围术期高血压的评估和处理
高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一。中国高血压的患病率为11.26%，且呈上升趋势。当血压低于138/83mmHg时，术中心血管事件明显减少，故未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。根据1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南：18岁以上成人的理想血压为120/80mmHg，正常血压<130/85mmHg；未服用抗高血压药者凡收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg即为高血压。这个标准没有年龄、性别之分，目前正服抗高血压药者，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。围术期麻醉医师最常涉及的是高血压急症和高血压亚急症，前者是指重度高血压(>180/110mmHg)合并终末器官功能不全，如脑血管病、心脏病、肾脏病、血管病或视网膜病等，如延误治疗数小时就可能导致器官的不可逆损害；后者是围术期常见的血压升高，如持续数天就可能引起终末器官的不可逆损害。
一、 术前高血压的评估
I级和II级高血压一般要先评估再手术，III级高血压术前也应评估和治疗，但也要看手术的紧急程度。评估的项目有：1)病史和家族史；2)社会史，应着重吸烟和饮酒史；3)体格检查，也应包括眼底镜；4)评估靶器官功能不全或损害；5)证实心血管的危险因素或伴随疾患。围术期多数问题发生在未诊断和未控制的高血压病人，以及因麻醉、手术诱发自主神经反射亢进的患者。收缩压每升高10mmHg脑卒中增加49%，舒张压每升高5mmHg，脑卒中增加46%。
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二、 老年人与高血压
据报道老年人收缩压≥160mmHg，舒张压<70mmHg死亡率最高，收缩压<130mmHg，舒张压80～90mmHg者总死亡率最低。随着老龄化，主动脉僵直，收缩压上升，导致左室阻抗增加和向心性肥厚。另一方面老年人儿茶酚胺基础水平较高，交感神经传出活动增强，所以在麻醉诱导插管或麻醉偏浅时易诱发高血压。术中老年人的降压治疗应当缓慢平稳，一般降至120～130/70～80mmHg。
三、 麻醉处理
1.术前抗高血压药不应停药并一直用至手术晨，但也要警惕长效缓释片(如悦宁定)和麻醉对血压的联合作用。对缺血的高危病人可使用长效β1阻滞药阿替洛尔12.5～25mg口服，以降低冠心病病人非心脏手术中心肌缺血发生率。
2.麻醉时应保持环境安静，减轻自主神经反射亢进。由于喉镜和气管内插管常导致血压升高和心率加快，即使高血压已经控制的病人也难免出现加压反应，故应设法对抗：(1)诱导时先静脉缓慢注用2%利多卡因或用它喷喉；(2)插管前给予芬太尼1～3μg/kg或艾司洛尔0.5～1.0mg/kg减弱喉反射；(3)尼卡地平(1～2mg)与艾司洛尔1～2mg/kg合用可预防插管时血液动力学反应。
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3.麻醉中既要防止高血压又要防止低血压。如麻醉围期突然发生高血压事件，麻醉者首先应排除低氧、CO2潴留、麻醉浅、甲状腺危象和恶性高热等，并采取措施迅速处理：(1)要选择好麻醉药和辅助用药，维持中最好给予新型低溶解度的挥发性麻醉药(如异氟醚或七氟醚)，术中发生高血压时首先应加深麻醉或给予镇痛药；(2)如血压高用麻醉方法难以控制，可静脉输注硝普钠或硝酸甘油，如仍未解决再静注艾司洛尔；(3)其他办法是使用I型血管紧张素II受体拮抗剂及多巴胺激动剂非诺多泮；(4)硬膜外阻滞加全麻可作为术中控制性降压的手段，硬膜外麻醉还可用于术后镇痛。
四、 围术期高血压的治疗
治疗原则 是首先确定血压的满意水平，治疗的紧迫程度及终末器官是否损害等。无论ICU或围术期的高血压急症和手术室内的亚急症，都应立即开始非肠道药物治疗，还应治疗术后疼痛、苏醒时躁动、膀胱过胀及高碳酸血症等病因。术中的抗高血压治疗应延伸至术后，并早期恢复术前抗高血压治疗。β阻滞药仍是首选。联合用药的效果均优于单项用药，作者一年来将硝酸甘油与尼卡地平合用，控制术中和术后高血压收到一定效果，更适用于冠心病和脑血管疾病病人。
, 百拇医药(邓硕曾)
一、 术前高血压的评估
I级和II级高血压一般要先评估再手术，III级高血压术前也应评估和治疗，但也要看手术的紧急程度。评估的项目有：1)病史和家族史；2)社会史，应着重吸烟和饮酒史；3)体格检查，也应包括眼底镜；4)评估靶器官功能不全或损害；5)证实心血管的危险因素或伴随疾患。围术期多数问题发生在未诊断和未控制的高血压病人，以及因麻醉、手术诱发自主神经反射亢进的患者。收缩压每升高10mmHg脑卒中增加49%，舒张压每升高5mmHg，脑卒中增加46%。
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二、 老年人与高血压
据报道老年人收缩压≥160mmHg，舒张压<70mmHg死亡率最高，收缩压<130mmHg，舒张压80～90mmHg者总死亡率最低。随着老龄化，主动脉僵直，收缩压上升，导致左室阻抗增加和向心性肥厚。另一方面老年人儿茶酚胺基础水平较高，交感神经传出活动增强，所以在麻醉诱导插管或麻醉偏浅时易诱发高血压。术中老年人的降压治疗应当缓慢平稳，一般降至120～130/70～80mmHg。
三、 麻醉处理
1.术前抗高血压药不应停药并一直用至手术晨，但也要警惕长效缓释片(如悦宁定)和麻醉对血压的联合作用。对缺血的高危病人可使用长效β1阻滞药阿替洛尔12.5～25mg口服，以降低冠心病病人非心脏手术中心肌缺血发生率。
2.麻醉时应保持环境安静，减轻自主神经反射亢进。由于喉镜和气管内插管常导致血压升高和心率加快，即使高血压已经控制的病人也难免出现加压反应，故应设法对抗：(1)诱导时先静脉缓慢注用2%利多卡因或用它喷喉；(2)插管前给予芬太尼1～3μg/kg或艾司洛尔0.5～1.0mg/kg减弱喉反射；(3)尼卡地平(1～2mg)与艾司洛尔1～2mg/kg合用可预防插管时血液动力学反应。
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3.麻醉中既要防止高血压又要防止低血压。如麻醉围期突然发生高血压事件，麻醉者首先应排除低氧、CO2潴留、麻醉浅、甲状腺危象和恶性高热等，并采取措施迅速处理：(1)要选择好麻醉药和辅助用药，维持中最好给予新型低溶解度的挥发性麻醉药(如异氟醚或七氟醚)，术中发生高血压时首先应加深麻醉或给予镇痛药；(2)如血压高用麻醉方法难以控制，可静脉输注硝普钠或硝酸甘油，如仍未解决再静注艾司洛尔；(3)其他办法是使用I型血管紧张素II受体拮抗剂及多巴胺激动剂非诺多泮；(4)硬膜外阻滞加全麻可作为术中控制性降压的手段，硬膜外麻醉还可用于术后镇痛。
四、 围术期高血压的治疗
治疗原则 是首先确定血压的满意水平，治疗的紧迫程度及终末器官是否损害等。无论ICU或围术期的高血压急症和手术室内的亚急症，都应立即开始非肠道药物治疗，还应治疗术后疼痛、苏醒时躁动、膀胱过胀及高碳酸血症等病因。术中的抗高血压治疗应延伸至术后，并早期恢复术前抗高血压治疗。β阻滞药仍是首选。联合用药的效果均优于单项用药，作者一年来将硝酸甘油与尼卡地平合用，控制术中和术后高血压收到一定效果，更适用于冠心病和脑血管疾病病人。
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