提高对心血管病患者焦虑症的识别能力
近年来，上海市社区人群中心理障碍的发生率正在逐渐上升，从10年前的1%，到目前为4%左右，已接近1997年美国社区人群心理障碍的发生率(4.9%)。在综合性医院门诊病人中，心理障碍的发生率为10%～20%，住院病人中可达20%～50%；心血管疾病和肿瘤患者中更为普遍。心血管疾病患者以焦虑症的表现为主；肿瘤患者中抑郁症的表现较多。但是，目前内科医师对心血管疾病患者发生焦虑症的识别能力是有限的，其原因是病人常常以躯体症状为主诉，忽视了心理的有关症状。笔者于2000年11月应邀参加了在纽约举行的“第三届人类心身健康和心身疾病”学术会议，发现从以下几个方面进行分析，有助于提高内科医师对焦虑症的识别能力。
1.胸痛：Ros分析了18例经冠状动脉造影证实有冠脉狭窄的难治性胸痛患者，心电图均见到心肌缺血表现。经测试，这18例患者均伴有不同程度的焦虑症表现。对这些患者应用抗心肌缺血药物后，随访结果显示，9例有效，心绞痛明显缓解；而另外9例焦虑症表现明显的患者胸痛依旧，在改用抗焦虑药物2周后，心绞痛逐渐消失。
, http://www.100md.com
Smulevich在55例主诉胸痛的患者中，发现冠心病患者25例，心脏神经症患者30例，经测试大都伴有不同程度的焦虑症表现，对应用抗心绞痛药物治疗的反应不佳，在改用有抗焦虑作用的盐酸羟嗪(hydroxysine hcl)每日25mg，共28日后，55例中有54例患者的胸痛消失，焦虑症状缓解。上述资料表明，不论有否冠心病，当因焦虑症引起胸痛时，只有通过抗焦虑治疗，胸痛才能缓解。
2.高血压：焦虑症患者由于释放儿茶酚胺增多，可表现为间歇性高血压或心动过速，如果仅仅治疗高血压或心动过速，常常得不到满意的效果。Carre报道，有显著焦虑症表现的患者常有惊恐发作(parlic attacr)的症状，大致可分成3种类型：①表现为惊恐发作，除突然血压上升外，常伴有烦躁、气促、心动过速、出汗、发抖等症状，可表现为高血压危象；②类似惊恐发作，除类似上述症状外，出现过度换气、窦性心动过速、高血压或阵发性房颤；③惊恐反应，表现为应激性血压上升、气促和心动过速。临床上对这3种类型不易鉴别，临床医师必须对心血管和心理学两门学科都有一定的造诣才不致漏诊或误诊。
, 百拇医药
3.气急：Morris对145例主诉气急的心脏病患者随访了6个月，发现其中126例(86.9%)患者均有明显的焦虑症，其中1/3表现为惊恐发作者，夜间常发生阵发性呼吸困难、被迫端坐、要求吸氧，同时伴有心动过速、出汗和发抖等表现，心电图可见继发性心肌缺血改变。未经心理培训的内科医师容易误诊为左心衰竭，而按心力衰竭治疗并不能有效的终止惊恐发作。
4.QT离散度(QTd)增加与猝死：Piccirillo报道，焦虑症患者的QTd增加是心源性猝死的一个危险因素。正常人QTd一般为20～40ms，>60ms者心脏性猝死的几率明显增加，这是由于心室复极不同步，引起恶性心律失常所致。Piccirillo对105例具有不同程度焦虑症的心脏病患者进行测定，发现患者焦虑的严重程度与QTd的增加呈正相关(P<0.05)，心脏病患者伴有惊恐发作者，发生猝死的几率增加2倍以上，其QTd均有显著的增加。
综上所述，心血管疾病患者发生焦虑症时，常以胸痛、气急、心动过速和高血压等作为主诉，临床医师应增加心理素质的训练，提高识别能力。经过培训的美国临床医师识别能力达到60%以上，而目前我国的内科医师(未经培训)仅为15.9%。因此，在进入21世纪伊始，有必要在继续教育中增加对临床医师心理素质的培训。
, 百拇医药(杨菊贤)
1.胸痛：Ros分析了18例经冠状动脉造影证实有冠脉狭窄的难治性胸痛患者，心电图均见到心肌缺血表现。经测试，这18例患者均伴有不同程度的焦虑症表现。对这些患者应用抗心肌缺血药物后，随访结果显示，9例有效，心绞痛明显缓解；而另外9例焦虑症表现明显的患者胸痛依旧，在改用抗焦虑药物2周后，心绞痛逐渐消失。
, http://www.100md.com
Smulevich在55例主诉胸痛的患者中，发现冠心病患者25例，心脏神经症患者30例，经测试大都伴有不同程度的焦虑症表现，对应用抗心绞痛药物治疗的反应不佳，在改用有抗焦虑作用的盐酸羟嗪(hydroxysine hcl)每日25mg，共28日后，55例中有54例患者的胸痛消失，焦虑症状缓解。上述资料表明，不论有否冠心病，当因焦虑症引起胸痛时，只有通过抗焦虑治疗，胸痛才能缓解。
2.高血压：焦虑症患者由于释放儿茶酚胺增多，可表现为间歇性高血压或心动过速，如果仅仅治疗高血压或心动过速，常常得不到满意的效果。Carre报道，有显著焦虑症表现的患者常有惊恐发作(parlic attacr)的症状，大致可分成3种类型：①表现为惊恐发作，除突然血压上升外，常伴有烦躁、气促、心动过速、出汗、发抖等症状，可表现为高血压危象；②类似惊恐发作，除类似上述症状外，出现过度换气、窦性心动过速、高血压或阵发性房颤；③惊恐反应，表现为应激性血压上升、气促和心动过速。临床上对这3种类型不易鉴别，临床医师必须对心血管和心理学两门学科都有一定的造诣才不致漏诊或误诊。
, 百拇医药
3.气急：Morris对145例主诉气急的心脏病患者随访了6个月，发现其中126例(86.9%)患者均有明显的焦虑症，其中1/3表现为惊恐发作者，夜间常发生阵发性呼吸困难、被迫端坐、要求吸氧，同时伴有心动过速、出汗和发抖等表现，心电图可见继发性心肌缺血改变。未经心理培训的内科医师容易误诊为左心衰竭，而按心力衰竭治疗并不能有效的终止惊恐发作。
4.QT离散度(QTd)增加与猝死：Piccirillo报道，焦虑症患者的QTd增加是心源性猝死的一个危险因素。正常人QTd一般为20～40ms，>60ms者心脏性猝死的几率明显增加，这是由于心室复极不同步，引起恶性心律失常所致。Piccirillo对105例具有不同程度焦虑症的心脏病患者进行测定，发现患者焦虑的严重程度与QTd的增加呈正相关(P<0.05)，心脏病患者伴有惊恐发作者，发生猝死的几率增加2倍以上，其QTd均有显著的增加。
综上所述，心血管疾病患者发生焦虑症时，常以胸痛、气急、心动过速和高血压等作为主诉，临床医师应增加心理素质的训练，提高识别能力。经过培训的美国临床医师识别能力达到60%以上，而目前我国的内科医师(未经培训)仅为15.9%。因此，在进入21世纪伊始，有必要在继续教育中增加对临床医师心理素质的培训。
, 百拇医药(杨菊贤)