农村医改水有多深安徽省肥西县对乡镇卫生院的失控实施有效制动
中国科学院国情研究室主任、著名经济学家胡鞍钢曾经就中国卫生发展战略提出了必须遵循的五大原则，其中之一就是“公平优先、兼顾效率”。有专家认为，这种提法，不仅是取决于卫生服务的特殊属性，也是针对我国卫生资源配置显失公平的严峻现实而言。
联合国世界卫生组织发布的《2000年世界卫生报告》中公布了WHO对所有会员国1997年卫生系统资金提供公正性指数的估算，我国的指数为0.638，在191个会员国中位居188位!“公平问题”已不可避免地成为我国卫生改革与发展过程中需要重点解决的问题。在构成卫生服务“显失公平”的两极中，一端是城市，另一端就是农村。
我国农村卫生服务提供的主体是乡镇卫生院，但在很多地方，政府对卫生院的投入始终维持在低水平。1998年全国卫生事业费238亿，加上国家预算内基建拨款19亿元、科研机构经费28亿元，则属于政府投入卫生机构的总额达330亿元，而为九亿农村居民服务的49969所乡镇卫生院仅获37亿元的政府投入，占11.2%。
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在我国现阶段，除了覆盖全国、拥有106万卫生技术人员、346亿元资产的5万所乡镇卫生院外，还有哪支力量能成为向九亿农民提供基本医疗、防疫保健、公共卫生服务的主体呢？八十年代中后期，农村经济体制的急剧变革，使原有的农村卫生服务网络还没来得及做适应性调整，卫生院就陷入解体和半解体状态。一些地方为了减轻财政负担甚至拍卖了卫生院。有识之士认为，解决公平问题的方式固然不是单一的依靠政府，但毋庸置疑的是：如果不通过政府最大限度地运用再分配职能和社会管理职能，是不可能真正解决公平问题的。拍卖卫生院是一种无奈的选择和不幸的结局，是政府从农村基本卫生服务的提供者和组织者的角色中退出。
怎样面对农民的因病致贫、因病返贫问题，坐看公共卫生服务提供主体殉葬而任由包治百病的野郎中横行吗？对于这样一项应该认真管理的公益事业，有的地方则是痛定思痛、励精图治，在保持产权公有的前提下，由政府综合运用计划调节和市场调节两种手段，变革体制、保全机构，使卫生院脱胎换骨重获新生。安徽省肥西县的做法堪称一绝。
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在卫生部新闻办的带领下，来自北京几大媒体的记者是带着肥西县卫生局的总结材料奔赴安徽的。我们得知，肥西县是在八十年代中后期乡镇卫生院发生失控和恶化的，一些本来可以控制的传染病明显上升，1989年出现脊髓灰质炎流行，全县发生了52例脊灰病人。1991年县委、县府果断采纳县卫生局的建议——将乡卫生院的管理权全部收归县卫生局，整整用了十年时间，愣是在一个中部地区经济不发达农村初步建立了卓有成效的县、中心、乡、村四级农村卫生服务体系和农村管理体系。
■淫雨霏霏走肥西
从干燥寒冷的北京忽然置身于潮湿阴冷的南方一下子还不太适应。这是2001年年末，合肥市整整两个星期淫雨连绵，上午从机场到肥西县的路上，天空灰蒙蒙的，让人的心情也有些潮湿。然而下午的一场题目为《我们是怎样进行县管的》的精彩讲演让记者们心情为之一爽。
下午3点，肥西县健康大厦6层健康学校教室里，县卫生局局长徐杰通过电脑幻灯，图文并茂讲述了他们依托政府行为，强化主管职能，综合运用计划调节和市场调节，发展农村卫生事业的基本思路。
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他讲到农村卫生服务供求关系的形势：1.不是缺医少药，而是“医”滥“药”多；2.供给结构不合理、分布不合理、价格不合理，造成秩序混乱、质量低劣、费用过高的主要矛盾，讲到怎样从源头制止刺激需求、恶性竞争的弊端，紧随县行政区划变化将原先56个农村卫生院撤并为31个，坚决遵守需求能力决定设置规划，设置规划决定机构审批，而且排除一切障碍坚决实施。从农村卫生院活力不足，人事制度是关键环节，讲到控制农村卫生院盲目增人拟定的“双层控制”制度，以及在全县各乡镇卫生院实行限期下岗、定编定岗、竞聘上岗、分流转岗，全员聘用制增强了农村卫生院的活力。从原先肥西县农村卫生事业费分配方法形成卫生院吃国家大锅饭、职工吃卫生院大锅饭的弊端，讲到1992年他们逐步实行卫生事业费分配与人员工资脱钩，变投向供方为投向需方，变吃饭钱为办事钱，1995年将卫生事业费分为任务经费和专项经费，奖优罚劣，集中资金用于卫生机构建设；从乡卫生院普遍存在向医疗方向盲目发展的趋势，谈严格功能定位、避免盲目投资和无序竞争；又从强化资产管理、严防农村卫生院公有资产流失，讲到抓大带小，建“管理链”，保“服务链”，乡村卫生服务一体化的延伸。他还就经济体制改革过程中，政府对于社会经济活动以及社会事务管理怎样进退表述个人观点，有理有据有创新有思考，从而显示了一个基层卫生局长十年磨一剑的恒心和毅力。
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事实上强化主管职能、循序渐进锐意改革让肥西县这个并不发达地区卫生事业蓬勃发展，乡镇卫生院人员减少了，服务能力增强了，卫生院积累增加了，职工收入提高了。改革是否成功，衡量标准是唯一的，那就是老百姓是否受益。而肥西县强化职能管理的结果在健康指标上得到有力证实：2000年和1990年相比，婴儿死亡率、五岁以下儿童死亡率、五岁以下儿童营养不良发生率和孕产妇死亡率分别从52.48/千分、67/千分、12.36%、83.2/10万下降到16.8/千分、20.4/千分、3.2%、20.2/10万；甲乙类传染病发病率从223.48/10万下降到131.27/10万，肝炎发病数从608例降到367例，痢疾从431例降到277例，伤寒由16例降到3例，脊灰从3例降到0，麻疹从52例降到6例，百日咳、流脑、出血热、钩体病、乙脑、疟疾也分别从112、9、30、11、151、599例降到2、0、2、0、3、3例。
■走乡串村睹实据
两只耳朵听了，一双眼睛还要看。
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12月19日一大早，我们几名记者从县城出发往北，经206国道并入312国道，驱车行程40公里来到大柏乡卫生院。一个年轻小伙子身穿白大褂走出诊室迎接我们，他就是上任不到两年的院长夏义清，西医士出身，在聚兴乡卫生院工作期间到合肥市第一人民医院进修外科一年半，回来开展了下腹部手术，后又参加成人高考函授安徽医大临床医学专科，因为年轻实干被慧眼识珠聘为大柏乡卫生院院长。据了解，大柏乡前任卫生院长置管理工作不顾而与几名医生靠批发药品赚取批零差价7万元中饱私囊，被县卫生局发现后给予撤职处分并追回不法收入用于卫生院建设。记者在卫生院后楼二层找到了县卫生局派驻这里的财务监理张翠玲，这个20岁的专科会计任务是协助院长管理财务并监督院长行为。她说，这个夏院长好，来了之后卫生院面貌焕然一新。原先这里楼前种菜、楼上住人，脏水四流。现在业务扩大，增加了放射、防保区、爱婴区、化验生化、小手术室等。财务公开，1000元以上都是大家讨论，购药都是三个人一块儿互相监督。访问几位病人，大家对卫生院的服务都表示满意。
9点40分，我们来到大柏乡卫生院监管的茅甫卫生站。这里距乡卫生院三四公里，药房、治疗室、门诊室、候诊室、观察室还挺齐全，两个医生一名护士。记者和名叫解正忠的村医聊起来。他今年32岁，没有乡村一体化时个体开业，后经考试成为乡医。过去看病都是一个人操作，提心吊胆，打青霉素时特别不踏实，而且经常下地干活。现在程序规范了，每年还在岗学习，理论水平也提高了，不下地干活了。现在农民看病药费也便宜，过去个体乱收费多。他说“一把草、一根针的医生都逐渐被淘汰了”。据夏义清讲，乡村的管理都是以收定支、按劳取酬、兼顾公平。
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肥西县“抓大带小”建管理链的做法是个创举。他们将其分为辅导型和接管型。“辅导型”指由中心卫生院按相关规章制度在业务管理和财务管理上对乡镇卫生院进行日常辅导；“接管型”则指在乡镇卫生院出现了自身难以排除的险情时，由中心卫生院(或县直卫生机构)组织接管。接管分为两种形式，一是“管理层接管”，由中心卫生院派人到乡卫生院担任院长、会计，另一是“全员接管”，主要针对严重陷入混乱的卫生院，由中心卫生院组织一套人马全面接管卫生院所有岗位。无论哪种接管，最后都要在乡卫生院实现“三个一”：即构建一种全新的运行机制，拟定一套完整的管理制度，培养一个可以全面负起责任的院长。接管单位在实现“三个一”之后撤离，由乡卫生院独立运转。
上午10点30分，我们沿上派至小庙公路走过泥泞，经雷麻乡来到位于大别山之尾的农兴镇卫生院。这个卫生院就是全面接管的典型。据了解，这里原先的老院长为了一己之私，竟把一个镇卫生院办成了家庭医院，儿子管药房，儿媳把持妇产科，另一个儿子搞外科，其他的要害部门诸如财务、化验、保健也都是自己人。其他职工就看看门诊，一个月挣一百来元。农民都不愿到这里看病。 为此县卫生局多次整顿没有成效。快刀斩乱麻，1998年这个镇卫生院被县中医院全面接管，原有人员全部解聘，然后对能使用的进行帮带。2000年县中医院全面撤退。他们不但运行了一个新机制、制定了一套管理制度，而且培养留下了一个院长周先锋。10点50分我们见到了这位年轻的周院长，同时也见识了条件完好、内外妇儿防保宣教齐全的卫生院。这位35岁的院长是因为技术好、人缘好、年轻且在本地农民患者中有影响而被选中的。目前这个卫生院年毛收入四十多万元，纯收入20万元，积累有十多万元，每个职工月平均能拿到六七百元。我们还在卫生院二楼仔细观看了农兴镇所辖112.5平方公里的10个卫生站社区卫生服务分布示意图，并到西安卫生站实地采访。
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下午，我们奔赴位于肥西县南部的三河古镇，参观了这里的镇卫生院。这个副县级的卫生院，不但吸引了当地农民，而且门诊量的60%是为外县服务的，职工人均年收入一万余元。
■徐局长其人其事
城市存在卫生资源重复投资、难以扭转问题，农村卫生资源尚未形成气候，管理更是难上加难。农村经济能力差、脆弱，医疗服务规模太大、太好、价钱高，老百姓就看不起病。动动脑子，这些困难都能解决。此次采访，县卫生局局长徐杰给大家留下了深刻印象——一个不可多得的能员干吏。
这个1948年出生的卫生基层官员，长得圆盘大脸、浓眉大眼，一身刚直之气，文才武略，理论水平之高远出于其官位之上。据卫生局其他官员说，他一年到头没有休息日，节假日也在办公室看材料、写文章。他的三分之一时间用于深入基层，三分之一时间在思考问题，三分之一时间用于解决问题。近十年来在全国性刊物上发表有关农村卫生经济、农村卫生管理、农村卫生研究方面论文四十多篇，有的获得全国一等奖。
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十年的改革，徐杰面临的压力和矛盾冲突甚至恶意诽谤，也曾让他一度意冷，但是在县委、县府、人大、政协的大力支持下，他顶住了风浪。资源重组、撤并农村卫生院，不但卫生院反对，镇政府领导也不同意，一名只有小学文化程度、理论考试连卷子也没有交的人鼓动清退人员闹事，被他坚决顶住了；为了严防农村卫生院公有资产流失，他组织规范强化资产监管，从1997年以来，查处肥光、四合、孙集、金牛、聚兴、大柏、南岗、高刘、浏河等九所卫生院的经济案件，为卫生院追回损失47万元，撤销免除了八名卫生院长，19名涉案人员被撤职、降级、记大过等。对于一些个别人来说，徐杰十恶不赦，罪该万死——贪污了，你就撤职；刚当上院长，你又实施考试上岗；刚安排七大姑八大姨进卫生院，你又告诉人家不能安排了……
县医院有一个副主任医师想当院长，就让老婆到徐杰家里送红包，并在信中说“我干等于您干”，还自称为“本院业务权威”、“社会交往广泛，办事、出事有人帮，素称'上通官府，下通地痞流氓。’。”徐杰让司机退回红包并写诗回赠。诗为“君已近名士，我也非庸人，淡水文会友，相知胜千金，良医或良相，任期自然成，朋友有进退，事业无废兴，天道辨曲直，人世分浊清，唯求一小愿，君心知我心。”徐杰惹恼了这位专家，各种诽谤随之而来，一个小报记者随之还写了一篇短文否定乡村一体化。主管副县长李文贵关键时刻站出来支持徐杰，为此还得到一纸恐吓。李文贵对记者说，我分管文教卫，为有这样一个局长感到幸运，他心中装着群众，对农民感情深厚，代表最广大群众的根本利益。有人官瘾大，机关就要考虑你能不能当官；当不成就成为工作的绊脚石和敌人，遇到这样的情况，政府官员当然要站出来。
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肥西县有96万人口，2000年财政收入为1.9亿元，地方财政可用财力仅为1个亿(其余主要为非税和新税)，属于我国中部地区经济部发达的农村。2000年全县卫生事业费692万元(包括卫生局的行政经费)，人均6.92元，在安徽省68个县市中位于第40位，卫生事业费水平属于中等偏下，之所以能够在这样一个经济水平下使农村卫生服务体系和农村卫生执法体系初具规模，得益于县里的官员对于关系到广大农民切身利益的社会事业不是简单的一“包”了之、一“股”了之、一“卖”了之。
■农民健康不容忽视
城镇医疗体制改革正在大刀阔斧地进行，而农村医疗卫生服务也面临着继承发展和体制转轨问题。随着城乡、东西部对医疗的投入差距越拉越大，社会对农民健康的关注欠账也越来越多。对此我国政府十分重视。1999年卫生部与全国政协进行了一个大规模的调研，李岚清副总理给予批示。后卫生部又与农业部一起组织了一个调研上报国务院，岚清副总理又专门组织相关部门进行座谈，提出了很多宝贵意见。去年5月8日，由国务院体改办、国家计委、财政部、农业部、卫生部共同签发的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》出台，强调农村卫生工作是建设社会主义新农村的重要内容，是保障广大农民健康，保护农业生产力，振兴农业经济和维护社会稳定的大事，是我国卫生工作的重点。建立适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展状况、具有预防保健和基本医疗功能的农村卫生体系，实行多种形式的农民健康保障办法，使农民人人享有初级卫生保健。
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这个指导意见就十个重点进行了阐述，分别是：全面落实初级卫生保健工作，改革卫生管理体制，健全卫生服务网络，推进乡镇卫生院改革，提高卫生技术人员素质，完善卫生经济政策，加强药品供应与使用的管理，实行多种形式的农民健康保障办法，重视做好贫困地区和少数民族地区的卫生工作，加强组织领导等。此外还有8个配套文件正在制定中。
农民的初级卫生保健，是一项长期的工作，指导意见强调“地方政府要认真贯彻'预防为主’的方针，高度重视发展农村初级卫生保健工作，将其纳入国民经济和社会发展规划，并随着农村经济发展逐步提高初级卫生保健水平”。卫生院是特殊的机构和冠名，提供非营利的综合服务和公共卫生管理，所以指导意见特别提出乡镇卫生院的人员、业务、经费等由县级卫生行政部门按职责管理。针对我国乡村医生大多是速成的这一严峻现实，指导意见要求乡镇卫生院医生在3至5年内达不到执业助理医师资格的要转岗分流，并力争用10年时间在大部分农村地区完成乡村医生向职业助理医师的转化。关于卫生经济政策，指导意见重点提出规范政府对农村卫生事业补助的范围和方式，随着经济增长和财政收入的增加，调整卫生支出结构，加大对农村卫生的投入力度。为了保证农民用药安全，指导意见支持和鼓励向农村发展药品连锁经营，提倡促进农村卫生机构集中采购药品，或由乡镇卫生院为乡村医生统一代购药品，明确村卫生室和乡村个体诊所除可经销由省级卫生、药品监管部门审定的常用和急救用药外，不得从事药品购销活动。指导意见特别重视贫困地区和少数民族地区的卫生工作，表明中央和省级人民政府要加大对农村贫困地区和少数民族地区的财政转移支付力度，并根据需要安排扶贫资金用于卫生扶贫，同时要采取换粮、改水或集体迁移等综合性措施，力争在5年内使危害严重的主要地方病得到基本控制。在中国，90%的农民是自费医疗，合作医疗才占10%，指导意见要求各级政府加强对合作医疗的组织领导，筹资以个人为主，集体扶持，政府适当支持，有条件的地区还可以实行大病统筹，帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险。
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新的一年开始了，据了解，即将召开的全国卫生厅局长会议，关于农村卫生改革和发展将成为主要议题和工作重点之一。
■采写/本报记者郭小景
■图片提供/肥西县卫生局
肥西县卫生局感悟“政府行为”
强化主管职能必须以政府为依托，政府行为是包括各种调控措施的系列行为，是各级政府的共同行为，是政府各部门的共济行为，是融计划调节和市场调节为一体的管理行为，是注重发挥基层单位创造性的调控行为，是前后衔接的连续行为，是循序渐进的务实行为，是紧扣目标的理智行为，是环环相扣的组织行为。长期坚持不懈积极运用政府行为，一定会逐步走向成功。
图片说明：
■肥西县乡镇卫生院新颜
■肥西县乡镇卫生院旧貌
■乡村一体化后的村卫生站
■原先个体诊所的输液环境
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联合国世界卫生组织发布的《2000年世界卫生报告》中公布了WHO对所有会员国1997年卫生系统资金提供公正性指数的估算，我国的指数为0.638，在191个会员国中位居188位!“公平问题”已不可避免地成为我国卫生改革与发展过程中需要重点解决的问题。在构成卫生服务“显失公平”的两极中，一端是城市，另一端就是农村。
我国农村卫生服务提供的主体是乡镇卫生院，但在很多地方，政府对卫生院的投入始终维持在低水平。1998年全国卫生事业费238亿，加上国家预算内基建拨款19亿元、科研机构经费28亿元，则属于政府投入卫生机构的总额达330亿元，而为九亿农村居民服务的49969所乡镇卫生院仅获37亿元的政府投入，占11.2%。
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在我国现阶段，除了覆盖全国、拥有106万卫生技术人员、346亿元资产的5万所乡镇卫生院外，还有哪支力量能成为向九亿农民提供基本医疗、防疫保健、公共卫生服务的主体呢？八十年代中后期，农村经济体制的急剧变革，使原有的农村卫生服务网络还没来得及做适应性调整，卫生院就陷入解体和半解体状态。一些地方为了减轻财政负担甚至拍卖了卫生院。有识之士认为，解决公平问题的方式固然不是单一的依靠政府，但毋庸置疑的是：如果不通过政府最大限度地运用再分配职能和社会管理职能，是不可能真正解决公平问题的。拍卖卫生院是一种无奈的选择和不幸的结局，是政府从农村基本卫生服务的提供者和组织者的角色中退出。
怎样面对农民的因病致贫、因病返贫问题，坐看公共卫生服务提供主体殉葬而任由包治百病的野郎中横行吗？对于这样一项应该认真管理的公益事业，有的地方则是痛定思痛、励精图治，在保持产权公有的前提下，由政府综合运用计划调节和市场调节两种手段，变革体制、保全机构，使卫生院脱胎换骨重获新生。安徽省肥西县的做法堪称一绝。
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在卫生部新闻办的带领下，来自北京几大媒体的记者是带着肥西县卫生局的总结材料奔赴安徽的。我们得知，肥西县是在八十年代中后期乡镇卫生院发生失控和恶化的，一些本来可以控制的传染病明显上升，1989年出现脊髓灰质炎流行，全县发生了52例脊灰病人。1991年县委、县府果断采纳县卫生局的建议——将乡卫生院的管理权全部收归县卫生局，整整用了十年时间，愣是在一个中部地区经济不发达农村初步建立了卓有成效的县、中心、乡、村四级农村卫生服务体系和农村管理体系。
■淫雨霏霏走肥西
从干燥寒冷的北京忽然置身于潮湿阴冷的南方一下子还不太适应。这是2001年年末，合肥市整整两个星期淫雨连绵，上午从机场到肥西县的路上，天空灰蒙蒙的，让人的心情也有些潮湿。然而下午的一场题目为《我们是怎样进行县管的》的精彩讲演让记者们心情为之一爽。
下午3点，肥西县健康大厦6层健康学校教室里，县卫生局局长徐杰通过电脑幻灯，图文并茂讲述了他们依托政府行为，强化主管职能，综合运用计划调节和市场调节，发展农村卫生事业的基本思路。
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他讲到农村卫生服务供求关系的形势：1.不是缺医少药，而是“医”滥“药”多；2.供给结构不合理、分布不合理、价格不合理，造成秩序混乱、质量低劣、费用过高的主要矛盾，讲到怎样从源头制止刺激需求、恶性竞争的弊端，紧随县行政区划变化将原先56个农村卫生院撤并为31个，坚决遵守需求能力决定设置规划，设置规划决定机构审批，而且排除一切障碍坚决实施。从农村卫生院活力不足，人事制度是关键环节，讲到控制农村卫生院盲目增人拟定的“双层控制”制度，以及在全县各乡镇卫生院实行限期下岗、定编定岗、竞聘上岗、分流转岗，全员聘用制增强了农村卫生院的活力。从原先肥西县农村卫生事业费分配方法形成卫生院吃国家大锅饭、职工吃卫生院大锅饭的弊端，讲到1992年他们逐步实行卫生事业费分配与人员工资脱钩，变投向供方为投向需方，变吃饭钱为办事钱，1995年将卫生事业费分为任务经费和专项经费，奖优罚劣，集中资金用于卫生机构建设；从乡卫生院普遍存在向医疗方向盲目发展的趋势，谈严格功能定位、避免盲目投资和无序竞争；又从强化资产管理、严防农村卫生院公有资产流失，讲到抓大带小，建“管理链”，保“服务链”，乡村卫生服务一体化的延伸。他还就经济体制改革过程中，政府对于社会经济活动以及社会事务管理怎样进退表述个人观点，有理有据有创新有思考，从而显示了一个基层卫生局长十年磨一剑的恒心和毅力。
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事实上强化主管职能、循序渐进锐意改革让肥西县这个并不发达地区卫生事业蓬勃发展，乡镇卫生院人员减少了，服务能力增强了，卫生院积累增加了，职工收入提高了。改革是否成功，衡量标准是唯一的，那就是老百姓是否受益。而肥西县强化职能管理的结果在健康指标上得到有力证实：2000年和1990年相比，婴儿死亡率、五岁以下儿童死亡率、五岁以下儿童营养不良发生率和孕产妇死亡率分别从52.48/千分、67/千分、12.36%、83.2/10万下降到16.8/千分、20.4/千分、3.2%、20.2/10万；甲乙类传染病发病率从223.48/10万下降到131.27/10万，肝炎发病数从608例降到367例，痢疾从431例降到277例，伤寒由16例降到3例，脊灰从3例降到0，麻疹从52例降到6例，百日咳、流脑、出血热、钩体病、乙脑、疟疾也分别从112、9、30、11、151、599例降到2、0、2、0、3、3例。
■走乡串村睹实据
两只耳朵听了，一双眼睛还要看。
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12月19日一大早，我们几名记者从县城出发往北，经206国道并入312国道，驱车行程40公里来到大柏乡卫生院。一个年轻小伙子身穿白大褂走出诊室迎接我们，他就是上任不到两年的院长夏义清，西医士出身，在聚兴乡卫生院工作期间到合肥市第一人民医院进修外科一年半，回来开展了下腹部手术，后又参加成人高考函授安徽医大临床医学专科，因为年轻实干被慧眼识珠聘为大柏乡卫生院院长。据了解，大柏乡前任卫生院长置管理工作不顾而与几名医生靠批发药品赚取批零差价7万元中饱私囊，被县卫生局发现后给予撤职处分并追回不法收入用于卫生院建设。记者在卫生院后楼二层找到了县卫生局派驻这里的财务监理张翠玲，这个20岁的专科会计任务是协助院长管理财务并监督院长行为。她说，这个夏院长好，来了之后卫生院面貌焕然一新。原先这里楼前种菜、楼上住人，脏水四流。现在业务扩大，增加了放射、防保区、爱婴区、化验生化、小手术室等。财务公开，1000元以上都是大家讨论，购药都是三个人一块儿互相监督。访问几位病人，大家对卫生院的服务都表示满意。
9点40分，我们来到大柏乡卫生院监管的茅甫卫生站。这里距乡卫生院三四公里，药房、治疗室、门诊室、候诊室、观察室还挺齐全，两个医生一名护士。记者和名叫解正忠的村医聊起来。他今年32岁，没有乡村一体化时个体开业，后经考试成为乡医。过去看病都是一个人操作，提心吊胆，打青霉素时特别不踏实，而且经常下地干活。现在程序规范了，每年还在岗学习，理论水平也提高了，不下地干活了。现在农民看病药费也便宜，过去个体乱收费多。他说“一把草、一根针的医生都逐渐被淘汰了”。据夏义清讲，乡村的管理都是以收定支、按劳取酬、兼顾公平。
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肥西县“抓大带小”建管理链的做法是个创举。他们将其分为辅导型和接管型。“辅导型”指由中心卫生院按相关规章制度在业务管理和财务管理上对乡镇卫生院进行日常辅导；“接管型”则指在乡镇卫生院出现了自身难以排除的险情时，由中心卫生院(或县直卫生机构)组织接管。接管分为两种形式，一是“管理层接管”，由中心卫生院派人到乡卫生院担任院长、会计，另一是“全员接管”，主要针对严重陷入混乱的卫生院，由中心卫生院组织一套人马全面接管卫生院所有岗位。无论哪种接管，最后都要在乡卫生院实现“三个一”：即构建一种全新的运行机制，拟定一套完整的管理制度，培养一个可以全面负起责任的院长。接管单位在实现“三个一”之后撤离，由乡卫生院独立运转。
上午10点30分，我们沿上派至小庙公路走过泥泞，经雷麻乡来到位于大别山之尾的农兴镇卫生院。这个卫生院就是全面接管的典型。据了解，这里原先的老院长为了一己之私，竟把一个镇卫生院办成了家庭医院，儿子管药房，儿媳把持妇产科，另一个儿子搞外科，其他的要害部门诸如财务、化验、保健也都是自己人。其他职工就看看门诊，一个月挣一百来元。农民都不愿到这里看病。 为此县卫生局多次整顿没有成效。快刀斩乱麻，1998年这个镇卫生院被县中医院全面接管，原有人员全部解聘，然后对能使用的进行帮带。2000年县中医院全面撤退。他们不但运行了一个新机制、制定了一套管理制度，而且培养留下了一个院长周先锋。10点50分我们见到了这位年轻的周院长，同时也见识了条件完好、内外妇儿防保宣教齐全的卫生院。这位35岁的院长是因为技术好、人缘好、年轻且在本地农民患者中有影响而被选中的。目前这个卫生院年毛收入四十多万元，纯收入20万元，积累有十多万元，每个职工月平均能拿到六七百元。我们还在卫生院二楼仔细观看了农兴镇所辖112.5平方公里的10个卫生站社区卫生服务分布示意图，并到西安卫生站实地采访。
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下午，我们奔赴位于肥西县南部的三河古镇，参观了这里的镇卫生院。这个副县级的卫生院，不但吸引了当地农民，而且门诊量的60%是为外县服务的，职工人均年收入一万余元。
■徐局长其人其事
城市存在卫生资源重复投资、难以扭转问题，农村卫生资源尚未形成气候，管理更是难上加难。农村经济能力差、脆弱，医疗服务规模太大、太好、价钱高，老百姓就看不起病。动动脑子，这些困难都能解决。此次采访，县卫生局局长徐杰给大家留下了深刻印象——一个不可多得的能员干吏。
这个1948年出生的卫生基层官员，长得圆盘大脸、浓眉大眼，一身刚直之气，文才武略，理论水平之高远出于其官位之上。据卫生局其他官员说，他一年到头没有休息日，节假日也在办公室看材料、写文章。他的三分之一时间用于深入基层，三分之一时间在思考问题，三分之一时间用于解决问题。近十年来在全国性刊物上发表有关农村卫生经济、农村卫生管理、农村卫生研究方面论文四十多篇，有的获得全国一等奖。
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十年的改革，徐杰面临的压力和矛盾冲突甚至恶意诽谤，也曾让他一度意冷，但是在县委、县府、人大、政协的大力支持下，他顶住了风浪。资源重组、撤并农村卫生院，不但卫生院反对，镇政府领导也不同意，一名只有小学文化程度、理论考试连卷子也没有交的人鼓动清退人员闹事，被他坚决顶住了；为了严防农村卫生院公有资产流失，他组织规范强化资产监管，从1997年以来，查处肥光、四合、孙集、金牛、聚兴、大柏、南岗、高刘、浏河等九所卫生院的经济案件，为卫生院追回损失47万元，撤销免除了八名卫生院长，19名涉案人员被撤职、降级、记大过等。对于一些个别人来说，徐杰十恶不赦，罪该万死——贪污了，你就撤职；刚当上院长，你又实施考试上岗；刚安排七大姑八大姨进卫生院，你又告诉人家不能安排了……
县医院有一个副主任医师想当院长，就让老婆到徐杰家里送红包，并在信中说“我干等于您干”，还自称为“本院业务权威”、“社会交往广泛，办事、出事有人帮，素称'上通官府，下通地痞流氓。’。”徐杰让司机退回红包并写诗回赠。诗为“君已近名士，我也非庸人，淡水文会友，相知胜千金，良医或良相，任期自然成，朋友有进退，事业无废兴，天道辨曲直，人世分浊清，唯求一小愿，君心知我心。”徐杰惹恼了这位专家，各种诽谤随之而来，一个小报记者随之还写了一篇短文否定乡村一体化。主管副县长李文贵关键时刻站出来支持徐杰，为此还得到一纸恐吓。李文贵对记者说，我分管文教卫，为有这样一个局长感到幸运，他心中装着群众，对农民感情深厚，代表最广大群众的根本利益。有人官瘾大，机关就要考虑你能不能当官；当不成就成为工作的绊脚石和敌人，遇到这样的情况，政府官员当然要站出来。
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肥西县有96万人口，2000年财政收入为1.9亿元，地方财政可用财力仅为1个亿(其余主要为非税和新税)，属于我国中部地区经济部发达的农村。2000年全县卫生事业费692万元(包括卫生局的行政经费)，人均6.92元，在安徽省68个县市中位于第40位，卫生事业费水平属于中等偏下，之所以能够在这样一个经济水平下使农村卫生服务体系和农村卫生执法体系初具规模，得益于县里的官员对于关系到广大农民切身利益的社会事业不是简单的一“包”了之、一“股”了之、一“卖”了之。
■农民健康不容忽视
城镇医疗体制改革正在大刀阔斧地进行，而农村医疗卫生服务也面临着继承发展和体制转轨问题。随着城乡、东西部对医疗的投入差距越拉越大，社会对农民健康的关注欠账也越来越多。对此我国政府十分重视。1999年卫生部与全国政协进行了一个大规模的调研，李岚清副总理给予批示。后卫生部又与农业部一起组织了一个调研上报国务院，岚清副总理又专门组织相关部门进行座谈，提出了很多宝贵意见。去年5月8日，由国务院体改办、国家计委、财政部、农业部、卫生部共同签发的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》出台，强调农村卫生工作是建设社会主义新农村的重要内容，是保障广大农民健康，保护农业生产力，振兴农业经济和维护社会稳定的大事，是我国卫生工作的重点。建立适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展状况、具有预防保健和基本医疗功能的农村卫生体系，实行多种形式的农民健康保障办法，使农民人人享有初级卫生保健。
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这个指导意见就十个重点进行了阐述，分别是：全面落实初级卫生保健工作，改革卫生管理体制，健全卫生服务网络，推进乡镇卫生院改革，提高卫生技术人员素质，完善卫生经济政策，加强药品供应与使用的管理，实行多种形式的农民健康保障办法，重视做好贫困地区和少数民族地区的卫生工作，加强组织领导等。此外还有8个配套文件正在制定中。
农民的初级卫生保健，是一项长期的工作，指导意见强调“地方政府要认真贯彻'预防为主’的方针，高度重视发展农村初级卫生保健工作，将其纳入国民经济和社会发展规划，并随着农村经济发展逐步提高初级卫生保健水平”。卫生院是特殊的机构和冠名，提供非营利的综合服务和公共卫生管理，所以指导意见特别提出乡镇卫生院的人员、业务、经费等由县级卫生行政部门按职责管理。针对我国乡村医生大多是速成的这一严峻现实，指导意见要求乡镇卫生院医生在3至5年内达不到执业助理医师资格的要转岗分流，并力争用10年时间在大部分农村地区完成乡村医生向职业助理医师的转化。关于卫生经济政策，指导意见重点提出规范政府对农村卫生事业补助的范围和方式，随着经济增长和财政收入的增加，调整卫生支出结构，加大对农村卫生的投入力度。为了保证农民用药安全，指导意见支持和鼓励向农村发展药品连锁经营，提倡促进农村卫生机构集中采购药品，或由乡镇卫生院为乡村医生统一代购药品，明确村卫生室和乡村个体诊所除可经销由省级卫生、药品监管部门审定的常用和急救用药外，不得从事药品购销活动。指导意见特别重视贫困地区和少数民族地区的卫生工作，表明中央和省级人民政府要加大对农村贫困地区和少数民族地区的财政转移支付力度，并根据需要安排扶贫资金用于卫生扶贫，同时要采取换粮、改水或集体迁移等综合性措施，力争在5年内使危害严重的主要地方病得到基本控制。在中国，90%的农民是自费医疗，合作医疗才占10%，指导意见要求各级政府加强对合作医疗的组织领导，筹资以个人为主，集体扶持，政府适当支持，有条件的地区还可以实行大病统筹，帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险。
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新的一年开始了，据了解，即将召开的全国卫生厅局长会议，关于农村卫生改革和发展将成为主要议题和工作重点之一。
■采写/本报记者郭小景
■图片提供/肥西县卫生局
肥西县卫生局感悟“政府行为”
强化主管职能必须以政府为依托，政府行为是包括各种调控措施的系列行为，是各级政府的共同行为，是政府各部门的共济行为，是融计划调节和市场调节为一体的管理行为，是注重发挥基层单位创造性的调控行为，是前后衔接的连续行为，是循序渐进的务实行为，是紧扣目标的理智行为，是环环相扣的组织行为。长期坚持不懈积极运用政府行为，一定会逐步走向成功。
图片说明：
■肥西县乡镇卫生院新颜
■肥西县乡镇卫生院旧貌
■乡村一体化后的村卫生站
■原先个体诊所的输液环境
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