电动加压冲洗法、网套气囊磨擦法、胃镜直视下冲洗法与刷拭法等。通过上述方法，有时可明确诊断。脱落细胞检查对胃癌的诊断价值不及食管拉网脱落细胞对食管癌的意义大，因胃粘膜脱落细胞易受消化酶的作用而辨认不清。胃粘膜表面拭扫法或活组织标本印片法有时可比活组织检查法多提供3%～5%的阳性诊断率。
6、实验室检查 可有不同程度的缺铁性贫血，血沉增快。大便隐血持续阳性，且经内科治疗很少阴转。胃酸低或缺乏。
7、免疫学检查 方法很多，如CA-50、CA19-9抗原等胃肠癌共有抗原的测定。这些项目检查的假阳性及假阴性不少，对胃癌早期诊断帮助不大，但联合测定及癌前病变中是否有筛选作用或胃癌术后有无监测早期复发作用，仍在研究中。
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【治疗】
1、手术治疗 早期胃癌根治术后，5年存活率94%～98%。晚期病例仍应积极争取手术治疗，尽可能切除癌块，以便进行手术后化疗或其它治疗。
晚期胃癌不宜手术者可行内镜下注射化疗药物如抗胃癌单克降抗体交联化疗药物。伴有腹腔转移者可行腹腔内化疗。也可行选择性动脉注射，使局部化疗药物浓度增加。
2、化学疗法
化疗可用于不能手术的胃癌，胃癌术后辅助化疗及术前辅助化疗。对胃癌有效的抗癌药有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿糖胞苷、长春新碱、阿霉素类、表阿毒素、氨甲蝶呤、鬼臼乙叉甙、顺铂及卡铂等。多数采用数药联合应用及多疗程方案。
(1)FMA方案
5-FU(5-氟尿嘧啶)500mg，静脉滴注，第一、二、五、六周各用1次。
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M(丝裂霉素)4～6mg/m²静脉注入，第一、二、五、六周各用1次。
A(阿霉素)30～40mg/m²静脉注入，第一、五周各用1次。
休息4～8周，继续用药。
(2)氟尿嘧啶生化增效方案
先用氨甲蝶呤静脉推注30mg/m²，3小时后静脉推注5-氟尿嘧啶750mg，24小时后再静注醛氢叶酸(Leucovorum)200mg/m²，每周给药1次。醛氢叶酸有调整氟尿嘧啶代谢物作用于瘤细胞的作用。
(3)EAP方案
阿霉素(A)20mg/m²第一、七日分别静脉注射
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顺铂(DDP)*40 mg/m²第二、八日分别静脉注射
鬼臼乙叉甙(E)100 mg/m²第四、五、六日分别静脉注射用顺铂时要用水化治疗。为减轻呕吐等副作用，要用胃复安注射或有效的5HT3拮抗剂口服预防。
此方案疗效高，因药物副作用所致死亡率也较其它方案大，应在有经验的医师及一般状况较佳的患者中应用。
晚期胃癌不宜手术者可行内镜下注射化疗药物，如放射性核素标记的抗胃癌单克隆抗体交联化疗药物。伴有腹腔转移者可行腹腔内化疗。也可行选择性动脉注射，使局部化疗药物浓度增加。
3、免疫疗法 常用者有肿瘤特异性免疫核糖核酸、α-干扰素等。LAK细胞、白细胞介素2-治疗也有减轻症状的效果。
4、光化学治疗
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利用光敏物质有亲和癌组织的特性，静脉注射血卟啉衍生物(HPD)48～72小时后，正常粘膜HPD已大部排出体外，癌组织中HPD浓度仍很高，此时用激光透过胃镜的导光束射入胃粘膜，肿瘤部位发出微弱的橙红色荧光，不但有利于诊断，同时癌组织内产生单态氧而破坏癌细胞，还可达到治疗的目的。激光治疗理论上对早期癌症效果好，目前仅适于不能耐受手术或拒绝手术的患者。
5、中医中药 化疗期间及间歇期均可同时服用中药，以滋补脾肾、健脾益气治疗为主。
怎样预防胃癌？
(1)不吃或少吃含有亚硝胺类物质的食物如咸鱼、香肠及酸菜等。
(2)多吃新鲜蔬菜、避免多吃过度刺激性饮食。节制烟酒，定时饮食，饮食适度，防止暴饮暴食，以减少胃炎和胃溃疡的发生。
(3)积极强疗萎缩性胃炎，胃溃疡等疾病，并应定期复查。
(4)一经确诊为多发性息肉或直径大于2厘米的单发性息肉，应及时采取手术治疗。
(5)对有柏油样便者，无论有无胃部症状，都应该到医院作进一步检查。, 百拇医药
胃癌发生的可能因素是什么？
关于胃癌的病因问题，虽然许多医学专家做了大量的工作，但目前仍不清楚，现在只能将与胃癌发生有关的发病因素作如下介绍：
(1)亚硝胺与胃癌：亚硝胺类化合物的致癌问题，已受到普遍重视。目前已经通过动物实验证明亚硝胺类化合物可能引起动物发生胃癌。在自然界中亚硝胺类化合物的前身物质---二级胺及亚硝酸盐分布很广，这些物质随食物进入到胃，在胃内高酸环境(PH1～3)和(或)细胞的作用下，可以转变为亚硝胺类物质，从而诱发胃发生癌变。
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(2)胃部疾病与胃癌的发生：
①慢性胃炎和肠化生：慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎可以发展为胃癌。胃窦部胃炎比胃体部胃炎的胃癌发病率为高，有统计报导，大约有10%胃窦部胃炎可能发生胃癌。慢性萎缩性胃炎易发生胃癌是因为该病变常伴有肠上皮化生，这种病变继续发展为不典型增生，后者被认为是胃癌的前期病变。
②胃息肉：胃息肉是一种腺瘤，属于良性肿瘤。当息肉的直径超过2厘米时，就显示出亚性变的可能。有人检查了183例胃腺瘤性息肉、其中35例(18%)是恶性的。
③消化性溃疡：关于胃溃疡能否发生癌的问题，一直有很大的争论。多数临床及病理工作者认为：有一部分胃癌可以由胃溃疡恶变而来，这方面的主要依据一是经久不愈的胃溃疡患者其胃癌的发病率要高些；另外有些胃溃疡的患者，有明显临床症状改变时，常是恶变的征象。从病理学角度来看，据上海、北京一些医院病理科报告，由胃溃疡恶变的胃癌为5～10%。但也有人认为胃溃疡恶变为胃癌的不到1%。
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④遗传因素：胃癌患者亲属的本病发病率高于正常人的四倍。在高家索人属于A型血者的胃癌发病率也高于正常人。这些现象和流行病学所显示的种族发病率差异说明遗传、种族与胃癌的发病有一定的关系。
【诊断】
1、 临床表现
(1)上腹痛：早期症状常不明显，可稍有上腹不适、腹胀或隐痛。尔后疼痛逐日加重。疼痛无何规律性，有时餐后有所加重，服用碱性药物无明显疗效。晚期呈持续性剧痛，可向后背部放散。位于幽门部溃疡型胃癌，其疼痛规律可似消化性溃疡。
(2)食欲不振：部分患者以食欲不振为最早症状。厌油食、伴恶心、呕吐，晚期则厌食，体重明显下降，乏力，进行性贫血，呈恶病质状。
(3)消化道出血：为小量、反复呕血或黑便，少数患者以急性大出血为始发症状。
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(4)梗阻症状与体征：贲门部肿瘤较早出现吞咽困难；幽门部肿瘤出现潴留性呕吐，上腹部可见胃蠕动波，震水音阳性，有时上腹可扪到质地坚硬的包块，且有压痛。
(5)转移症状：晚期往往表现有胃癌转移的症状与体征，如左锁骨上淋巴结肿大、血性胸或腹水、进行性肝脏肿大或肝区持续性疼痛、卵巢肿瘤、肺内病变或病理性骨折等。
2、X线钡剂检查
常见的X线征象有局部胃壁强直、粘膜皱襞中断、充盈缺损、巨大龛影、半月征、蠕动消失及胃窦部狭窄与梗阻征象。近年来使用气钡双重造影，可以观察粘膜皱襞间隙胃小区的微细病变，如小面积粘膜强直、表面稍突出或凹下或呈颗粒状细小病灶等，使早期胃癌的诊断率明显提高。
3、纤维胃镜及活组织检查 为诊断胃癌最可靠的方法。胃镜结合X线检查可使胃癌诊断率提高到98%以上。胃镜下可分为：
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(1)早期胃癌(浅表性胃癌)：指只侵及粘膜层和(或)粘膜下层的胃癌。其中癌灶直径在5mm以内者称微小胃癌，10mm以内者称小胃癌，两者均为粘膜内癌。早期胃癌胃镜下可分：
Ⅰ型(息内样型或隆起型)：病灶稍隆起，表面不平整，边缘不清，可有出血。当病灶直径大于2cm时，应高度怀疑癌。
Ⅱ型(表浅型)：病灶无明显隆起或凹陷，仅表现为粘膜粗糙或颜色异常，一般病灶较小。Ⅱ型又分为：
Ⅱa型(微隆型)：病变高度达5mm，面积小，表面平整。
Ⅱb型(平坦型)：病变不突出、无下陷，胃小区大小与形状不均匀，粘膜粗糙。此型最难发现。
Ⅱc型(浅凹型)：最多见。病变处表浅陷下，基底不平整，可见粘膜聚合，但聚合线不明显。
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Ⅲ型(溃疡型)：陷下比Ⅱc型深，有溃烂，周围有癌细胞浸润。
如果同时具有两种类型特征者，称为混合型，如Ⅱc+Ⅲ型。早期胃癌需经术后标本最后确诊。
(2)中晚期胃癌(进展期胃癌)：可用肉眼作出拟诊。分为：
①赘生型又称息肉型：肿瘤表面凹凸不平，似菜花状突入胃腔，表面污秽、溃烂。
②溃疡型：呈单个或多个溃疡。癌溃疡一般较大，边缘隆起、僵硬呈结节状，有时伴糜烂，溃疡底部有灰白色或棕色分泌物覆盖。
③浸润溃疡型：在隆起浸润的肿块上发生癌溃疡。
④弥漫浸润型：癌与周围健康组织之间无明显界限，粘膜增厚、坚硬、糜烂，胃腔缩小，胃径缩短，胃蠕动弱或消失，呈皮革状胃。
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4、B型超声检查 饮水后检查，可显示胃壁局限增厚区、溃疡或弥漫增厚，并可估计浸润深度及发现肿大淋巴结或肝、胰转移灶。B超为重要的辅助诊断法。
5、脱落细胞检查
常用方法有电动加压冲洗法、网套气囊磨擦法、胃镜直视下冲洗法与刷拭法等。通过上述方法，有时可明确诊断。脱落细胞检查对胃癌的诊断价值不及食管拉网脱落细胞对食管癌的意义大，因胃粘膜脱落细胞易受消化酶的作用而辨认不清。胃粘膜表面拭扫法或活组织标本印片法有时可比活组织检查法多提供3%～5%的阳性诊断率。
6、实验室检查 可有不同程度的缺铁性贫血，血沉增快。大便隐血持续阳性，且经内科治疗很少阴转。胃酸低或缺乏。
7、免疫学检查 方法很多，如CA-50、CA19-9抗原等胃肠癌共有抗原的测定。这些项目检查的假阳性及假阴性不少，对胃癌早期诊断帮助不大，但联合测定及癌前病变中是否有筛选作用或胃癌术后有无监测早期复发作用，仍在研究中。
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【治疗】
1、手术治疗 早期胃癌根治术后，5年存活率94%～98%。晚期病例仍应积极争取手术治疗，尽可能切除癌块，以便进行手术后化疗或其它治疗。
晚期胃癌不宜手术者可行内镜下注射化疗药物如抗胃癌单克降抗体交联化疗药物。伴有腹腔转移者可行腹腔内化疗。也可行选择性动脉注射，使局部化疗药物浓度增加。
2、化学疗法
化疗可用于不能手术的胃癌，胃癌术后辅助化疗及术前辅助化疗。对胃癌有效的抗癌药有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿糖胞苷、长春新碱、阿霉素类、表阿毒素、氨甲蝶呤、鬼臼乙叉甙、顺铂及卡铂等。多数采用数药联合应用及多疗程方案。
(1)FMA方案
5-FU(5-氟尿嘧啶)500mg，静脉滴注，第一、二、五、六周各用1次。
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M(丝裂霉素)4～6mg/m²静脉注入，第一、二、五、六周各用1次。
A(阿霉素)30～40mg/m²静脉注入，第一、五周各用1次。
休息4～8周，继续用药。
(2)氟尿嘧啶生化增效方案
先用氨甲蝶呤静脉推注30mg/m²，3小时后静脉推注5-氟尿嘧啶750mg，24小时后再静注醛氢叶酸(Leucovorum)200mg/m²，每周给药1次。醛氢叶酸有调整氟尿嘧啶代谢物作用于瘤细胞的作用。
(3)EAP方案
阿霉素(A)20mg/m²第一、七日分别静脉注射
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顺铂(DDP)*40 mg/m²第二、八日分别静脉注射
鬼臼乙叉甙(E)100 mg/m²第四、五、六日分别静脉注射用顺铂时要用水化治疗。为减轻呕吐等副作用，要用胃复安注射或有效的5HT3拮抗剂口服预防。
此方案疗效高，因药物副作用所致死亡率也较其它方案大，应在有经验的医师及一般状况较佳的患者中应用。
晚期胃癌不宜手术者可行内镜下注射化疗药物，如放射性核素标记的抗胃癌单克隆抗体交联化疗药物。伴有腹腔转移者可行腹腔内化疗。也可行选择性动脉注射，使局部化疗药物浓度增加。
3、免疫疗法 常用者有肿瘤特异性免疫核糖核酸、α-干扰素等。LAK细胞、白细胞介素2-治疗也有减轻症状的效果。
4、光化学治疗
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利用光敏物质有亲和癌组织的特性，静脉注射血卟啉衍生物(HPD)48～72小时后，正常粘膜HPD已大部排出体外，癌组织中HPD浓度仍很高，此时用激光透过胃镜的导光束射入胃粘膜，肿瘤部位发出微弱的橙红色荧光，不但有利于诊断，同时癌组织内产生单态氧而破坏癌细胞，还可达到治疗的目的。激光治疗理论上对早期癌症效果好，目前仅适于不能耐受手术或拒绝手术的患者。
5、中医中药 化疗期间及间歇期均可同时服用中药，以滋补脾肾、健脾益气治疗为主。
怎样预防胃癌？
(1)不吃或少吃含有亚硝胺类物质的食物如咸鱼、香肠及酸菜等。
(2)多吃新鲜蔬菜、避免多吃过度刺激性饮食。节制烟酒，定时饮食，饮食适度，防止暴饮暴食，以减少胃炎和胃溃疡的发生。
(3)积极强疗萎缩性胃炎，胃溃疡等疾病，并应定期复查。
(4)一经确诊为多发性息肉或直径大于2厘米的单发性息肉，应及时采取手术治疗。
(5)对有柏油样便者，无论有无胃部症状，都应该到医院作进一步检查。, 百拇医药