贫血
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2002年2月14日
循环血液的红细胞数或血红蛋白量低于正常时称为贫血。贫血仅是许多疾病的一个症状，临床上根据临床表现和血细胞形态将贫血分成不同的综合病症。较常见的有：缺铁性贫血、再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血。以下分别予以介绍。
能够引起贫血的原因很多，按发病机理可以分为造血不良、红细胞破坏过多和急慢性失血。造血不良又分为骨髓增生不良、造血原料不足等。由于贫血血蛋白养活红细携氧的能力下降，引起组织、器官缺氧，机体通过增加心率、心搏出量、呼吸频率和幅度来代偿缺氧，由此产生一系列症状和体征。贫血症状的有无及轻重主要取决于贫血的程度和发生的速度，同时也与病人年龄、有无其他心肺疾病以及心血管系统的代偿能力有关。
[诊断要点]
1、临床表现：
（1）一般表现为皮肤、粘膜、指甲苍白、疲乏无力，头晕耳鸣、记忆力减退，注意力不集中等为贫血的早期表现。
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（2）轻微活动或情绪激动以后即有气急、心率增快，严重者可出现心力衰竭的表现，查体发现心脏扩大，心尖部听到收缩期吹风样杂音。
（3）食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，甚至腹泻，部分病人可出现舌炎。
（4）早期可出现多尿，严重时可出现浮肿甚至氮质血症。月经失调（闭经）和性欲减低也常见。
2、实验检查：在非高原地区，血红蛋白含量成人男性＜120g/L，成人女性＜110g/L。
[治疗]
由于贫血的原因很多，治疗需根据不同病因，见以下各论。
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（简称再障）是由多种病因引起的骨髓多能造血干细胞衰竭及造血微环境的损伤，导致以全血细胞养活为特征的一种综合病症。主要临床表现有进行性贫血、乏力，体表及内脏出血以及反复感染，根据病程缓急分急性和慢性两型。常见的病因有药物、化学毒物、电离辐射、感染、妊娠、体质因素及骨髓增生异常。本病国内常见，男性多于女性，男女比例为1.4：1，年龄13～72岁，72%患者年龄小于40岁，故本病好发于青年。
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[诊断要点]
1、诊断标准：
（1）全血细胞减少，网织红细胞数减少。
（2）多数病人无脾肿大。
（3）骨髓增生减低或重度减低。
（4）除外引起全血细胞养活的其他疾病。
（5）一般抗贫血治疗无效。
2、分型：
（1）急性再生障碍性贫血（重型再障-Ⅰ型）：
1）发病急，以进行性贫血、内脏出血、严重感染为主要临床表现。
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2）末梢血象血红蛋白下降快，并伴以下三项之两项：①网织红细胞＜15X159/L；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5X109/L；③血小板＜20X109/L。
3）骨髓像显示三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。
（2）慢性再生障碍性贫血：
1）发病慢，贫血、感染、出血较轻。
2）血红蛋白下降较慢，末梢血象中其他成分均较急性再障为高。
3）重型再障-Ⅱ型；慢性再障病程中病情恶化，临床表现与急性再障相同。
3、鉴别诊断：
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿，出血少见，网织红细胞增加，骨髓幼红细胞增生活跃，尿中含铁血黄素，糖水试验及酸化血清试验阳性为其特点。
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（2）骨髓增生异常综合征的贫血体征需与本病相鉴别，骨髓穿剌多显示增生活跃。
（3）骨髓纤维化慢性型可伴肝脾肿大，骨髓X光线片和骨髓活检呈典型的骨髓纤维化的表现。
（4）低增生性急性白血病骨髓穿剌显示原始细胞增加，可确诊。
[治疗]
1、输血指征：
（1）血红蛋白＜60g/L，有心功能不全时应输压积红细胞。
（2）血小板＜20X109/L，或有出血者输血小板。
（3）有细菌感染而对抗菌素治疗无效时输白细胞悬液4～5天至感染消退。
2、防治感染：
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（1）发热或有感染征象应及时按经验使用广谱抗菌素。
（2）使用抗菌素前应作血、尿、咽或其他感染部位（如痰、大便、皮损等）的培养。
3、慢性再生障碍性贫血的治疗：
（1）雄激素：是一种非特异性红细胞生成剌激剂，为首选治疗，疗程不少于6个月。
1）丙酸睾丸酮：100mg，肌肉注射，每日1次。
2）康力隆：2mg，口服，每日3次。
3）大力补：10mg，口服，每日3次。
上述治疗如有效，约1个月左右网织红细胞开始上升，随后血红蛋白上升；约2个月后白细胞始有轻度升高；血小板升高最慢，常用3个月以后并且往往不能恢复到正常。丙酸睾丸酮的雄性化作用明显，可出现女性男性化或逻辑性性欲亢进的副作用，但多不严重，一般不影响治疗；由于长期肌肉注射可发生注射部位肿块，甚至形成脓肿应注意发现后及时处理。本类药物尚可引起谷=丙转氨酶升高，有肝病应慎用。
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（2）血管解痉剂：阿托品，0.3～0.6mg，每日3次，口服；或0.5mg，皮下注射，每日1～2次。654-2，5～01mg，肌注，每日1～2次。连用1个月为1疗程。以上两药可联合或交替使用。可引起心率增快和口干，有青光眼的患者禁用。
（3）胎肝造血细胞移植。
急性再生障碍性贫血的治疗
急性再障起病急、病情重，需立即到血液病专科治疗。目前常用的治疗有骨髓移植（40岁以下，有同胞供髓者）、静脉输注抗胸腺细胞球蛋白（马）和大剂量甲基强的松龙短程冲击疗法。拟行骨髓移植者应避免输血。
5、肾上腺皮质激素：可减少毛细血管出血，泼尼松口服，每日15～30mg。
[护理]
1、清洁皮肤，避免感染。
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2、加强口腔清洁护理，每顿饭后刷牙并用4%苏打水及0.1%雷夫妈尔漱口。
3、保持大便通畅，必要时应用缓泄剂，便后清洗。
4、居室经常通风换气，避免到公共场所，以减少呼吸道感染的机会。
营养性巨细细胞性贫血
营养性巨幼细胞性贫血是由于叶酸和维生素B12营养缺乏造成脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的贫血。本病的特点为大细胞性贫血；骨髓呈巨幼红细胞生成，并可累及粒细胞及巨核细胞系列。常见原因为长期素食、偏食、蔬菜烹调不当、酗酒、不适当的饮食限制或“忌嘴”造成维生素B12摄入不足；妊娠、婴幼儿生理需要量大或胃肠道疾病引起吸收不良。营养性巨幼细胞贫血具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3%。
[诊断要点]
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1、有造成营养缺乏的原因。
2、临床症状有贫血的一般表现，包括：乏力、头痛头晕、心悸、活动后憋气等；常伴食欲不振、恶心、腹泻、舌痛、舌红、舌面光滑等。维生素B12缺乏者可有周围神经病变的症状，如肢体末端麻木、感觉低下和异常，也可出现肢体运动障碍和精神忧郁等症状。
3、末梢血象为大细胞性贫血：平均红细胞体积MCV＞100fl、平均红细胞血红蛋白浓度MCHC320～360g/L、平均红细胞血红蛋白MCH＞32pg;可伴白细胞和血小板减少。
4、骨髓呈巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统也有巨型变。
5、血清叶酸测定＜3ng/ml，血清维生素B12测定＜200ng/ml。
6、叶酸、维生素B12治疗有效。
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[治疗]
1、叶酸：5～10mg，口服，每日3次。
2、维生素B12：200ug，肌肉注射隔日1次，疗程约需15～30天。
3、严重者可能合并缺铁，应适当补充铁剂。
4、病因治疗：患有消化道疾患者应积极治疗原发病。
[预防]
应从儿童期开始养成不偏食的饮食习惯，注意膳食中营养素的调配，老年和体弱者精心调理膳食结构，及时治疗牙齿及消化道疾患。
缺铁性贫血
缺铁性贫血是体内贮存铁被用尽，影响血红素合成所引起的贫血。特点为小细胞低色素性贫血。本症是最觉的营养素缺乏症，至今仍是世界各国尤其是发展中国家普遍而重要的健康问题。其高危人群为妇女、婴幼儿和儿童。常见病因为慢性失血（如月经多、痔出血、溃疡病、钩虫病等），铁的需要量增加（婴幼儿、妊娠、哺乳、月经）及吸收不良（胃大部切除术后，长期严重腹泻、胃酸缺乏，嗜好浓茶等）。
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[诊断要点]
1、有明确的缺铁病因及贫血的临床表现。
2、小细胞低色素性贫血：MCV＜80fl，MCHC＜320g/L,MCH＜26pg。
3、血清铁＜50ug/dl，总铁结合力＜360ug/dl，转铁蛋白饱和度＜15%，血清铁蛋白＜12 ug/L。
4、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。
5、铁剂治疗有效。
另外，本病需与慢性病性贫血鉴别，此类贫血由慢性感染或炎症及恶性肿瘤引起铁利用障碍。特点为血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增高，血清铁、总铁结合力及骨髓细胞内铁减少。
[治疗]
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1、纠正病因：积极治疗失血性疾病，如消化道失血、痔疮和女病人的月经失血过多。
2、补充铁剂：
（1）口服：硫酸亚铁0.3g，或富马酸铁0.2g 饭后，每日3次，血红蛋白正常后需继续治疗3～6个月以补充贮存铁，避免复发。
（2）注射：由于注射铁剂引起局部剌激、过敏反应、导致血色病等不良反应，应尽量避免使用注射铁剂，如患者不能耐受口服铁剂、有消化道疾病、胃肠吸收障碍或需补铁量大时可考虑注射铁剂，但应严格控制用量。可按以下公式计算：
右旋糖酐铁总量（mg）=300X(15-病人血红蛋白克数)+500
首剂50mg，深部肌肉注射，以后可每日或隔日100mg。
[预防与保健]
1、加强妇幼保健，预防早产，做好婴幼儿喂养指导，及时添加含铁量及铁吸收率高的转食品；对较大儿童应纠正偏食的不良习惯；做到每日膳食营养平衡。
2、积极防治月经病，重视置节育环月经过多的问题，及时就医治疗。
3、防治寄生虫病，特别是钩虫病；有消化道慢性出血史的病人应注意补充铁剂。 , 百拇医药
能够引起贫血的原因很多，按发病机理可以分为造血不良、红细胞破坏过多和急慢性失血。造血不良又分为骨髓增生不良、造血原料不足等。由于贫血血蛋白养活红细携氧的能力下降，引起组织、器官缺氧，机体通过增加心率、心搏出量、呼吸频率和幅度来代偿缺氧，由此产生一系列症状和体征。贫血症状的有无及轻重主要取决于贫血的程度和发生的速度，同时也与病人年龄、有无其他心肺疾病以及心血管系统的代偿能力有关。
[诊断要点]
1、临床表现：
（1）一般表现为皮肤、粘膜、指甲苍白、疲乏无力，头晕耳鸣、记忆力减退，注意力不集中等为贫血的早期表现。
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（2）轻微活动或情绪激动以后即有气急、心率增快，严重者可出现心力衰竭的表现，查体发现心脏扩大，心尖部听到收缩期吹风样杂音。
（3）食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，甚至腹泻，部分病人可出现舌炎。
（4）早期可出现多尿，严重时可出现浮肿甚至氮质血症。月经失调（闭经）和性欲减低也常见。
2、实验检查：在非高原地区，血红蛋白含量成人男性＜120g/L，成人女性＜110g/L。
[治疗]
由于贫血的原因很多，治疗需根据不同病因，见以下各论。
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（简称再障）是由多种病因引起的骨髓多能造血干细胞衰竭及造血微环境的损伤，导致以全血细胞养活为特征的一种综合病症。主要临床表现有进行性贫血、乏力，体表及内脏出血以及反复感染，根据病程缓急分急性和慢性两型。常见的病因有药物、化学毒物、电离辐射、感染、妊娠、体质因素及骨髓增生异常。本病国内常见，男性多于女性，男女比例为1.4：1，年龄13～72岁，72%患者年龄小于40岁，故本病好发于青年。
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[诊断要点]
1、诊断标准：
（1）全血细胞减少，网织红细胞数减少。
（2）多数病人无脾肿大。
（3）骨髓增生减低或重度减低。
（4）除外引起全血细胞养活的其他疾病。
（5）一般抗贫血治疗无效。
2、分型：
（1）急性再生障碍性贫血（重型再障-Ⅰ型）：
1）发病急，以进行性贫血、内脏出血、严重感染为主要临床表现。
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2）末梢血象血红蛋白下降快，并伴以下三项之两项：①网织红细胞＜15X159/L；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5X109/L；③血小板＜20X109/L。
3）骨髓像显示三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。
（2）慢性再生障碍性贫血：
1）发病慢，贫血、感染、出血较轻。
2）血红蛋白下降较慢，末梢血象中其他成分均较急性再障为高。
3）重型再障-Ⅱ型；慢性再障病程中病情恶化，临床表现与急性再障相同。
3、鉴别诊断：
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿，出血少见，网织红细胞增加，骨髓幼红细胞增生活跃，尿中含铁血黄素，糖水试验及酸化血清试验阳性为其特点。
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（2）骨髓增生异常综合征的贫血体征需与本病相鉴别，骨髓穿剌多显示增生活跃。
（3）骨髓纤维化慢性型可伴肝脾肿大，骨髓X光线片和骨髓活检呈典型的骨髓纤维化的表现。
（4）低增生性急性白血病骨髓穿剌显示原始细胞增加，可确诊。
[治疗]
1、输血指征：
（1）血红蛋白＜60g/L，有心功能不全时应输压积红细胞。
（2）血小板＜20X109/L，或有出血者输血小板。
（3）有细菌感染而对抗菌素治疗无效时输白细胞悬液4～5天至感染消退。
2、防治感染：
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（1）发热或有感染征象应及时按经验使用广谱抗菌素。
（2）使用抗菌素前应作血、尿、咽或其他感染部位（如痰、大便、皮损等）的培养。
3、慢性再生障碍性贫血的治疗：
（1）雄激素：是一种非特异性红细胞生成剌激剂，为首选治疗，疗程不少于6个月。
1）丙酸睾丸酮：100mg，肌肉注射，每日1次。
2）康力隆：2mg，口服，每日3次。
3）大力补：10mg，口服，每日3次。
上述治疗如有效，约1个月左右网织红细胞开始上升，随后血红蛋白上升；约2个月后白细胞始有轻度升高；血小板升高最慢，常用3个月以后并且往往不能恢复到正常。丙酸睾丸酮的雄性化作用明显，可出现女性男性化或逻辑性性欲亢进的副作用，但多不严重，一般不影响治疗；由于长期肌肉注射可发生注射部位肿块，甚至形成脓肿应注意发现后及时处理。本类药物尚可引起谷=丙转氨酶升高，有肝病应慎用。
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（2）血管解痉剂：阿托品，0.3～0.6mg，每日3次，口服；或0.5mg，皮下注射，每日1～2次。654-2，5～01mg，肌注，每日1～2次。连用1个月为1疗程。以上两药可联合或交替使用。可引起心率增快和口干，有青光眼的患者禁用。
（3）胎肝造血细胞移植。
急性再生障碍性贫血的治疗
急性再障起病急、病情重，需立即到血液病专科治疗。目前常用的治疗有骨髓移植（40岁以下，有同胞供髓者）、静脉输注抗胸腺细胞球蛋白（马）和大剂量甲基强的松龙短程冲击疗法。拟行骨髓移植者应避免输血。
5、肾上腺皮质激素：可减少毛细血管出血，泼尼松口服，每日15～30mg。
[护理]
1、清洁皮肤，避免感染。
, 百拇医药
2、加强口腔清洁护理，每顿饭后刷牙并用4%苏打水及0.1%雷夫妈尔漱口。
3、保持大便通畅，必要时应用缓泄剂，便后清洗。
4、居室经常通风换气，避免到公共场所，以减少呼吸道感染的机会。
营养性巨细细胞性贫血
营养性巨幼细胞性贫血是由于叶酸和维生素B12营养缺乏造成脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的贫血。本病的特点为大细胞性贫血；骨髓呈巨幼红细胞生成，并可累及粒细胞及巨核细胞系列。常见原因为长期素食、偏食、蔬菜烹调不当、酗酒、不适当的饮食限制或“忌嘴”造成维生素B12摄入不足；妊娠、婴幼儿生理需要量大或胃肠道疾病引起吸收不良。营养性巨幼细胞贫血具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3%。
[诊断要点]
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1、有造成营养缺乏的原因。
2、临床症状有贫血的一般表现，包括：乏力、头痛头晕、心悸、活动后憋气等；常伴食欲不振、恶心、腹泻、舌痛、舌红、舌面光滑等。维生素B12缺乏者可有周围神经病变的症状，如肢体末端麻木、感觉低下和异常，也可出现肢体运动障碍和精神忧郁等症状。
3、末梢血象为大细胞性贫血：平均红细胞体积MCV＞100fl、平均红细胞血红蛋白浓度MCHC320～360g/L、平均红细胞血红蛋白MCH＞32pg;可伴白细胞和血小板减少。
4、骨髓呈巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统也有巨型变。
5、血清叶酸测定＜3ng/ml，血清维生素B12测定＜200ng/ml。
6、叶酸、维生素B12治疗有效。
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1、叶酸：5～10mg，口服，每日3次。
2、维生素B12：200ug，肌肉注射隔日1次，疗程约需15～30天。
3、严重者可能合并缺铁，应适当补充铁剂。
4、病因治疗：患有消化道疾患者应积极治疗原发病。
[预防]
应从儿童期开始养成不偏食的饮食习惯，注意膳食中营养素的调配，老年和体弱者精心调理膳食结构，及时治疗牙齿及消化道疾患。
缺铁性贫血
缺铁性贫血是体内贮存铁被用尽，影响血红素合成所引起的贫血。特点为小细胞低色素性贫血。本症是最觉的营养素缺乏症，至今仍是世界各国尤其是发展中国家普遍而重要的健康问题。其高危人群为妇女、婴幼儿和儿童。常见病因为慢性失血（如月经多、痔出血、溃疡病、钩虫病等），铁的需要量增加（婴幼儿、妊娠、哺乳、月经）及吸收不良（胃大部切除术后，长期严重腹泻、胃酸缺乏，嗜好浓茶等）。
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[诊断要点]
1、有明确的缺铁病因及贫血的临床表现。
2、小细胞低色素性贫血：MCV＜80fl，MCHC＜320g/L,MCH＜26pg。
3、血清铁＜50ug/dl，总铁结合力＜360ug/dl，转铁蛋白饱和度＜15%，血清铁蛋白＜12 ug/L。
4、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。
5、铁剂治疗有效。
另外，本病需与慢性病性贫血鉴别，此类贫血由慢性感染或炎症及恶性肿瘤引起铁利用障碍。特点为血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增高，血清铁、总铁结合力及骨髓细胞内铁减少。
[治疗]
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1、纠正病因：积极治疗失血性疾病，如消化道失血、痔疮和女病人的月经失血过多。
2、补充铁剂：
（1）口服：硫酸亚铁0.3g，或富马酸铁0.2g 饭后，每日3次，血红蛋白正常后需继续治疗3～6个月以补充贮存铁，避免复发。
（2）注射：由于注射铁剂引起局部剌激、过敏反应、导致血色病等不良反应，应尽量避免使用注射铁剂，如患者不能耐受口服铁剂、有消化道疾病、胃肠吸收障碍或需补铁量大时可考虑注射铁剂，但应严格控制用量。可按以下公式计算：
右旋糖酐铁总量（mg）=300X(15-病人血红蛋白克数)+500
首剂50mg，深部肌肉注射，以后可每日或隔日100mg。
[预防与保健]
1、加强妇幼保健，预防早产，做好婴幼儿喂养指导，及时添加含铁量及铁吸收率高的转食品；对较大儿童应纠正偏食的不良习惯；做到每日膳食营养平衡。
2、积极防治月经病，重视置节育环月经过多的问题，及时就医治疗。
3、防治寄生虫病，特别是钩虫病；有消化道慢性出血史的病人应注意补充铁剂。 , 百拇医药