医院内感染的新动向——对20年院内败血症的分析
近十多年来，抗生素的开发和应用发展很快。从临床应用的情况来看，90年代比60、70、80年代品种多，抗菌谱亦广。但医院内感染，特别是败血症的病死率，并未见有明显下降。取败血症作为院内感染的代表是有根据的，因为败血症不仅有其特别的临床表现，而且还有血培养阳性等客观指标。
本文比较了80年代初期、末期、及90年代中期，三个阶段的院内感染败血症发病率、细菌培养阳性率、病死率以及对治疗的反应，以此来推测今后对败血症防治的动向。
败血症的过去和现状
本院用于细菌培养的培养基、培养方法和检测仪器都较前有改进。80年代用Johnston Lab 的仪器时须开盖检测，90年代瓶底装制改变可连续检测，不用打开盖子。但培养阳性率未见显著增加，仍在10%左右。其原因与菌血症可能为阵发性有关，每次取血不一定正值菌血症期，但如多次取血，阳性率可能会得到提高。
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培养所获细菌，无论是单一菌还是复数菌，革兰阳性球菌逐年在增加，而革兰阴性杆菌在减少，真菌败血症明显增加，由80年代0%上升至8.1%。(见图)
图
细菌和真菌培养阳性率 在所有败血症病例中，院内感染所致的败血症占发病数的2/3，而院外感染造成者占1/3。虽近20年来采用各种措施如一次性注射器、输液管、吸痰管、导尿管等的使用，必要的隔离和广谱抗生素的应用，但院内感染败血症发生率未见下降。原因是这些病人大部分有原发病，机体免疫功能低下，住院时间长，容易患肺部或其他部位的感染，再由感染部位很快转成败血症。另外，大量、长期广谱抗生素的应用，还易引起真菌感染，使临床处理更加困难。
院内感染败血症的病死率仍然相当高，是院外感染败血症的两倍，平均在42%左右，虽然有新上市的广谱抗生素，但由于病人抵抗力差再加上有些细菌对多种抗生素耐药，治疗效果不佳，病死率高。因此要减低院内感染败血症的病死率，必须作好院内感染的预防，合理应用抗生素和增强病人体质。
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败血症的诊断
败血症是全身炎症反应综合征(SIRS) 加上有感染的临床症状并且血培养阳性。
SIRS的诊断标准(至少具备下列临床表现中的两项)：
1)体温> 38℃或< 36℃；
2)心率> 90次/分；
3)呼吸> 20次/分；CO2分压< 32mmHg
4)白细胞计数 > 12×109 /L或< 4×109/L或不成熟杆状细胞 > 10%等。
临床感染症状 寒战、高热、面色苍白、唇指发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安。
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血培养 可有革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌或2个以上的复数菌或真菌。
败血症的治疗
在血培养结果尚未出报告前，可经验性应用抗生素，临床首先根据病人的症状体征先用一种或二种抗生素，如果是化疗后白细胞很低< 2000 mm3者，常出现口腔霉菌(念珠菌)感染和铜绿假单胞菌败血症，可用头孢他定加氟康唑静滴。如果是术后，先有肺部感染再发生败血症要考虑大肠杆菌或肺炎雷白杆菌感染，由于这二种菌会产生超广谱酶(ESBL)，对第三代头孢菌素耐药，可用伊米配能(美洛配能)或β内酰胺类加上β内酰胺酶抑制剂如舒巴坦/头孢哌酮(舒普深)或羟氨苄青霉素(安灭菌)，对重症患者可联合应用萘替米星。如症状好转可继续用，如不见改善则待细菌培养结果报告后，再根据药敏改用对之敏感的抗生素。如患者有糖尿病，先有皮肤感染或静脉炎再发生败血症，则要考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,应选用万古霉素。
我们治疗败血症的经验是，开始联合用广谱抗生素，可以选用β内酰胺类加喹诺酮类或氨基糖苷类先用3天，如果有效可继续用2～3天，如无效则须看血培养结果或临床感染部位，根据药敏或可疑细菌调整抗生素，如为MRSA可用万古霉素，应用的原则是“早打，狠打，早撤“；关键是广谱抗生素用的时间不宜过长，一般不超过一周(个别情况例外)，体温有下降趋势应及早改为窄谱抗生素如羟氨苄青霉素等，再用2～3天后停药。如有脓肿必须引流同时用抗生素，原因是抗生素不是万能的，脓肿不引流不能解决问题。广谱抗生素应用时间过长，容易出现菌群失调，发生真菌感染，使治疗复杂化。有些医师怕感染复发或再燃，如果再发热可以再用同样抗生素，因为用药时间短还不会产生耐药性。, http://www.100md.com(王爱霞)
本文比较了80年代初期、末期、及90年代中期，三个阶段的院内感染败血症发病率、细菌培养阳性率、病死率以及对治疗的反应，以此来推测今后对败血症防治的动向。
败血症的过去和现状
本院用于细菌培养的培养基、培养方法和检测仪器都较前有改进。80年代用Johnston Lab 的仪器时须开盖检测，90年代瓶底装制改变可连续检测，不用打开盖子。但培养阳性率未见显著增加，仍在10%左右。其原因与菌血症可能为阵发性有关，每次取血不一定正值菌血症期，但如多次取血，阳性率可能会得到提高。
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培养所获细菌，无论是单一菌还是复数菌，革兰阳性球菌逐年在增加，而革兰阴性杆菌在减少，真菌败血症明显增加，由80年代0%上升至8.1%。(见图)
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细菌和真菌培养阳性率 在所有败血症病例中，院内感染所致的败血症占发病数的2/3，而院外感染造成者占1/3。虽近20年来采用各种措施如一次性注射器、输液管、吸痰管、导尿管等的使用，必要的隔离和广谱抗生素的应用，但院内感染败血症发生率未见下降。原因是这些病人大部分有原发病，机体免疫功能低下，住院时间长，容易患肺部或其他部位的感染，再由感染部位很快转成败血症。另外，大量、长期广谱抗生素的应用，还易引起真菌感染，使临床处理更加困难。
院内感染败血症的病死率仍然相当高，是院外感染败血症的两倍，平均在42%左右，虽然有新上市的广谱抗生素，但由于病人抵抗力差再加上有些细菌对多种抗生素耐药，治疗效果不佳，病死率高。因此要减低院内感染败血症的病死率，必须作好院内感染的预防，合理应用抗生素和增强病人体质。
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败血症的诊断
败血症是全身炎症反应综合征(SIRS) 加上有感染的临床症状并且血培养阳性。
SIRS的诊断标准(至少具备下列临床表现中的两项)：
1)体温> 38℃或< 36℃；
2)心率> 90次/分；
3)呼吸> 20次/分；CO2分压< 32mmHg
4)白细胞计数 > 12×109 /L或< 4×109/L或不成熟杆状细胞 > 10%等。
临床感染症状 寒战、高热、面色苍白、唇指发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安。
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血培养 可有革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌或2个以上的复数菌或真菌。
败血症的治疗
在血培养结果尚未出报告前，可经验性应用抗生素，临床首先根据病人的症状体征先用一种或二种抗生素，如果是化疗后白细胞很低< 2000 mm3者，常出现口腔霉菌(念珠菌)感染和铜绿假单胞菌败血症，可用头孢他定加氟康唑静滴。如果是术后，先有肺部感染再发生败血症要考虑大肠杆菌或肺炎雷白杆菌感染，由于这二种菌会产生超广谱酶(ESBL)，对第三代头孢菌素耐药，可用伊米配能(美洛配能)或β内酰胺类加上β内酰胺酶抑制剂如舒巴坦/头孢哌酮(舒普深)或羟氨苄青霉素(安灭菌)，对重症患者可联合应用萘替米星。如症状好转可继续用，如不见改善则待细菌培养结果报告后，再根据药敏改用对之敏感的抗生素。如患者有糖尿病，先有皮肤感染或静脉炎再发生败血症，则要考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,应选用万古霉素。
我们治疗败血症的经验是，开始联合用广谱抗生素，可以选用β内酰胺类加喹诺酮类或氨基糖苷类先用3天，如果有效可继续用2～3天，如无效则须看血培养结果或临床感染部位，根据药敏或可疑细菌调整抗生素，如为MRSA可用万古霉素，应用的原则是“早打，狠打，早撤“；关键是广谱抗生素用的时间不宜过长，一般不超过一周(个别情况例外)，体温有下降趋势应及早改为窄谱抗生素如羟氨苄青霉素等，再用2～3天后停药。如有脓肿必须引流同时用抗生素，原因是抗生素不是万能的，脓肿不引流不能解决问题。广谱抗生素应用时间过长，容易出现菌群失调，发生真菌感染，使治疗复杂化。有些医师怕感染复发或再燃，如果再发热可以再用同样抗生素，因为用药时间短还不会产生耐药性。, http://www.100md.com(王爱霞)