心包积液、充血性心力衰竭 假性甲状旁腺功能减退症?原发性甲状腺功能减退症?
病 例 摘 要
患者，女性，33岁。因胸闷、气短1年，加重1月于2001年12月30日入院。
患者在入院前1年开始出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，症状呈逐渐加重趋势，静息时亦有发作，并出现双下肢及颜面部可凹性水肿，夜间不能平卧，食欲减退。曾在当地医院就诊，发现胸腔积液，具体治疗不详，口服药物后症状一度好转。近1月上述症状加重，出现干咳、憋喘不能平卧，就诊于外院，胸片及超声心动图发现大量心包积液。予呋塞米(速尿)40 mg/d，螺内酯(安体舒通)40 mg/d治疗，浮肿较前减轻，憋喘亦有好转，但乏力明显，时有手足抽搐、发冷。为进一步诊治收入院。患者起病以来怕冷，精神差，乏力，困倦喜睡，纳差，尿量变化不能描述，大便干燥，3天至半月1次，体重有增加但不能详述，否认发热、皮疹、关节痛、盗汗等。
既往史及个人史 患者为第二胎，第二产，足月顺产，出生体重4.5 kg，出牙年龄不详，2岁开始说话，3岁会走，智力欠佳，8岁上小学，身高在同龄儿中较矮。8岁时曾有手足抽搐，无二便失禁，当地医院按“脑炎”治疗，予泼尼松治疗1个月后未再发作即停药。12岁出现手足发麻，间断双手呈助产士样抽搐，渐出现左膝部、胸腹壁皮下硬韧物。1998年因手足抽搐加重就诊于外院，诊为“缺钙”，予钙剂后缓解，因经济原因停药。因智力落后只上小学三年级。15岁初潮，月经不规律，1个月至半年来潮一次，1998年2月后未来潮。已婚，丈夫弱智，无性生活，未孕。家族中无类似病患者。
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入院查体 T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 80/50 mmHg。身高140 cm，体重60 kg，表情淡漠，言语欠清，回答欠切题，皮肤干燥粗糙。腹壁、左股骨外侧皮下触及数个质地坚硬结节0.5～1.2 cm大小，左膝外侧可及5× 5cm不规则坚硬类似骨组织块，可活动。头发稀疏、干黄，脸圆，眉毛稀疏，眼距宽，双眼睑水肿。鼻梁低塌，唇厚，舌大，颈短，甲状腺不大，肝颈回流征(-)。胸廓呈盾状，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，左下肺可闻及粗湿罗音。心界向两侧稍扩大，心率80次/分，律齐，心音遥远、低钝，各瓣膜区未闻及杂音和心包磨擦音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢胫前轻度可凹性水肿。指甲粗糙干脆，手足第4、5指趾短。双下肢腱反射对称存在，右侧Barbinski征(+)，余病理征未引出。
入院诊断：心包积液原因待查 心功能不全
甲状腺功能减低？假性甲状旁腺功能减低？
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入院后行心电图检查(图1)，显示窦性心律，心率78次/分，肢导低电压，ST段水平延长，QT间期0.46秒，提示低血钙的心电图改变。查血肾功能和电解质：肌酐(Cr)1.3 mg/dl，血尿素氮(BUN)34 mg/dl，K+4.1 mmol/L，Na+137 mmol/L，Cl-87 mmol/L,总Ca 5.8 mg/dl，P 4.9 mg/dl， 甲状腺功能：T3 0.19 ng/ml(0.66～1.92)，T4 0.66 μg/dl (4.3～12.5)，FT3 1.12 pg/ml，FrT4 0.22 ng/dl (0.81～1.89)，甲状腺刺激激素(TSH) 141.7 uIU/ml (0.38～4.34)。甲状旁腺功能：甲状旁腺素(PTH) 228～289 pg/ml，降钙素 298.3 pg/ml。
图1
治疗前心电图(II导)：显示肢导低电压，ST段水平延长，QT间期延长。图2
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显示经补钙等治疗后QT间期迅速恢复正常。
讨 论
一.该患者青年女性,病史长，从小即有手足麻木、双手呈助产士样抽搐，软组织和肌腱周围钙化，伴血清钙低是其突出特点。导致血钙低的因素有：(1)维生素D缺乏和代谢障碍：主要见于长期腹泻、慢性胰腺炎导致吸收不良；肝肾疾病如胆汁性肝硬化、慢性肾衰导致维生素D羟化障碍均可出现低钙；(2)低蛋白血症：致肠道吸收钙减少；(3)甲状旁腺功能减退：无论原发性还是继发性PTH减少都导致显著低钙，更少见的还有假性甲状旁腺功能减退，其血清PTH不仅不低，反而升高。低钙的发生机制是组织细胞PTH受体对PTH抵抗，患者还伴有特殊的体征即手足第4、5指趾短。(4)肿瘤：广泛的成骨肿瘤骨转移消耗钙过多；甲状腺髓样癌产生大量降钙素使血钙降低；(5)高磷：主要见于白血病或淋巴瘤化疗后细胞破坏增多发生低钙；(6)药物作用：如大量输入枸橼酸抗凝血，枸橼酸结合钙后致低钙 。该患者没有长期腹泻，肝肾功能正常，血浆蛋白水平正常，病史长达二十余年，一般情况尚好，可除外肿瘤、白血病、吸收不良综合征、肝硬化、慢性肾衰等。结合其从小即出现手足抽搐，发育不正常,有智力低下,身高、体型、骨骼方面异常，外胚层组织营养变性，转移性钙化，因此诊断首先考虑甲状旁腺功能减退，并且属于PTH抵抗型，即假性甲状旁腺功能减退症。患者近一年来怕冷，精神差，食欲减退，乏力，困倦喜睡，纳差，大便干燥，3天至半月1次，体重有增加，表情淡漠，双眼睑水肿，唇厚，舌大，心包积液，甲状旁腺功能减退症不能解释这些症状，而且甲状旁腺功能减退症可合并其它内分泌腺体功能减退(即多发内分泌腺体功能减低，MEN)，故诊断考虑同时合并甲状腺功能减退症。
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二.患者一年来活动后胸闷、气短、喘憋，夜间不能平卧，双下肢及颜面部水肿，胸腔积液，心包积液，心脏扩大，LVEF30%，慢性充血性心力衰竭诊断明确，其病因是什么？
原发性甲状腺功能减退症在内分泌科并不少见，该病起病隐匿，临床症状缺乏特异性，尤其在并存其它系统疾病时易被忽略。其临床特点为：(1)以胸闷、气短、心悸等非特异性症状为临床表现，起病隐匿；(2)心包积液出现早，发生缓慢，即使大量心包积液也不易出现心包填塞；与大量心包积液不相称的是心率增加不明显，静脉压多数正常；(3)积液中富含胆固醇、蛋白质，比重密度高，细胞数目少，X线上难以与心脏扩大区别；(4)单纯甲减发生心衰较少，病程长者可出现心脏扩大、呼吸困难、多浆膜腔积液、浮肿等类似充血性心力衰竭的表现，但胸片上无肺淤血改变，肺动脉压较少升高，外周静脉压正常，呼吸困难的原因是肺组织黏液水肿；(5)浮肿对利尿剂反应不佳；心衰对洋地黄不耐受，极易发生常规剂量下或小剂量时洋地黄中毒；(6)因脂质代谢紊乱，易发生动脉硬化、冠心病，但由于基础代谢率低，心肌耗氧也减少，心绞痛、心肌梗塞少见，如替代治疗过快可诱发心绞痛、心衰，故补充甲状腺激素必须从小剂量开始，缓慢增加剂量。(7)及时替代治疗后患者预后良好，心包积液可逐渐消失，心功能逐渐恢复正常。
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甲状旁腺功能减低性心脏病临床上比较少见。PTH本身有正性肌力作用，当PTH减少时，心肌收缩力可能受到影响，但甲状旁腺功能减低所致心血管系统受累主要是长期低血钙低血镁造成，病程往往长达10年以上，临床表现类似扩张性心肌病，表现为心肌张力下降，心腔扩大，心律失常,充血性心力衰竭，但其心衰是可逆的。心电图特征是ST段水平延长所致QT间期延长，可有T波低平、倒置或尖耸，一旦予以补充钙剂，症状迅速改善，扩大的心腔可逐渐恢复。
本例患者结合病史、特殊体征及辅助检查，诊断假性甲状旁腺功能减低, 原发性甲状腺功能减退明确，鉴于从小发育异常，手足抽搐，外胚层组织营养变性和异位钙化，对补钙治疗反应良好，其甲状旁腺功能低减更为突出。在治疗中应注意：(1)真正有效的治疗是补充钙剂，同时补充维生素D，如心衰重，心率快，有应用洋地黄指征时也应在补充钙剂数日后给药；(2)利尿剂首选氢氯噻嗪，不用速尿，前者可增加肾小管对钙的重吸收，提高血清钙浓度，速尿则促进血钙从肾脏排出；(3)患者体内同时缺镁应予补充；(4)甲状腺制剂必须从小剂量开始，缓慢增加剂量；(5)为防止异位钙化加重，血清总钙达正常低限即可。
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治疗反应
治疗上静脉补钙、抗感染、给予双氢克尿噻适当利尿，同时完善相关检查。补充甲状腺素从10 mg/天起。经补钙4天后血清总钙上升到8.2 mg/dl，患者喘憋症状很快消失，复查心电图延长的ST段恢复正常，心率75次/分时QT间期0.36秒(图2)，超声心动图提示左室射血分数(LVEF)从入院时30%上升到出院时的38%，心包积液由中量减为少量。
从本例病人的治疗反应看，甲状旁腺功能减退是该病人充血性心力衰竭的主要病因。长期低钙低镁可以发生心脏扩大，心力衰竭，这在国外已有超过20例的个案报道，共同特点是病史长，最短8年，最长40年，且补钙治疗后见效快。本例病人低钙持续时间长达二十多年，静脉补钙同时补充甲状腺素，但在甲状腺激素T3、T4无上升，特别是TSH尚无任何下降的情况下心衰症状改善迅速，考虑甲状旁腺功能减退在心力衰竭的发生中占据主要地位。临床上由于甲状旁腺功能减退突出的表现是手足抽搐、癫痫发作，患者就医早，通常诊断容易，治疗简单，少有病程长达十年以上的，且只要血钙能接近正常水平，一般也很少会累及心脏。
点 评
这是一个特殊的病例，患者还存在发育上的异常，初看病情也较为复杂，甲低是引起心衰和心包积液的一个原因，而甲旁低引起心衰在临床上较为罕见。本病例讨论提示临床医师要对各科的疾病知识有所知晓，并能通过一些特征性的诊断线索确定临床思路，并检验其能否圆满解释整个病情，有无其他诊断的可能，而不要因为确定了一个诊断而忽略了另一个同时存在的疾病。
(张丽华), http://www.100md.com
患者，女性，33岁。因胸闷、气短1年，加重1月于2001年12月30日入院。
患者在入院前1年开始出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，症状呈逐渐加重趋势，静息时亦有发作，并出现双下肢及颜面部可凹性水肿，夜间不能平卧，食欲减退。曾在当地医院就诊，发现胸腔积液，具体治疗不详，口服药物后症状一度好转。近1月上述症状加重，出现干咳、憋喘不能平卧，就诊于外院，胸片及超声心动图发现大量心包积液。予呋塞米(速尿)40 mg/d，螺内酯(安体舒通)40 mg/d治疗，浮肿较前减轻，憋喘亦有好转，但乏力明显，时有手足抽搐、发冷。为进一步诊治收入院。患者起病以来怕冷，精神差，乏力，困倦喜睡，纳差，尿量变化不能描述，大便干燥，3天至半月1次，体重有增加但不能详述，否认发热、皮疹、关节痛、盗汗等。
既往史及个人史 患者为第二胎，第二产，足月顺产，出生体重4.5 kg，出牙年龄不详，2岁开始说话，3岁会走，智力欠佳，8岁上小学，身高在同龄儿中较矮。8岁时曾有手足抽搐，无二便失禁，当地医院按“脑炎”治疗，予泼尼松治疗1个月后未再发作即停药。12岁出现手足发麻，间断双手呈助产士样抽搐，渐出现左膝部、胸腹壁皮下硬韧物。1998年因手足抽搐加重就诊于外院，诊为“缺钙”，予钙剂后缓解，因经济原因停药。因智力落后只上小学三年级。15岁初潮，月经不规律，1个月至半年来潮一次，1998年2月后未来潮。已婚，丈夫弱智，无性生活，未孕。家族中无类似病患者。
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入院查体 T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 80/50 mmHg。身高140 cm，体重60 kg，表情淡漠，言语欠清，回答欠切题，皮肤干燥粗糙。腹壁、左股骨外侧皮下触及数个质地坚硬结节0.5～1.2 cm大小，左膝外侧可及5× 5cm不规则坚硬类似骨组织块，可活动。头发稀疏、干黄，脸圆，眉毛稀疏，眼距宽，双眼睑水肿。鼻梁低塌，唇厚，舌大，颈短，甲状腺不大，肝颈回流征(-)。胸廓呈盾状，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，左下肺可闻及粗湿罗音。心界向两侧稍扩大，心率80次/分，律齐，心音遥远、低钝，各瓣膜区未闻及杂音和心包磨擦音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢胫前轻度可凹性水肿。指甲粗糙干脆，手足第4、5指趾短。双下肢腱反射对称存在，右侧Barbinski征(+)，余病理征未引出。
入院诊断：心包积液原因待查 心功能不全
甲状腺功能减低？假性甲状旁腺功能减低？
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入院后行心电图检查(图1)，显示窦性心律，心率78次/分，肢导低电压，ST段水平延长，QT间期0.46秒，提示低血钙的心电图改变。查血肾功能和电解质：肌酐(Cr)1.3 mg/dl，血尿素氮(BUN)34 mg/dl，K+4.1 mmol/L，Na+137 mmol/L，Cl-87 mmol/L,总Ca 5.8 mg/dl，P 4.9 mg/dl， 甲状腺功能：T3 0.19 ng/ml(0.66～1.92)，T4 0.66 μg/dl (4.3～12.5)，FT3 1.12 pg/ml，FrT4 0.22 ng/dl (0.81～1.89)，甲状腺刺激激素(TSH) 141.7 uIU/ml (0.38～4.34)。甲状旁腺功能：甲状旁腺素(PTH) 228～289 pg/ml，降钙素 298.3 pg/ml。
图1
治疗前心电图(II导)：显示肢导低电压，ST段水平延长，QT间期延长。图2
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显示经补钙等治疗后QT间期迅速恢复正常。
讨 论
一.该患者青年女性,病史长，从小即有手足麻木、双手呈助产士样抽搐，软组织和肌腱周围钙化，伴血清钙低是其突出特点。导致血钙低的因素有：(1)维生素D缺乏和代谢障碍：主要见于长期腹泻、慢性胰腺炎导致吸收不良；肝肾疾病如胆汁性肝硬化、慢性肾衰导致维生素D羟化障碍均可出现低钙；(2)低蛋白血症：致肠道吸收钙减少；(3)甲状旁腺功能减退：无论原发性还是继发性PTH减少都导致显著低钙，更少见的还有假性甲状旁腺功能减退，其血清PTH不仅不低，反而升高。低钙的发生机制是组织细胞PTH受体对PTH抵抗，患者还伴有特殊的体征即手足第4、5指趾短。(4)肿瘤：广泛的成骨肿瘤骨转移消耗钙过多；甲状腺髓样癌产生大量降钙素使血钙降低；(5)高磷：主要见于白血病或淋巴瘤化疗后细胞破坏增多发生低钙；(6)药物作用：如大量输入枸橼酸抗凝血，枸橼酸结合钙后致低钙 。该患者没有长期腹泻，肝肾功能正常，血浆蛋白水平正常，病史长达二十余年，一般情况尚好，可除外肿瘤、白血病、吸收不良综合征、肝硬化、慢性肾衰等。结合其从小即出现手足抽搐，发育不正常,有智力低下,身高、体型、骨骼方面异常，外胚层组织营养变性，转移性钙化，因此诊断首先考虑甲状旁腺功能减退，并且属于PTH抵抗型，即假性甲状旁腺功能减退症。患者近一年来怕冷，精神差，食欲减退，乏力，困倦喜睡，纳差，大便干燥，3天至半月1次，体重有增加，表情淡漠，双眼睑水肿，唇厚，舌大，心包积液，甲状旁腺功能减退症不能解释这些症状，而且甲状旁腺功能减退症可合并其它内分泌腺体功能减退(即多发内分泌腺体功能减低，MEN)，故诊断考虑同时合并甲状腺功能减退症。
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二.患者一年来活动后胸闷、气短、喘憋，夜间不能平卧，双下肢及颜面部水肿，胸腔积液，心包积液，心脏扩大，LVEF30%，慢性充血性心力衰竭诊断明确，其病因是什么？
原发性甲状腺功能减退症在内分泌科并不少见，该病起病隐匿，临床症状缺乏特异性，尤其在并存其它系统疾病时易被忽略。其临床特点为：(1)以胸闷、气短、心悸等非特异性症状为临床表现，起病隐匿；(2)心包积液出现早，发生缓慢，即使大量心包积液也不易出现心包填塞；与大量心包积液不相称的是心率增加不明显，静脉压多数正常；(3)积液中富含胆固醇、蛋白质，比重密度高，细胞数目少，X线上难以与心脏扩大区别；(4)单纯甲减发生心衰较少，病程长者可出现心脏扩大、呼吸困难、多浆膜腔积液、浮肿等类似充血性心力衰竭的表现，但胸片上无肺淤血改变，肺动脉压较少升高，外周静脉压正常，呼吸困难的原因是肺组织黏液水肿；(5)浮肿对利尿剂反应不佳；心衰对洋地黄不耐受，极易发生常规剂量下或小剂量时洋地黄中毒；(6)因脂质代谢紊乱，易发生动脉硬化、冠心病，但由于基础代谢率低，心肌耗氧也减少，心绞痛、心肌梗塞少见，如替代治疗过快可诱发心绞痛、心衰，故补充甲状腺激素必须从小剂量开始，缓慢增加剂量。(7)及时替代治疗后患者预后良好，心包积液可逐渐消失，心功能逐渐恢复正常。
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甲状旁腺功能减低性心脏病临床上比较少见。PTH本身有正性肌力作用，当PTH减少时，心肌收缩力可能受到影响，但甲状旁腺功能减低所致心血管系统受累主要是长期低血钙低血镁造成，病程往往长达10年以上，临床表现类似扩张性心肌病，表现为心肌张力下降，心腔扩大，心律失常,充血性心力衰竭，但其心衰是可逆的。心电图特征是ST段水平延长所致QT间期延长，可有T波低平、倒置或尖耸，一旦予以补充钙剂，症状迅速改善，扩大的心腔可逐渐恢复。
本例患者结合病史、特殊体征及辅助检查，诊断假性甲状旁腺功能减低, 原发性甲状腺功能减退明确，鉴于从小发育异常，手足抽搐，外胚层组织营养变性和异位钙化，对补钙治疗反应良好，其甲状旁腺功能低减更为突出。在治疗中应注意：(1)真正有效的治疗是补充钙剂，同时补充维生素D，如心衰重，心率快，有应用洋地黄指征时也应在补充钙剂数日后给药；(2)利尿剂首选氢氯噻嗪，不用速尿，前者可增加肾小管对钙的重吸收，提高血清钙浓度，速尿则促进血钙从肾脏排出；(3)患者体内同时缺镁应予补充；(4)甲状腺制剂必须从小剂量开始，缓慢增加剂量；(5)为防止异位钙化加重，血清总钙达正常低限即可。
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治疗上静脉补钙、抗感染、给予双氢克尿噻适当利尿，同时完善相关检查。补充甲状腺素从10 mg/天起。经补钙4天后血清总钙上升到8.2 mg/dl，患者喘憋症状很快消失，复查心电图延长的ST段恢复正常，心率75次/分时QT间期0.36秒(图2)，超声心动图提示左室射血分数(LVEF)从入院时30%上升到出院时的38%，心包积液由中量减为少量。
从本例病人的治疗反应看，甲状旁腺功能减退是该病人充血性心力衰竭的主要病因。长期低钙低镁可以发生心脏扩大，心力衰竭，这在国外已有超过20例的个案报道，共同特点是病史长，最短8年，最长40年，且补钙治疗后见效快。本例病人低钙持续时间长达二十多年，静脉补钙同时补充甲状腺素，但在甲状腺激素T3、T4无上升，特别是TSH尚无任何下降的情况下心衰症状改善迅速，考虑甲状旁腺功能减退在心力衰竭的发生中占据主要地位。临床上由于甲状旁腺功能减退突出的表现是手足抽搐、癫痫发作，患者就医早，通常诊断容易，治疗简单，少有病程长达十年以上的，且只要血钙能接近正常水平，一般也很少会累及心脏。
点 评
这是一个特殊的病例，患者还存在发育上的异常，初看病情也较为复杂，甲低是引起心衰和心包积液的一个原因，而甲旁低引起心衰在临床上较为罕见。本病例讨论提示临床医师要对各科的疾病知识有所知晓，并能通过一些特征性的诊断线索确定临床思路，并检验其能否圆满解释整个病情，有无其他诊断的可能，而不要因为确定了一个诊断而忽略了另一个同时存在的疾病。
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