复方降压制剂，去耶？留耶？——记“有关复方降压药临床应用”的一场辩论
复方降压片和降压0号是内科医师耳熟能详的药物，在我国治疗高血压的历史上，这2种药曾发挥了很大的作用。然而，随着科学家对高血压研究的不断深入、医疗观念的改变及大量新型抗高血压药的问世，人们对上述二药甚至复方降压制剂的临床应用产生了疑虑。
在国际高血压日前夕，北京心血管疾病青年工作者论坛邀请有关专家，对复方降压药的临床应用问题进行辩论。北京友谊医院谢苗荣教授(正方，以下简称谢教授)和北京天坛医院杜凤和教授(反方，以下简称杜教授)为主要辩方。与会人员也参预了辩论，最后由中国高血压联盟主席刘力生教授进行点评。此次辩论气氛热烈，大家各抒已见，畅所欲言。为使更多的读者了解此次辩论，记者将各方的主要论点进行了汇总。
谢教授：很高兴与各位同道一起探讨降血压复方制剂这个复杂问题。我是支持用复方制剂治疗高血压的。抗高血压治疗的目的是什么？1999年WHO高血压防治指南中已达成共识，即最大限度的降低高血压导致的病死率和致残率。而要达到这一目的，就是有效降低血压。虽然在高血压综合治疗中有改善患者生活方式、增强靶器官保护、内皮功能保护等措施，但最根本的还是要降低血压，因为血压降低的程度，关系着心脑血管病危险因素的降低，所以要把血压降低到130/80 mmHg。
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目前，临床控制高血压有联合用药和复方制剂，这二者即有相似之处，也有不同。联合用药的优点是，可以提高降压疗效、减轻药物不良反应、增强靶器官保护作用、联合用药有时比单个用药疗效好、并能合理进行个体化用药；复合制剂的优点是：提高降压疗效、减少药物不良反应、使用方便(联合用药不具备)、简化药物调整过程、提高患者服药依从性。但复方制剂也有缺点，即固定配方不能适合所有患者。我认为，人们对复方制剂的态度更多的体现在对高血压治疗的认识上。联合用药虽能达到个体化治疗，但我国高血压患者众多，而心血管及高血压专科医师有限，高血压病人能够得到高血压专科医师诊治者很少，那么，合理的个体化用药就很难做到，所以，对众多的高血压病人就应该用复方制剂进行治疗。
1991年的普查结果显示，我国的高血压控制率在城市是4.2%、农村是2.9%。我认为，造成我国高血压控制率低的原因是对治疗的依从性差，这一方面是大众对高血压的认识模糊，另一方面是抗高血压药物制剂本身的问题。针对后一个问题，我们有必要发展理想的抗高血压复方制剂，这种制剂应该是长效的，每日口服1次，疗效确切，长期服用能降低高血压病人的病死率和致残率，副作用小，价格便宜。我国在应用复方制剂方面进行了大量研究，日前公布的一项多中心(全国的10家医院)临床试验，用降压0 号治疗110例高血压患者，治疗8周，总有效率为91.8%，收缩压谷峰比值为78.4%，舒张压谷峰比值为75.2%。另有全国邮电职工高血压治疗研究，共纳入1682例病人，随机分为二组，一组用常规治疗(随机用钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂和复方降压片、降压0号)；一组用强化治疗(除复方制剂用降压2号片、降压3号片外，其余同前组)。治疗3年的结果显示，与常规组相比，强化组病死率减少83%、卒中发生率降低66%、心肌梗死发生率降低64%、总死亡率降低71.7%。
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目前，国外也在发展复方制剂，如氯沙坦加氢氯噻嗪(海捷亚)等。总之，为了提高患者对治疗的依从性，使用复方制剂是一个有效措施。我们可以研制适合我国人群的复方制剂，用于社区医师对高血压患者的治疗。同时根据我国高血压病人的特点，研制用于糖尿病伴有高血压患者的复方制剂、老年收缩期高血压的复方制剂和用于年轻人高血压的复方制剂等。
杜教授：对于大力提倡使用复方制剂，我持反对态度。因为在高血压病人中，大部分轻中度高血压只需用一种降压药就可控制血压，这类病人大约占全部高血压病人的50%～60%，而其余病人需用联合药物进行治疗。在联合用药时，要注意合理配伍问题，如ACEI加利尿剂、钙拮抗剂加β受体阻滞剂、利尿剂加β受体阻滞剂等均属合理配伍；而二氢吡啶类拮抗剂加α受体阻滞剂、钙拮抗剂加利尿剂、β受体阻滞剂加ACEI等则属不合理配伍。
目前，我国常用的复方制剂有：复方降压片、降压0号、降压2号、降压3号及氯沙坦与氢氯噻嗪复合制剂等。虽然复方降压片在历史上对我国控制高血压有一定贡献，但近年来，也有不少有关利血平可导致抑郁、胃酸分泌过多、性功能障碍、可能致癌等不良反应的报道。而利血平与肼苯达嗪及利尿剂合用，并不能减轻其不良反应。氯沙坦本身是一个新药，其远期疗效及不良反应尚有待观察，所以对其复方制剂的疗效也不能肯定；而其他复方制剂的组合，依据1999年《中国高血压防治指南》看，也不是最佳配伍。
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上面谢教授谈到应用复方制剂的益处，我表示赞同，但复方制剂还有一些无法克服的缺点。首先，目前我们在临床用药时，必须注意患者的个体差异，有的患者可能对ACEI敏感、有的则可能因其不良反应而不能耐受；有的可能对钙拮抗剂敏感。因此，《中国高血压防治指南》中提出滴定用药原则，即每一种药均应从小剂量开始，逐渐加量，加量后还不奏效者，则应换药。而复方制剂则不能个体化用药。其次，我个人认为，目前的复方制剂中，药物配伍尚不甚合理。再次，复方制剂即使有效，也妨碍了人们对药理作用的理解，假如出现过敏反应也无法分析是哪种药造成的。
鉴于上述原因，我认为，用有限的几种复方制剂，治疗众多的高血压病人，从而达到人人都控制高血压的目的，似乎期望值过高。因此，不宜大力推广抗高血压的复方制剂。
谢教授：对高血压的治疗应该从两个层面去考虑，第一个层面是患者应该得到最合理的治疗，其前题条件是医师应非常了解高血压的治疗方案；其次是病人非常想治疗高血压，很珍惜其生命；最后，病人的经济上没有困难，可以支付医疗费用。对这类病人应该进行合理的个体治疗。
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第二个层面是对广大的高血压病人的治疗，我们首先必须认识到在一些基层医院、社区医院中，有的医师对高血压并不十分了解，因此就不可能给病人合理用药；另一个方面是病人对治疗的依从性差的问题，以及病人的经济状况问题。对于这些病人所要解决的问题就是怎样将其血压降下来，高血压的复方制剂可担当此任。虽然复方制剂不能适合每例病人，但我们的任务就是寻找配伍合理的、不同的配方，治疗不同的病人。
杜教授：我认为谢教授的观点部分有理。对于高血压控制率低、依从性差的问题，用复方制剂进行补充，可以解决一些问题。但我依然认为，对高血压应进行合理治疗，而不是低水平治疗。用复方降压片是退而求其次的办法。对医师在高血压治疗方面存在问题应通过教育来解决。不仅医师要懂得如何合理治疗高血压，也要使病人了解。把高血压的治疗提高到较高层次，从而提高控制率和患者依从性。
傅研(北京同仁医院)我认为治疗高血压必须注意到器官保护，不论是单方用药还是复方制剂。在治疗轻、中度高血压时，我主张单方用药，或以一种药为基础，合理配伍其他药，因为这有利于器官保护和降压达标。在临床上，有两种病人不适合用复方制剂，一是老年单纯收缩期高血压病人，因这类病人的舒张压不高，用复方降压片，可能会出现血压过低，造成脑供血不足，出现脑血管问题；二是对重度高血压病人，收缩压和舒张压都很高时，单独用复方制剂似乎很难控制其血压。
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葛开艺(北京大学第三医院)这次讨论很有意义，因为这个问题长期以来一直困扰着临床医师。我认为，首先要明确的是，联合用药和复方药的区别。联合用药不等于复方制剂，在我国高血压防治指南中，已明确列出了种种联合用药的方案，这些方案都是经过长期临床实践验证，可以显著降低高血压病死率和致残率的，是目前我们应该大力提倡和推广的治疗方案。我们常说的复方制剂实际上指的就是我国自制的降压0号和复方降压片。在这两种药中都有利血平，而早在1982年国家公布的第一批淘汰药中就有利血平。虽已确切证明利血平有降压作用，但其诸多的副作用对患者来说弊大于利，如果我们现在把此制剂再加上其他药，如肼苯达嗪等，并不能降低其不良反应，再给病人继续使用，是否合适呢？
第二、对高血压病人，降压不是目的，因为只是降压并不能降低高血压的病死率和致残率。国外有试验证实，利血平不仅不能降低患者的病死率，其病死率还高于对照组。因此，我们应该用科学的态度为患者治疗。
第三、我并不反对复方制剂，我认为复方制剂药物要合理配伍，比如海捷亚，就是用β受体阻滞剂加利尿剂，这就是一个较合理的配方。但它不是我们所说的传统的复方降压制剂。如果我国需要应用复方制剂，在开发时应该有合理的药物搭配。
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第四、我们要对自己的目标和责任有合理定位。对于心血管疾病专业医师来说，应该对高血压病人进行真正合理的治疗，要符合目前国际上通行治疗方案，而不是一味地降低医药费开支。作为医师，我们有责任对病人进行教育，并且有责任提高我们国家整体的治疗水平，使我国高血压患者的病死率和致残率下降。我们在给病人介绍药物时要客观。
刘力生教授点评：目前国际上非常重视高血压的二级预防。我们对病人的治疗不能只停留在医师态度好、药物副作用小上。在对高血压的治疗上要对靶器官进行保护。今后治疗高血压要打哪个靶呢？过去我们先用扩血管药，后来用改善阻力血管的药物，以后在治疗时，可能要更多地考虑微循环这一环节。为了保护靶器官，要更多地考虑微循环，这可能是降低血压之外的事。今后，评价降压药物的好坏，可能不仅要考虑其降压效果，也要观察微循环指标，如微量白蛋白尿，就是肾脏靶器官微循环的指标。在我们进行大型试验时，也要注意将微循环指标进行观察。如果从改善微循环角度重新衡量现在的降压药，如利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、复方制剂等，目前已有的动物实验显示，ACEI中培多普利与利尿剂中吲哒帕胺合用有改善微循环的效果。对于联合用药，我认为医师有时间，可以试着调整。对于复方制剂，我个人不赞成，但我不反对，因为这有社会问题。而目前临床上所用的复方降压片等，含有利血平，对该药的副作用——导致性功能障碍应该注意，因为它不仅降低患者生活质量，也可以造成社会问题。今后在中国，各种降压药还会齐头并进。对于复方制剂，我们应该改进，而不要总是沿用过去的复方，要充分地吸纳近年来的科学进展，新的复方至少可以不用镇静剂，应该考虑ACEI这个种群和利尿剂，ACEI可以用便宜的，还应考虑到血脂。前年高血压联盟曾发表过一个北京声明，即发展中国家应该研制自己的复方制剂，这个复方中要考虑到血压和血脂，用二、三种药组成的复方，可能价廉。总之，复方制剂不能停留在过去的水平上。, http://www.100md.com(田晓青)
在国际高血压日前夕，北京心血管疾病青年工作者论坛邀请有关专家，对复方降压药的临床应用问题进行辩论。北京友谊医院谢苗荣教授(正方，以下简称谢教授)和北京天坛医院杜凤和教授(反方，以下简称杜教授)为主要辩方。与会人员也参预了辩论，最后由中国高血压联盟主席刘力生教授进行点评。此次辩论气氛热烈，大家各抒已见，畅所欲言。为使更多的读者了解此次辩论，记者将各方的主要论点进行了汇总。
谢教授：很高兴与各位同道一起探讨降血压复方制剂这个复杂问题。我是支持用复方制剂治疗高血压的。抗高血压治疗的目的是什么？1999年WHO高血压防治指南中已达成共识，即最大限度的降低高血压导致的病死率和致残率。而要达到这一目的，就是有效降低血压。虽然在高血压综合治疗中有改善患者生活方式、增强靶器官保护、内皮功能保护等措施，但最根本的还是要降低血压，因为血压降低的程度，关系着心脑血管病危险因素的降低，所以要把血压降低到130/80 mmHg。
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目前，临床控制高血压有联合用药和复方制剂，这二者即有相似之处，也有不同。联合用药的优点是，可以提高降压疗效、减轻药物不良反应、增强靶器官保护作用、联合用药有时比单个用药疗效好、并能合理进行个体化用药；复合制剂的优点是：提高降压疗效、减少药物不良反应、使用方便(联合用药不具备)、简化药物调整过程、提高患者服药依从性。但复方制剂也有缺点，即固定配方不能适合所有患者。我认为，人们对复方制剂的态度更多的体现在对高血压治疗的认识上。联合用药虽能达到个体化治疗，但我国高血压患者众多，而心血管及高血压专科医师有限，高血压病人能够得到高血压专科医师诊治者很少，那么，合理的个体化用药就很难做到，所以，对众多的高血压病人就应该用复方制剂进行治疗。
1991年的普查结果显示，我国的高血压控制率在城市是4.2%、农村是2.9%。我认为，造成我国高血压控制率低的原因是对治疗的依从性差，这一方面是大众对高血压的认识模糊，另一方面是抗高血压药物制剂本身的问题。针对后一个问题，我们有必要发展理想的抗高血压复方制剂，这种制剂应该是长效的，每日口服1次，疗效确切，长期服用能降低高血压病人的病死率和致残率，副作用小，价格便宜。我国在应用复方制剂方面进行了大量研究，日前公布的一项多中心(全国的10家医院)临床试验，用降压0 号治疗110例高血压患者，治疗8周，总有效率为91.8%，收缩压谷峰比值为78.4%，舒张压谷峰比值为75.2%。另有全国邮电职工高血压治疗研究，共纳入1682例病人，随机分为二组，一组用常规治疗(随机用钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂和复方降压片、降压0号)；一组用强化治疗(除复方制剂用降压2号片、降压3号片外，其余同前组)。治疗3年的结果显示，与常规组相比，强化组病死率减少83%、卒中发生率降低66%、心肌梗死发生率降低64%、总死亡率降低71.7%。
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目前，国外也在发展复方制剂，如氯沙坦加氢氯噻嗪(海捷亚)等。总之，为了提高患者对治疗的依从性，使用复方制剂是一个有效措施。我们可以研制适合我国人群的复方制剂，用于社区医师对高血压患者的治疗。同时根据我国高血压病人的特点，研制用于糖尿病伴有高血压患者的复方制剂、老年收缩期高血压的复方制剂和用于年轻人高血压的复方制剂等。
杜教授：对于大力提倡使用复方制剂，我持反对态度。因为在高血压病人中，大部分轻中度高血压只需用一种降压药就可控制血压，这类病人大约占全部高血压病人的50%～60%，而其余病人需用联合药物进行治疗。在联合用药时，要注意合理配伍问题，如ACEI加利尿剂、钙拮抗剂加β受体阻滞剂、利尿剂加β受体阻滞剂等均属合理配伍；而二氢吡啶类拮抗剂加α受体阻滞剂、钙拮抗剂加利尿剂、β受体阻滞剂加ACEI等则属不合理配伍。
目前，我国常用的复方制剂有：复方降压片、降压0号、降压2号、降压3号及氯沙坦与氢氯噻嗪复合制剂等。虽然复方降压片在历史上对我国控制高血压有一定贡献，但近年来，也有不少有关利血平可导致抑郁、胃酸分泌过多、性功能障碍、可能致癌等不良反应的报道。而利血平与肼苯达嗪及利尿剂合用，并不能减轻其不良反应。氯沙坦本身是一个新药，其远期疗效及不良反应尚有待观察，所以对其复方制剂的疗效也不能肯定；而其他复方制剂的组合，依据1999年《中国高血压防治指南》看，也不是最佳配伍。
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上面谢教授谈到应用复方制剂的益处，我表示赞同，但复方制剂还有一些无法克服的缺点。首先，目前我们在临床用药时，必须注意患者的个体差异，有的患者可能对ACEI敏感、有的则可能因其不良反应而不能耐受；有的可能对钙拮抗剂敏感。因此，《中国高血压防治指南》中提出滴定用药原则，即每一种药均应从小剂量开始，逐渐加量，加量后还不奏效者，则应换药。而复方制剂则不能个体化用药。其次，我个人认为，目前的复方制剂中，药物配伍尚不甚合理。再次，复方制剂即使有效，也妨碍了人们对药理作用的理解，假如出现过敏反应也无法分析是哪种药造成的。
鉴于上述原因，我认为，用有限的几种复方制剂，治疗众多的高血压病人，从而达到人人都控制高血压的目的，似乎期望值过高。因此，不宜大力推广抗高血压的复方制剂。
谢教授：对高血压的治疗应该从两个层面去考虑，第一个层面是患者应该得到最合理的治疗，其前题条件是医师应非常了解高血压的治疗方案；其次是病人非常想治疗高血压，很珍惜其生命；最后，病人的经济上没有困难，可以支付医疗费用。对这类病人应该进行合理的个体治疗。
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第二个层面是对广大的高血压病人的治疗，我们首先必须认识到在一些基层医院、社区医院中，有的医师对高血压并不十分了解，因此就不可能给病人合理用药；另一个方面是病人对治疗的依从性差的问题，以及病人的经济状况问题。对于这些病人所要解决的问题就是怎样将其血压降下来，高血压的复方制剂可担当此任。虽然复方制剂不能适合每例病人，但我们的任务就是寻找配伍合理的、不同的配方，治疗不同的病人。
杜教授：我认为谢教授的观点部分有理。对于高血压控制率低、依从性差的问题，用复方制剂进行补充，可以解决一些问题。但我依然认为，对高血压应进行合理治疗，而不是低水平治疗。用复方降压片是退而求其次的办法。对医师在高血压治疗方面存在问题应通过教育来解决。不仅医师要懂得如何合理治疗高血压，也要使病人了解。把高血压的治疗提高到较高层次，从而提高控制率和患者依从性。
傅研(北京同仁医院)我认为治疗高血压必须注意到器官保护，不论是单方用药还是复方制剂。在治疗轻、中度高血压时，我主张单方用药，或以一种药为基础，合理配伍其他药，因为这有利于器官保护和降压达标。在临床上，有两种病人不适合用复方制剂，一是老年单纯收缩期高血压病人，因这类病人的舒张压不高，用复方降压片，可能会出现血压过低，造成脑供血不足，出现脑血管问题；二是对重度高血压病人，收缩压和舒张压都很高时，单独用复方制剂似乎很难控制其血压。
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葛开艺(北京大学第三医院)这次讨论很有意义，因为这个问题长期以来一直困扰着临床医师。我认为，首先要明确的是，联合用药和复方药的区别。联合用药不等于复方制剂，在我国高血压防治指南中，已明确列出了种种联合用药的方案，这些方案都是经过长期临床实践验证，可以显著降低高血压病死率和致残率的，是目前我们应该大力提倡和推广的治疗方案。我们常说的复方制剂实际上指的就是我国自制的降压0号和复方降压片。在这两种药中都有利血平，而早在1982年国家公布的第一批淘汰药中就有利血平。虽已确切证明利血平有降压作用，但其诸多的副作用对患者来说弊大于利，如果我们现在把此制剂再加上其他药，如肼苯达嗪等，并不能降低其不良反应，再给病人继续使用，是否合适呢？
第二、对高血压病人，降压不是目的，因为只是降压并不能降低高血压的病死率和致残率。国外有试验证实，利血平不仅不能降低患者的病死率，其病死率还高于对照组。因此，我们应该用科学的态度为患者治疗。
第三、我并不反对复方制剂，我认为复方制剂药物要合理配伍，比如海捷亚，就是用β受体阻滞剂加利尿剂，这就是一个较合理的配方。但它不是我们所说的传统的复方降压制剂。如果我国需要应用复方制剂，在开发时应该有合理的药物搭配。
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第四、我们要对自己的目标和责任有合理定位。对于心血管疾病专业医师来说，应该对高血压病人进行真正合理的治疗，要符合目前国际上通行治疗方案，而不是一味地降低医药费开支。作为医师，我们有责任对病人进行教育，并且有责任提高我们国家整体的治疗水平，使我国高血压患者的病死率和致残率下降。我们在给病人介绍药物时要客观。
刘力生教授点评：目前国际上非常重视高血压的二级预防。我们对病人的治疗不能只停留在医师态度好、药物副作用小上。在对高血压的治疗上要对靶器官进行保护。今后治疗高血压要打哪个靶呢？过去我们先用扩血管药，后来用改善阻力血管的药物，以后在治疗时，可能要更多地考虑微循环这一环节。为了保护靶器官，要更多地考虑微循环，这可能是降低血压之外的事。今后，评价降压药物的好坏，可能不仅要考虑其降压效果，也要观察微循环指标，如微量白蛋白尿，就是肾脏靶器官微循环的指标。在我们进行大型试验时，也要注意将微循环指标进行观察。如果从改善微循环角度重新衡量现在的降压药，如利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、复方制剂等，目前已有的动物实验显示，ACEI中培多普利与利尿剂中吲哒帕胺合用有改善微循环的效果。对于联合用药，我认为医师有时间，可以试着调整。对于复方制剂，我个人不赞成，但我不反对，因为这有社会问题。而目前临床上所用的复方降压片等，含有利血平，对该药的副作用——导致性功能障碍应该注意，因为它不仅降低患者生活质量，也可以造成社会问题。今后在中国，各种降压药还会齐头并进。对于复方制剂，我们应该改进，而不要总是沿用过去的复方，要充分地吸纳近年来的科学进展，新的复方至少可以不用镇静剂，应该考虑ACEI这个种群和利尿剂，ACEI可以用便宜的，还应考虑到血脂。前年高血压联盟曾发表过一个北京声明，即发展中国家应该研制自己的复方制剂，这个复方中要考虑到血压和血脂，用二、三种药组成的复方，可能价廉。总之，复方制剂不能停留在过去的水平上。, http://www.100md.com(田晓青)