有关21世纪中国精神卫生的讨论
精神卫生服务方向和策略的调整
尽管中国的精神卫生事业近20年来有了很大发展，但其服务范围依然相对局限，主要还是注重于重性精神病，尤其是精神分裂症病人的治疗，与其广义的精神卫生服务对象范围相去甚远。这主要是由国家的社会经济现状决定的。中国是一个发展中国家，地区间文化和经济发展极不平衡。东部和西部，南方和北方，城市和农村，均存在很大差异。有限的医疗资源只能优先分配给那些严重精神障碍患者，他们不仅自己痛苦，而且给家庭、周围的人和整个社会带来不安定和困扰。因此，在相当长的一段时间里，中国精神科培养的医师主要就是看精神分裂症。目前，虽然已逐步认识到许多其他精神障碍，如抑郁症，神经症等罹患者更多，同样严重影响社会生活，但从狭义的精神科范畴到广义的精神卫生服务的转换，尚有待时日和社会经济的发展。
从跨文化的角度来看，慢性疾病传统上是以患病率、发病率、致死率以及因病所致的资源消耗来衡量的。而世界卫生组织、世界银行和哈佛大学公共卫生学院提出的“疾病伤残调整年(DALYs)”，已成为世界许多国家(包括中国)衡量慢性疾病的新指标。因精神卫生问题造成的资源消耗，其数额远大于以往的估计。据统计，1990年和1993年由精神卫生问题所致的资源消耗分别占全球疾病消耗的10%和13%。而抑郁症在1990年的全球疾病消耗中位居第四，估计到2020年将上升至第二位。在中国，居于精神疾病DALY指数前五位的疾病分别是，抑郁症6.2%，自杀3.9%, 双相情感障碍1.8%, 精神分裂症1.3%, 强迫症1.1%。 其中抑郁症仍然将位于所用疾病的第二位。因此，精神医学需要根据疾病负担和它的发展趋势作相应的调整。在精神科床位短缺的地区，如新疆、云南、贵州、安徽和江西，应增加精神病院和其他精神科设施以满足严重精神病人的住院需要。象北京和上海等其他地方，精神病院床位数和精神病人的比例与一些发达国家的比例相似，我们似乎不必要进一步强调精神病院的作用，甚至减少床位数和住院时间，而应该扩大精神卫生的服务范围，增加医院以外的精神卫生服务设施。
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正在发展或需要发展的精神卫生服务
1.心理咨询
心理咨询在80年代开始起步，精神卫生意识和危机干预意识逐渐在公众中形成。随着社会经济的发展，社会支持系统和社会结构发生变化。精神疾病，诸如抑郁症、自杀、酗酒、物质滥用以及各年龄段的心理问题均较以前有很大上升。为了满足不断增长的需求，急需发展各种心理服务形式，如精神卫生热线电话，学校、部队以及通科医院的心理咨询，创伤事件后的危机干预等。急需加强专业人员的培训，特别是临床心理医师。
2.社区服务
在中国的一些大城市，针对精神疾病治疗的社区精神卫生服务自1980年以来，取得了很大的发展。但由于缺乏计划和资源的匮乏，发展速度相对较慢，范围也相对局限。在大多数农村、山区和少数民族居住区，几乎没有精神卫生的社区服务。象中国这样一个拥有13亿人口的大国，只有11万张精神病床，1.3万名专业人员。这一比例意味着每1万人拥有不足1张精神病床位；1名专业人员要为10万人口服务。因此，社区服务将在21世纪逐渐取代精神病院的传统地位。社区服务较之住院，费用低廉而能覆盖更多的人群，符合低投入，高效益的原则。社区服务应着重于精神分裂症、精神发育迟滞和酗酒患者的康复以及自杀的预防和干预。家庭服务是社区服务的一部分，包括家庭病床和家庭紧急干预。在中国，慢性疾病的家庭病床在城市和农村都有相当程度的发展且广受欢迎。赤脚医生，也就是现在的乡村医生，承担了照料家庭病床的任务。要发展精神病的社区服务，社区专业人员不仅应该担负起继续治疗的责任，同时还必须接受必要的训练，能对急性精神病发作情况，如行为紊乱、自杀或杀人，做出快速反应和早期干预。
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3.在综合性医院设立精神科和联络会诊精神医学
目前中国的精神病院是与综合性医院分开的。但是，大多数精神病患者更愿意去综合性医院就诊，因为人们对精神病和精神病院有偏见，也因为他们缺乏相关的精神卫生知识。他们更愿意面对普通医生而不是精神科医生，更愿意在家或在综合性医院接受诊治，而不是精神病医院，更愿意陈述为睡眠问题或躯体症状而不是心理问题。还有，常见的精神与躯体疾病的共病问题需要联络会诊精神医学。在综合性医院内设立精神科，将是解决这些问题，扩展精神卫生服务面的重要途径。但非精神科医师和管理者对在综合性医院中设立精神科都存在抵触情绪。他们欢迎设立心理咨询门诊但不愿意接受精神科的主要原因还是偏见和精神医学的知识不足，尽管这门课程在医学院中都学过。躯体疾病患者也害怕与精神病患者共处。如果把精神科与其他部门分开，又会带来管理方面的新问题。
必须强调，非精神科医师的继续教育应包括精神医学，以帮助他们识别和治疗精神疾病。同时，应通过媒体等加强精神卫生普及教育，以提高全民的精神卫生意识和知识。
问题已经提出，我们要加强学习和交流，学习国外成功的经验，避免走别人走过的弯路，迅速提高我国的精神卫生服务水平。
注
本文系何燕玲副教授在美国波士顿举行的“21世纪东西方卫生保健展望”学术会议上发言内容要点。, http://www.100md.com(何燕玲张明园 本文系何燕玲副教授在美国波士顿举行)
尽管中国的精神卫生事业近20年来有了很大发展，但其服务范围依然相对局限，主要还是注重于重性精神病，尤其是精神分裂症病人的治疗，与其广义的精神卫生服务对象范围相去甚远。这主要是由国家的社会经济现状决定的。中国是一个发展中国家，地区间文化和经济发展极不平衡。东部和西部，南方和北方，城市和农村，均存在很大差异。有限的医疗资源只能优先分配给那些严重精神障碍患者，他们不仅自己痛苦，而且给家庭、周围的人和整个社会带来不安定和困扰。因此，在相当长的一段时间里，中国精神科培养的医师主要就是看精神分裂症。目前，虽然已逐步认识到许多其他精神障碍，如抑郁症，神经症等罹患者更多，同样严重影响社会生活，但从狭义的精神科范畴到广义的精神卫生服务的转换，尚有待时日和社会经济的发展。
从跨文化的角度来看，慢性疾病传统上是以患病率、发病率、致死率以及因病所致的资源消耗来衡量的。而世界卫生组织、世界银行和哈佛大学公共卫生学院提出的“疾病伤残调整年(DALYs)”，已成为世界许多国家(包括中国)衡量慢性疾病的新指标。因精神卫生问题造成的资源消耗，其数额远大于以往的估计。据统计，1990年和1993年由精神卫生问题所致的资源消耗分别占全球疾病消耗的10%和13%。而抑郁症在1990年的全球疾病消耗中位居第四，估计到2020年将上升至第二位。在中国，居于精神疾病DALY指数前五位的疾病分别是，抑郁症6.2%，自杀3.9%, 双相情感障碍1.8%, 精神分裂症1.3%, 强迫症1.1%。 其中抑郁症仍然将位于所用疾病的第二位。因此，精神医学需要根据疾病负担和它的发展趋势作相应的调整。在精神科床位短缺的地区，如新疆、云南、贵州、安徽和江西，应增加精神病院和其他精神科设施以满足严重精神病人的住院需要。象北京和上海等其他地方，精神病院床位数和精神病人的比例与一些发达国家的比例相似，我们似乎不必要进一步强调精神病院的作用，甚至减少床位数和住院时间，而应该扩大精神卫生的服务范围，增加医院以外的精神卫生服务设施。
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正在发展或需要发展的精神卫生服务
1.心理咨询
心理咨询在80年代开始起步，精神卫生意识和危机干预意识逐渐在公众中形成。随着社会经济的发展，社会支持系统和社会结构发生变化。精神疾病，诸如抑郁症、自杀、酗酒、物质滥用以及各年龄段的心理问题均较以前有很大上升。为了满足不断增长的需求，急需发展各种心理服务形式，如精神卫生热线电话，学校、部队以及通科医院的心理咨询，创伤事件后的危机干预等。急需加强专业人员的培训，特别是临床心理医师。
2.社区服务
在中国的一些大城市，针对精神疾病治疗的社区精神卫生服务自1980年以来，取得了很大的发展。但由于缺乏计划和资源的匮乏，发展速度相对较慢，范围也相对局限。在大多数农村、山区和少数民族居住区，几乎没有精神卫生的社区服务。象中国这样一个拥有13亿人口的大国，只有11万张精神病床，1.3万名专业人员。这一比例意味着每1万人拥有不足1张精神病床位；1名专业人员要为10万人口服务。因此，社区服务将在21世纪逐渐取代精神病院的传统地位。社区服务较之住院，费用低廉而能覆盖更多的人群，符合低投入，高效益的原则。社区服务应着重于精神分裂症、精神发育迟滞和酗酒患者的康复以及自杀的预防和干预。家庭服务是社区服务的一部分，包括家庭病床和家庭紧急干预。在中国，慢性疾病的家庭病床在城市和农村都有相当程度的发展且广受欢迎。赤脚医生，也就是现在的乡村医生，承担了照料家庭病床的任务。要发展精神病的社区服务，社区专业人员不仅应该担负起继续治疗的责任，同时还必须接受必要的训练，能对急性精神病发作情况，如行为紊乱、自杀或杀人，做出快速反应和早期干预。
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3.在综合性医院设立精神科和联络会诊精神医学
目前中国的精神病院是与综合性医院分开的。但是，大多数精神病患者更愿意去综合性医院就诊，因为人们对精神病和精神病院有偏见，也因为他们缺乏相关的精神卫生知识。他们更愿意面对普通医生而不是精神科医生，更愿意在家或在综合性医院接受诊治，而不是精神病医院，更愿意陈述为睡眠问题或躯体症状而不是心理问题。还有，常见的精神与躯体疾病的共病问题需要联络会诊精神医学。在综合性医院内设立精神科，将是解决这些问题，扩展精神卫生服务面的重要途径。但非精神科医师和管理者对在综合性医院中设立精神科都存在抵触情绪。他们欢迎设立心理咨询门诊但不愿意接受精神科的主要原因还是偏见和精神医学的知识不足，尽管这门课程在医学院中都学过。躯体疾病患者也害怕与精神病患者共处。如果把精神科与其他部门分开，又会带来管理方面的新问题。
必须强调，非精神科医师的继续教育应包括精神医学，以帮助他们识别和治疗精神疾病。同时，应通过媒体等加强精神卫生普及教育，以提高全民的精神卫生意识和知识。
问题已经提出，我们要加强学习和交流，学习国外成功的经验，避免走别人走过的弯路，迅速提高我国的精神卫生服务水平。
注
本文系何燕玲副教授在美国波士顿举行的“21世纪东西方卫生保健展望”学术会议上发言内容要点。, http://www.100md.com(何燕玲张明园 本文系何燕玲副教授在美国波士顿举行)