心脏生化指标可快速评估胸痛
本报讯 最近，德国Hamm在Circulation上发表文章，对评估胸痛的几项心脏生物化学指标进行了评价。他认为，肌钙蛋白检测有助于缩短急性心肌梗死(AMI)诊断时间和提高诊断准确率，肌红蛋白检测有助于发现梗塞后心绞痛病人是否出现了再梗塞。
Hamm指出，内科医师在处理胸痛病人时，总是把没有必要收入院的病人收入院，或者让不该出院的病人过早出院。对有ST段抬高的病人来说，心电图(ECG)是鉴别是否发生AMI和是否需要进行心肌再灌注治疗的有效工具。但对于无ST段抬高的病人，诊断较困难。冠心病病人中，三分之一AMI病人ST段压低，后者与长期和短期不良预后有关。未被发现的AMI仍是一个严重的公共卫生问题，而且是急诊室医疗差错的主要原因。(Circulation 2001，104 ∶1454)
新指南中的心脏生化指标
近几年，新的心脏生物化学指标不断涌现，在诊断、危险分层和指导治疗中起着关键作用。研究发现，某些炎症标志物如C反应蛋白，对预测病人的长期预后有所帮助。细胞坏死标志物(主要是心肌肌钙蛋白)是评估AMI急性期的有用工具。从大量研究中得到的确切证据显示，肌钙蛋白升高的不稳定病人，以后30天内死亡或再梗危险是没有肌钙蛋白升高病人的9倍。因此，美国心脏病学会、美国心脏协会及欧洲心脏病学会在去年把肌钙蛋白检测加到急性冠脉综合征的诊断指标中去。
, 百拇医药
目前认为，病人到达医院后单做1次肌钙蛋白检测是不够的，漏诊率可达10%～15%。第2次肌钙蛋白的测定时间仍未确定。欧洲心脏病学会建议，在到达急诊室后6～12小时，重复肌钙蛋白检测。而在美国，胸痛发生后8～12小时重复肌钙蛋白检测。这可能是很小的差别，但在具体病人身上，有时会产生决定性差异。肌钙蛋白检测有助于缩短诊断时间和提高诊断准确率。一项应用肌钙蛋白T和肌钙蛋白I进行床旁检测的前瞻性研究建议，每6小时检测1次以发现高危病人。McCord等人同时检测CK-MB、肌钙蛋白I和肌红蛋白，把排除AMI的时间缩短到90分钟(目前对这一结论争议较大)。
重新定义的心肌梗死
AMI已被重新定义，心肌损伤的金标准也已改变。美国心脏病学会和欧洲心脏学会已经把新的定义建立在生物化学基础上。肌钙蛋白升高反映了心肌不可逆损伤，虽然许多内科医师目前仍不能把这条标准运用到临床实践中，但肌钙蛋白水平升高的病人死亡危险增大，证明了这一看法是正确的。因此，临床医师在排除AMI时，需要根据肌钙蛋白检查，它是一个较敏感和特异的心脏标志物，在所有其他指标仍然正常时，它可能已升高。
, 百拇医药
在McCord等人的研究中，传统的CK-MB检测仍然被用来诊断病人是否患AMI，但必须在新背景下确定其诊断敏感性和阴性预测值。现在，急诊室诊断病人是否患AMI不能仅看CK-MB升高，更需延伸到肌钙蛋白水平升高的病人。这不仅是为了遵守新的心肌梗死定义，更重要的是为了发现近期会发生严重冠脉事件的病人。因此，在做肌钙蛋白检查前让胸痛的病人出院是不安全的。
有多少个心脏标志物
另一个没有解决的问题是，当多个心脏标志物被同时使用时，我们得到的诊断准确度有多大。美国国家临床生物化学学会建议，使用一个早期(6小时内升高)、明确的标志物来确定心梗诊断。肌钙蛋白是诊断心肌坏死的金指标，定性和定量肌钙蛋白T和肌钙蛋白I检测，可提供可靠结果，因此必须测定。
AMI早期，肌红蛋白释放，但缺乏特异性，因此需同时测定肌红蛋白和肌钙蛋白两种心脏标志物。肌红蛋白升高有助于较早确定病人的治疗强度，但和肌钙蛋白不同，肌红蛋白对治疗没有帮助。若无ST升高或不出现新的左束支传导阻滞，则没有进行溶栓治疗的明确指征。肌红蛋白升高的病人可能需立即进行冠状动脉造影，但不是在任何地方和任何时间都能做有创检查。因此，通常病人需等待≥ 6小时，以得到肌钙蛋白检测结果，有了肌钙蛋白测定结果才能对病人进行危险分层。当AMI病人的肌钙蛋白仍然升高时，肌红蛋白检测有助于发现梗塞后心绞痛病人是否出现了再梗塞。此时亦可以测定CK-MB，因为此检查很便宜。但肌红蛋白和CK-MB对病人危险分层均无作用。因此，建议将来可将这部分钱用来检测另一个炎症标志物，如C反应蛋白，后者可评估病人的远期预后，例如病人C反应蛋白水平较高，而心肌细胞坏死标志物正常，可以积极地使用他汀类药物。今后几年里将会有更多的证据来阐明这个新领域。
展望
Hamm最后指出，急性胸痛病人的诊断策略应该简单可靠，其目的是通过使用最好的治疗来减少并发症发生率和病死率，ECG可除外需要立即取得疗效的急性心梗病人。肌钙蛋白检测能够发现应该使用糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂，并尽早做有创检查的高危冠心病病人。其他生物化学标志物对诊断有利，但不能减少观察时间，即使在最好的情况下仍需6～12个小时来可靠地排除高危情况。近几年在病人危险分层方面取得了巨大成绩，寻找新的心脏标志物仍在继续进行。肌红蛋白水平升高表明大量的心肌将发生坏死，肌钙蛋白水平升高表明不可逆的细胞损伤，即使只侵犯少量心肌细胞，我们也应设法提前将它检测出来。
毛懿, http://www.100md.com
Hamm指出，内科医师在处理胸痛病人时，总是把没有必要收入院的病人收入院，或者让不该出院的病人过早出院。对有ST段抬高的病人来说，心电图(ECG)是鉴别是否发生AMI和是否需要进行心肌再灌注治疗的有效工具。但对于无ST段抬高的病人，诊断较困难。冠心病病人中，三分之一AMI病人ST段压低，后者与长期和短期不良预后有关。未被发现的AMI仍是一个严重的公共卫生问题，而且是急诊室医疗差错的主要原因。(Circulation 2001，104 ∶1454)
新指南中的心脏生化指标
近几年，新的心脏生物化学指标不断涌现，在诊断、危险分层和指导治疗中起着关键作用。研究发现，某些炎症标志物如C反应蛋白，对预测病人的长期预后有所帮助。细胞坏死标志物(主要是心肌肌钙蛋白)是评估AMI急性期的有用工具。从大量研究中得到的确切证据显示，肌钙蛋白升高的不稳定病人，以后30天内死亡或再梗危险是没有肌钙蛋白升高病人的9倍。因此，美国心脏病学会、美国心脏协会及欧洲心脏病学会在去年把肌钙蛋白检测加到急性冠脉综合征的诊断指标中去。
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目前认为，病人到达医院后单做1次肌钙蛋白检测是不够的，漏诊率可达10%～15%。第2次肌钙蛋白的测定时间仍未确定。欧洲心脏病学会建议，在到达急诊室后6～12小时，重复肌钙蛋白检测。而在美国，胸痛发生后8～12小时重复肌钙蛋白检测。这可能是很小的差别，但在具体病人身上，有时会产生决定性差异。肌钙蛋白检测有助于缩短诊断时间和提高诊断准确率。一项应用肌钙蛋白T和肌钙蛋白I进行床旁检测的前瞻性研究建议，每6小时检测1次以发现高危病人。McCord等人同时检测CK-MB、肌钙蛋白I和肌红蛋白，把排除AMI的时间缩短到90分钟(目前对这一结论争议较大)。
重新定义的心肌梗死
AMI已被重新定义，心肌损伤的金标准也已改变。美国心脏病学会和欧洲心脏学会已经把新的定义建立在生物化学基础上。肌钙蛋白升高反映了心肌不可逆损伤，虽然许多内科医师目前仍不能把这条标准运用到临床实践中，但肌钙蛋白水平升高的病人死亡危险增大，证明了这一看法是正确的。因此，临床医师在排除AMI时，需要根据肌钙蛋白检查，它是一个较敏感和特异的心脏标志物，在所有其他指标仍然正常时，它可能已升高。
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在McCord等人的研究中，传统的CK-MB检测仍然被用来诊断病人是否患AMI，但必须在新背景下确定其诊断敏感性和阴性预测值。现在，急诊室诊断病人是否患AMI不能仅看CK-MB升高，更需延伸到肌钙蛋白水平升高的病人。这不仅是为了遵守新的心肌梗死定义，更重要的是为了发现近期会发生严重冠脉事件的病人。因此，在做肌钙蛋白检查前让胸痛的病人出院是不安全的。
有多少个心脏标志物
另一个没有解决的问题是，当多个心脏标志物被同时使用时，我们得到的诊断准确度有多大。美国国家临床生物化学学会建议，使用一个早期(6小时内升高)、明确的标志物来确定心梗诊断。肌钙蛋白是诊断心肌坏死的金指标，定性和定量肌钙蛋白T和肌钙蛋白I检测，可提供可靠结果，因此必须测定。
AMI早期，肌红蛋白释放，但缺乏特异性，因此需同时测定肌红蛋白和肌钙蛋白两种心脏标志物。肌红蛋白升高有助于较早确定病人的治疗强度，但和肌钙蛋白不同，肌红蛋白对治疗没有帮助。若无ST升高或不出现新的左束支传导阻滞，则没有进行溶栓治疗的明确指征。肌红蛋白升高的病人可能需立即进行冠状动脉造影，但不是在任何地方和任何时间都能做有创检查。因此，通常病人需等待≥ 6小时，以得到肌钙蛋白检测结果，有了肌钙蛋白测定结果才能对病人进行危险分层。当AMI病人的肌钙蛋白仍然升高时，肌红蛋白检测有助于发现梗塞后心绞痛病人是否出现了再梗塞。此时亦可以测定CK-MB，因为此检查很便宜。但肌红蛋白和CK-MB对病人危险分层均无作用。因此，建议将来可将这部分钱用来检测另一个炎症标志物，如C反应蛋白，后者可评估病人的远期预后，例如病人C反应蛋白水平较高，而心肌细胞坏死标志物正常，可以积极地使用他汀类药物。今后几年里将会有更多的证据来阐明这个新领域。
展望
Hamm最后指出，急性胸痛病人的诊断策略应该简单可靠，其目的是通过使用最好的治疗来减少并发症发生率和病死率，ECG可除外需要立即取得疗效的急性心梗病人。肌钙蛋白检测能够发现应该使用糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂，并尽早做有创检查的高危冠心病病人。其他生物化学标志物对诊断有利，但不能减少观察时间，即使在最好的情况下仍需6～12个小时来可靠地排除高危情况。近几年在病人危险分层方面取得了巨大成绩，寻找新的心脏标志物仍在继续进行。肌红蛋白水平升高表明大量的心肌将发生坏死，肌钙蛋白水平升高表明不可逆的细胞损伤，即使只侵犯少量心肌细胞，我们也应设法提前将它检测出来。
毛懿, http://www.100md.com