Hope研究在全科医学中的实用价值是什么?——全科医师如何用好雷米普利
2000年12月,世界各地心血管和糖尿病专家云集法国巴黎，专门讨论心脏后果预防评估(Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE)研究结果在全科医学中的实用价值，以及对全科医师在治疗伴心脑血管事件危险病人中将产生的影响。会议达成以下共识：大力提倡血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)雷米普利作为一种预防性药物，用来长期治疗具有心血管事件高危因素而左室功能尚正常的病人或有一种心血管疾病危险因素的糖尿病病人。
一、雷米普利治疗的适应证
HOPE研究的结果对全科医学有重大指导意义。要使病人最大获益，全科医师必须具备以下能力：确定合适适应证；按照循证治疗原则来实施最佳治疗方案。
下表为HOPE研究的纳入标准，也可作为雷米普利治疗的病人选择标准。只要发现病人符合表中任何一条纳入标准，即可长期服用雷米普利治疗。
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HOPE研究结果提示：全科医师接诊病人后，必须立即评估病人是否已经存在血管性疾病，并明确ACEI是否可作为当前治疗方案的用药之一。如果有证据表明病人存在另外一种危险因素和/或并存疾病，则必须在其治疗方案中(可能包括阿司匹林、β阻滞剂、他汀类或其他降脂药的联合治疗方案)增加ACEI。
HOPE研究结果还引发另一问题：是否所有2型糖尿病病人都需要ACEI治疗。该研究中，这些糖尿病病人尤其是有其他危险因素(例如高血压和高胆固醇血症)者接受雷米普利治疗获得极大好处，这提示在糖尿病的治疗方案中应常规加入雷米普利。MICRO-HOPE研究再次证实，无论是在糖尿病还是在非糖尿病病人中，微量白蛋白尿都是与心血管疾病和肾脏疾病相关的危险因素。因此，必须对病人尤其是糖尿病病人进行尿蛋白筛查，或监测尿蛋白/肌酐比值。一旦发现病人有微量蛋白尿和有与HOPE研究人群相同的危险因素，则应在治疗方案中加入雷米普利。
二、雷米普利的剂量
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递增给药方法
雷米普利的具体给药方法是：初始剂量为2.5 mg/天，经10～14天准备期后，如果能耐受，则递增剂量到全效靶剂量10 mg/天(从首剂2.5 mg/天开始，约经历3周)。但有研究表明，准备期剂量2.5 mg/天与10 mg/天的不良事件发生率及其发生类型不存在显著差异，而较高剂量者疗效显著提高。
三、不良反应监测
在治疗过程中，全科医师要考虑的重要事项还有：如何对接受ACEI治疗的病人进行定期有效筛查。ACEI治疗后部分病人(例如老年人)发生肾功能不全恶化，但有证据表明，在有肾功能不全的病人中，ACEI对肾脏组织的保护作用远远超过药物的危害作用。对发生不良反应的过度担忧似乎是平时诊疗实践中妨碍ACEI处方用药的原因。因此，有必要加强教育和增强了解，以消除这些错误认识。由治疗护士和其他相关卫生保健人员对病人进行有组织的制度化随访，是发现不良反应的有效措施。治疗开始后1～2周就应开始监测血清肌酐和血清钾水平，其他监测项目还包括：
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●定期回顾与ACEI治疗有关的不良反应和治疗时间情况。
●监测ACEI剂量，以控制可能发生的不良反应。
●针对性监测血压(症状性低血压)、血清白蛋白/肌酐比值和电解质平衡(肾功能)，以发现可能偶尔发生的安全性问题。
●家庭医师与心脏病医师要密切配合，特别是对治疗有疑虑和循证治疗方法获得成功时。
四、总 结
总之，我们建议心脏病医师、内分泌医师、肾病科医师、神经科医师特别是全科医师，在遇到符合HOPE研究纳入标准的病人(即有冠状动脉疾病、外周血管疾病、高血压、卒中病史的高危病人，或有糖尿病及另外一种心血管疾病危险因素如高血压、血脂异常、微量蛋白尿或吸烟史的病人)时，应给予递增剂量的雷米普利治疗，并在一定时间内达到全量10 mg/天。
吕国平摘译自Int J Clin Pract，2001, 55(7):448-457, 百拇医药
一、雷米普利治疗的适应证
HOPE研究的结果对全科医学有重大指导意义。要使病人最大获益，全科医师必须具备以下能力：确定合适适应证；按照循证治疗原则来实施最佳治疗方案。
下表为HOPE研究的纳入标准，也可作为雷米普利治疗的病人选择标准。只要发现病人符合表中任何一条纳入标准，即可长期服用雷米普利治疗。
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HOPE研究结果提示：全科医师接诊病人后，必须立即评估病人是否已经存在血管性疾病，并明确ACEI是否可作为当前治疗方案的用药之一。如果有证据表明病人存在另外一种危险因素和/或并存疾病，则必须在其治疗方案中(可能包括阿司匹林、β阻滞剂、他汀类或其他降脂药的联合治疗方案)增加ACEI。
HOPE研究结果还引发另一问题：是否所有2型糖尿病病人都需要ACEI治疗。该研究中，这些糖尿病病人尤其是有其他危险因素(例如高血压和高胆固醇血症)者接受雷米普利治疗获得极大好处，这提示在糖尿病的治疗方案中应常规加入雷米普利。MICRO-HOPE研究再次证实，无论是在糖尿病还是在非糖尿病病人中，微量白蛋白尿都是与心血管疾病和肾脏疾病相关的危险因素。因此，必须对病人尤其是糖尿病病人进行尿蛋白筛查，或监测尿蛋白/肌酐比值。一旦发现病人有微量蛋白尿和有与HOPE研究人群相同的危险因素，则应在治疗方案中加入雷米普利。
二、雷米普利的剂量
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递增给药方法
雷米普利的具体给药方法是：初始剂量为2.5 mg/天，经10～14天准备期后，如果能耐受，则递增剂量到全效靶剂量10 mg/天(从首剂2.5 mg/天开始，约经历3周)。但有研究表明，准备期剂量2.5 mg/天与10 mg/天的不良事件发生率及其发生类型不存在显著差异，而较高剂量者疗效显著提高。
三、不良反应监测
在治疗过程中，全科医师要考虑的重要事项还有：如何对接受ACEI治疗的病人进行定期有效筛查。ACEI治疗后部分病人(例如老年人)发生肾功能不全恶化，但有证据表明，在有肾功能不全的病人中，ACEI对肾脏组织的保护作用远远超过药物的危害作用。对发生不良反应的过度担忧似乎是平时诊疗实践中妨碍ACEI处方用药的原因。因此，有必要加强教育和增强了解，以消除这些错误认识。由治疗护士和其他相关卫生保健人员对病人进行有组织的制度化随访，是发现不良反应的有效措施。治疗开始后1～2周就应开始监测血清肌酐和血清钾水平，其他监测项目还包括：
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●定期回顾与ACEI治疗有关的不良反应和治疗时间情况。
●监测ACEI剂量，以控制可能发生的不良反应。
●针对性监测血压(症状性低血压)、血清白蛋白/肌酐比值和电解质平衡(肾功能)，以发现可能偶尔发生的安全性问题。
●家庭医师与心脏病医师要密切配合，特别是对治疗有疑虑和循证治疗方法获得成功时。
四、总 结
总之，我们建议心脏病医师、内分泌医师、肾病科医师、神经科医师特别是全科医师，在遇到符合HOPE研究纳入标准的病人(即有冠状动脉疾病、外周血管疾病、高血压、卒中病史的高危病人，或有糖尿病及另外一种心血管疾病危险因素如高血压、血脂异常、微量蛋白尿或吸烟史的病人)时，应给予递增剂量的雷米普利治疗，并在一定时间内达到全量10 mg/天。
吕国平摘译自Int J Clin Pract，2001, 55(7):448-457, 百拇医药