痔疮的近代概念和诊治

http://www.100md.com 2001年9月4日 国医网

     在传统意义上，痔被定义为直肠下端或肛管的静脉丛发生一处或数处扩张或曲张。痔即指突出的曲张静脉团，为各种原因所造成的血管本身病变。传统意义上的痔的概念仅着眼于病理学的改变，即痔是非直肠上动脉终末支的病理性扩张。而实际上直肠上动静脉终末支均位于直肠壁肌层的外面，并非走行于黏膜下，而是由分出的众多穿通支经肌层至黏膜下间隙，成为纤维的血管丛，所以痔和直肠上血管的末端并无直接关系，更非扩张的末端静脉，应走出以前认识的误区

    近代关于痔的新概念是以解剖学、组织学和生理学为基础，研究组织解剖以及生理变化和痔形成的关系。1963年Stelznei否定痔是静脉扩张的概念，认为痔是直肠海绵体(即肛垫)增生。肛垫向远侧(肛缘侧)移位，伴有肛垫中纤维间隔的破裂，致使位于肛垫内一些间隙中的静脉丛淤血、扩张、融合，甚至出现细小的动静脉交通，局部形成团块，这就是痔。痔不是曲张的直肠上静脉终末支，而是移位的肛垫。肛垫内正常的纤维弹力结构破坏越来越多，肛垫向远侧移位也更严重，伴随血管病变和慢性炎症纤维化的加重，病理性的肛垫和其内的血管及纤维组织形成一个实质性的集合，显然血管仍然是构成痔的主要的成分。肛垫是肛管正常的组织结构，肛垫移位产生痔，痔是肛管移位临床表现或后果，所以痔是一种病。病人因患痔就医一般都是有症状的痔，是需要治疗的疾病。

    2000年4月26～28日在成都制订了《痔诊治暂行标准》。据此“标准”，目前痔分为内痔、外痔和混合痔，其中外痔又分为血管性、结缔组织性和血管性外痔。诊断痔需依照病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检，参照痔的分类和内痔的分度作出诊断。如有可疑者应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。痔的治疗原则是无症状的痔无须治疗，有症状的痔即痔病。治疗的目的重在减轻、消除主要症状，而非根治。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视做治疗效果的标准。除了注意饮食和保持会阴部清洁外，对于治疗方面，主要分为非手术治疗(适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔、混合痔)和手术疗法(适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔和非手术治疗无效者)。在对痔有了正确的认识后，对手术适应证的掌握会较前严格。对于有症状的病人，尽量采用非手术方法以期保存尽可能多的正常肛管组织。如果痔已发展至Ⅲ度或Ⅳ度，无论是病理解剖还是生理功能已不具有可逆性，选择手术治疗是必要的。手术治疗的目的是去除病灶、消除症状、保护可保留的正常肛垫。据此，可以对痔的外科治疗有正确的评价标准。

    总之，无论是在中国，还是在欧洲，大家的认识是一致的，即“消除症状”是痔治疗的目的。治疗方法的选择取决于病情的程度。对于Ⅲ、Ⅳ期病人，手术治疗是有效的方法，环切手术现已淘汰，Longo PPH术式是新方法，效果虽可，但价格较高。药物治疗是有效的非手术治疗手段，新药的推出为病人的治疗增加了选择。

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