如何分析综合医院心理障碍病人的躯体化症状——对Ccmd-Ⅲ的评价
在快节奏、高效率的现代社会中，具有一项或多项疾病危险因素的亚健康人群日渐增多。其中与心理负荷过重有关的过度紧张焦虑、心情忧郁等不良情绪长期不能消除，常引起头痛、乏力、失眠、工作效率下降等多种问题。10年前我国社区人群中心理障碍的发生率为1%，目前上海市已达4%，接近1997年美国社区人群中心理障碍的发生率(4.9%)。
据统计，90年代上海市综合医院中心理障碍的发生率为：门诊10%～20%，住院病人达20%～50%，非心理专业的内科医师对心理障碍的躯体症状识别能力仅为15.9%，而美国内科医师对其识别能力达60%左右。因此，如何提高我国众多综合医院中临床医师对心理障碍的识别能力是当务之急。我国精神和心理疾病的分类和诊断标准(CCMD-Ⅲ)已正式公布，这是我国众多精神专业专家多年研究的成果。本文试图就非精神科领域中CCMD-Ⅲ涉及的常用心理障碍的分类和应用价值作一探讨。
CCMD-Ⅲ更符合临床实际，并开始与国际接轨
, http://www.100md.com
1、在CCMD-Ⅲ中，神经症分类中剔除了抑郁性神经症和癔症，加了一节“躯体形式障碍”(somatoform disorder),而这一诊断分类在ICD-10(WHO的国际疾病分类第10版)与DSM-Ⅳ(美国诊断统计手册第4版)中早已有之。CCMD-Ⅲ的改变表明，我国已开始与国际接轨。
2、 CCMD-Ⅲ有关“躯体形式障碍”的分类，更接近于ICD-10。
3、在CCMD-Ⅲ中，癔症已从神经症范畴中分离出来，其中“转换性癔症”[又称为“解离(转换)障碍”〗在ICD-10中，被称为“分离性障碍”。这表明我国的CCMD-Ⅲ的标准更接近于ICD-10。
4、抑郁发作，在CCMD-Ⅲ中分成轻型抑郁症、无精神症状的抑郁症、有精神症状的抑郁症、复发性抑郁症以及其它尚待分类的抑郁症等各种类型。心境障碍，在CCMD-Ⅲ中，增加了“恶劣心境”和“其它尚待分类的心境障碍”。
, 百拇医药
5、综合性医院常见病伴有的心理障碍中，抑郁和焦虑这两种情感障碍常不同程度地混合存在。ICD-10与DSM-Ⅳ中均有“混合型焦虑和抑郁障碍(MADD)”，而在我国则长期缺少这一诊断。在CCMD-Ⅲ中有了混合性焦虑抑郁反应(MADR)这一诊断，表明又有一处与国际接轨。MADR在综合性医院各临床科室中大量存在，尤其在心血管、消化与神经内科的常见病中多见，在更年期或绝经妇女、肿瘤患者中常见，在白领阶层常见的慢性疲劳综合征中更为多见。但是，要区别的是，MADR必须是以不存在器质性疾病为先决条件，器质性疾病伴有MADR者则为躯体疾病继发情绪障碍。
6、在CCMD-Ⅲ中，有关“植物神经功能障碍”的诊断分类全被删除，均合并到神经症的“躯体形式障碍”之中，以便以ICD-10接轨。
CCMD-Ⅲ中有待商榷或有待完善的内容
1、关于“神经症”的定义。神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神(心理)障碍。但是在神经症类型之一的“躯体形式障碍”中，却阐明“是一组以躯体症状为主，并可排除其他神经症性障碍和抑郁症等类型”的功能性疾病。在综合医院的各种临床科室中，经常遇见病人以躯体症状为主诉，但都不同程度地存在一种或几种神经症样障碍。要完全排除各种神经症类型，似乎不符合众多医院的临床实际。
, http://www.100md.com
2、关于“躯体形式障碍”。临床最常见的躯体症状为心血管、神经、消化、呼吸、泌尿生殖、内分泌代谢和皮肤的症状，在CCMD-Ⅲ中有关常见的各系统症状，或者太简单，或者缺项。根据笔者多年的临床观察，各系统有以下常见症状：
神经系统 偏头痛、失眠、面部麻木、面肌痉挛、头晕、慢性疲劳等。
心血管系统 胸痛、胸闷、心悸、气急、心前区紧束感、间歇性高血压、心动过速、心律不齐以及雷诺症。
呼吸系统 过度换气、心因性哮喘、心因性气促、心因性咳嗽、喉头痉挛等。
泌尿生殖系统 除尿路症状，还有性欲减退、阳痿、早泄，或者无外伤或炎症的生殖器疼痛。
代谢系统 以多种神经症样障碍伴有一过性高血糖或低血糖的临床表现为主。
, 百拇医药
眼科 眼睑痉挛、心因性泪溢、心因性飞蚊症、心因性眼压—过性增高等。
耳鼻喉科 咽部紧束感、咽部异物感、心因性打喷嚏、鼻塞、心因性失音、神经性耳鸣等症状。
口腔科 心因性颞颌关节痉挛、心因性牙痛、心因性舌痛、心因性三叉神经痛等。
外科或骨科 手术后疼痛综合征(如截肢后仍感患肢疼痛不止)，或心因性腹痛、肛周痛等。
关于病程问题，由于上述各种躯体症状相当常见，若症状持续2年再作诊断似乎对治疗有影响。因此笔者认为只要符合症状标准已达3个月，即可诊断为“躯体化障碍”。症状较顽固，反复发作达2年者，应列为“反复型躯体化障碍”。
3、 “躯体形式自主神经紊乱”在CCMD-Ⅲ中定义为“是一种主要受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征”。从CCMD-Ⅲ所罗列的躯体症状来看，似乎与“躯体化障碍”的症状有较大重叠，两者较难区别，临床医师操作时有相当难度。根据笔者多年临床实践的体会，提出修改意见如下：
, 百拇医药
(1)患者的主诉症状具有自主神经兴奋的特征：心悸、面部发热或潮红、出汗、口干、恶心、头晕或胀痛伴收缩压上升，上述6项症状中至少具备3～4项。
(2)自主神经紊乱的症状除CCMD-Ⅲ中罗列的8项之外，尚应补充：咽部紧束感、胸闷、胸部紧束感、心前区受压感。在上述12项症状中至少具备3项。
(3)排除主诉症状涉及的器官或部位存在任何结构性疾患。
(4)症状达3个月以上者即可诊断，反复发作达2年以上者称为“反复发作型”。笔者以为不符合上述标准(自主神经系统)症状的患者，如有关症状典型，应归于“躯体化障碍”的范畴；如症状不典型，或暂时难以分类者，应归之于“躯体形式障碍”中的“未分化躯体形式障碍”的类型。
4、关于“心境障碍伴躯体症状”。在内科门诊患者中，普遍存在着与心境不良有关的躯体症状，如以心血管门诊中常见的躯体症状为例，发病与紧张焦虑、疑病恐惧或心境不良等因素密切相关的各类早搏、间歇性高血压或窦性心动过速、体位性Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞等症状，常规的心血管药物治疗常不能完全终止其发作，而患者的心境障碍又不符合神经症和抑郁发作的诊断标准。但是在应用药物或非药物方法(如生物反馈)矫治其心境障碍以后，上述各种心血管症状常能得到有效缓解。对于这类患者，既往曾有“隐匿性抑郁症”的说法，据笔者观察，患者伴随的心理问题不一定只存在“心境不良”或抑郁症，目前还是以CCMD-Ⅲ提出的“心境障碍伴躯体症状”为妥，希望进一步观察分析，以期在下一版中有更细致明确的分类标准。
5、笔者在多年的临床实践中，遇到各类器质性疾病患者，伴有继发的抑郁、焦虑、疑病、强迫、恐怖等多种心理障碍，如肿瘤患者以抑郁或MADR偏多，心血管病患者以焦虑和MADR为主，神经科疾病患者以MADR和强迫症偏多。对于这些患者，首先要获得正确的心身诊断，并必须采取心身同治的方法，才能获得比较理想的疗效。, 百拇医药(杨菊贤陈启稚)
据统计，90年代上海市综合医院中心理障碍的发生率为：门诊10%～20%，住院病人达20%～50%，非心理专业的内科医师对心理障碍的躯体症状识别能力仅为15.9%，而美国内科医师对其识别能力达60%左右。因此，如何提高我国众多综合医院中临床医师对心理障碍的识别能力是当务之急。我国精神和心理疾病的分类和诊断标准(CCMD-Ⅲ)已正式公布，这是我国众多精神专业专家多年研究的成果。本文试图就非精神科领域中CCMD-Ⅲ涉及的常用心理障碍的分类和应用价值作一探讨。
CCMD-Ⅲ更符合临床实际，并开始与国际接轨
, http://www.100md.com
1、在CCMD-Ⅲ中，神经症分类中剔除了抑郁性神经症和癔症，加了一节“躯体形式障碍”(somatoform disorder),而这一诊断分类在ICD-10(WHO的国际疾病分类第10版)与DSM-Ⅳ(美国诊断统计手册第4版)中早已有之。CCMD-Ⅲ的改变表明，我国已开始与国际接轨。
2、 CCMD-Ⅲ有关“躯体形式障碍”的分类，更接近于ICD-10。
3、在CCMD-Ⅲ中，癔症已从神经症范畴中分离出来，其中“转换性癔症”[又称为“解离(转换)障碍”〗在ICD-10中，被称为“分离性障碍”。这表明我国的CCMD-Ⅲ的标准更接近于ICD-10。
4、抑郁发作，在CCMD-Ⅲ中分成轻型抑郁症、无精神症状的抑郁症、有精神症状的抑郁症、复发性抑郁症以及其它尚待分类的抑郁症等各种类型。心境障碍，在CCMD-Ⅲ中，增加了“恶劣心境”和“其它尚待分类的心境障碍”。
, 百拇医药
5、综合性医院常见病伴有的心理障碍中，抑郁和焦虑这两种情感障碍常不同程度地混合存在。ICD-10与DSM-Ⅳ中均有“混合型焦虑和抑郁障碍(MADD)”，而在我国则长期缺少这一诊断。在CCMD-Ⅲ中有了混合性焦虑抑郁反应(MADR)这一诊断，表明又有一处与国际接轨。MADR在综合性医院各临床科室中大量存在，尤其在心血管、消化与神经内科的常见病中多见，在更年期或绝经妇女、肿瘤患者中常见，在白领阶层常见的慢性疲劳综合征中更为多见。但是，要区别的是，MADR必须是以不存在器质性疾病为先决条件，器质性疾病伴有MADR者则为躯体疾病继发情绪障碍。
6、在CCMD-Ⅲ中，有关“植物神经功能障碍”的诊断分类全被删除，均合并到神经症的“躯体形式障碍”之中，以便以ICD-10接轨。
CCMD-Ⅲ中有待商榷或有待完善的内容
1、关于“神经症”的定义。神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神(心理)障碍。但是在神经症类型之一的“躯体形式障碍”中，却阐明“是一组以躯体症状为主，并可排除其他神经症性障碍和抑郁症等类型”的功能性疾病。在综合医院的各种临床科室中，经常遇见病人以躯体症状为主诉，但都不同程度地存在一种或几种神经症样障碍。要完全排除各种神经症类型，似乎不符合众多医院的临床实际。
, http://www.100md.com
2、关于“躯体形式障碍”。临床最常见的躯体症状为心血管、神经、消化、呼吸、泌尿生殖、内分泌代谢和皮肤的症状，在CCMD-Ⅲ中有关常见的各系统症状，或者太简单，或者缺项。根据笔者多年的临床观察，各系统有以下常见症状：
神经系统 偏头痛、失眠、面部麻木、面肌痉挛、头晕、慢性疲劳等。
心血管系统 胸痛、胸闷、心悸、气急、心前区紧束感、间歇性高血压、心动过速、心律不齐以及雷诺症。
呼吸系统 过度换气、心因性哮喘、心因性气促、心因性咳嗽、喉头痉挛等。
泌尿生殖系统 除尿路症状，还有性欲减退、阳痿、早泄，或者无外伤或炎症的生殖器疼痛。
代谢系统 以多种神经症样障碍伴有一过性高血糖或低血糖的临床表现为主。
, 百拇医药
眼科 眼睑痉挛、心因性泪溢、心因性飞蚊症、心因性眼压—过性增高等。
耳鼻喉科 咽部紧束感、咽部异物感、心因性打喷嚏、鼻塞、心因性失音、神经性耳鸣等症状。
口腔科 心因性颞颌关节痉挛、心因性牙痛、心因性舌痛、心因性三叉神经痛等。
外科或骨科 手术后疼痛综合征(如截肢后仍感患肢疼痛不止)，或心因性腹痛、肛周痛等。
关于病程问题，由于上述各种躯体症状相当常见，若症状持续2年再作诊断似乎对治疗有影响。因此笔者认为只要符合症状标准已达3个月，即可诊断为“躯体化障碍”。症状较顽固，反复发作达2年者，应列为“反复型躯体化障碍”。
3、 “躯体形式自主神经紊乱”在CCMD-Ⅲ中定义为“是一种主要受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征”。从CCMD-Ⅲ所罗列的躯体症状来看，似乎与“躯体化障碍”的症状有较大重叠，两者较难区别，临床医师操作时有相当难度。根据笔者多年临床实践的体会，提出修改意见如下：
, 百拇医药
(1)患者的主诉症状具有自主神经兴奋的特征：心悸、面部发热或潮红、出汗、口干、恶心、头晕或胀痛伴收缩压上升，上述6项症状中至少具备3～4项。
(2)自主神经紊乱的症状除CCMD-Ⅲ中罗列的8项之外，尚应补充：咽部紧束感、胸闷、胸部紧束感、心前区受压感。在上述12项症状中至少具备3项。
(3)排除主诉症状涉及的器官或部位存在任何结构性疾患。
(4)症状达3个月以上者即可诊断，反复发作达2年以上者称为“反复发作型”。笔者以为不符合上述标准(自主神经系统)症状的患者，如有关症状典型，应归于“躯体化障碍”的范畴；如症状不典型，或暂时难以分类者，应归之于“躯体形式障碍”中的“未分化躯体形式障碍”的类型。
4、关于“心境障碍伴躯体症状”。在内科门诊患者中，普遍存在着与心境不良有关的躯体症状，如以心血管门诊中常见的躯体症状为例，发病与紧张焦虑、疑病恐惧或心境不良等因素密切相关的各类早搏、间歇性高血压或窦性心动过速、体位性Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞等症状，常规的心血管药物治疗常不能完全终止其发作，而患者的心境障碍又不符合神经症和抑郁发作的诊断标准。但是在应用药物或非药物方法(如生物反馈)矫治其心境障碍以后，上述各种心血管症状常能得到有效缓解。对于这类患者，既往曾有“隐匿性抑郁症”的说法，据笔者观察，患者伴随的心理问题不一定只存在“心境不良”或抑郁症，目前还是以CCMD-Ⅲ提出的“心境障碍伴躯体症状”为妥，希望进一步观察分析，以期在下一版中有更细致明确的分类标准。
5、笔者在多年的临床实践中，遇到各类器质性疾病患者，伴有继发的抑郁、焦虑、疑病、强迫、恐怖等多种心理障碍，如肿瘤患者以抑郁或MADR偏多，心血管病患者以焦虑和MADR为主，神经科疾病患者以MADR和强迫症偏多。对于这些患者，首先要获得正确的心身诊断，并必须采取心身同治的方法，才能获得比较理想的疗效。, 百拇医药(杨菊贤陈启稚)