权利让渡与知情同意
4月25日《案例讨论》刊登了《医生擅作决定不可取》一文，对某医院为一位50岁子宫肌瘤患者行子宫全切术时一并切除有问题的左侧卵巢的医疗行为作了伦理分析，认为有悖知情同意原则；5月23日该栏目刊出《尊重患者的知情同意权》，对案例作了进一步分析，也认为医生侵犯了病人的知情同意权；而同日《读者反馈》栏目中韩萍大夫则担忧这种分析将带来负面影响。本期刊登的雷锦程的文章则从另一视角再次对这一问题进行论述，希望能为读者提供新思路。
韩萍大夫的意见可能代表着一大批临床医务人员的想法。他们在实践中会遇到大量类似的问题，专家们的分析意见却告诉他们：你们从病人利益出发的主观愿望虽然是好的，可做法却错了，会引起医疗纠纷甚至惹上法律麻烦。其实，“韩大夫们”并没有错，而是专家们的分析未考虑到此类医疗行为中病人权利让渡的因素。
病人权利让渡是医患关系形成的基础
在现代所谓契约社会中，权利的让渡是社会行动者相互关系中普遍存在的现象。现代社会中不同社会成员间具有很多的、不同的权利内容，很多权利来源于成员间权利的相互让渡。权利让渡的方式多种多样，其中最主要的方式是通过契约的缔结把属于自己的权利委托给他人行使。医患关系的形成也以通过契约让渡部分病人的权利为基础。医患关系中病人权利让渡是基于医生的权威关系、病人的信任关系以及由此产生的医方和患方一种约定俗成的无形契约。形成信任关系有四个要素：第一，信任的给与是受托人采取行动的前提。信任的给与通常意味着委托人把某些资源给与受托人，使受托人利用这些资源为委托人谋取利益。第二，如果受托人值得信任，委托人通过给与信任所获利益大于拒绝信任所获利益；但如果受托人靠不住，委托人只有拒绝信任才能获得较大的利益。第三，信任的给与包括委托人在没有得到受托人任何承诺的情况下，自愿把某些资源给与受托人。第四，信任的给与包含了时间滞后问题，因此，受托人必须采取克服时间滞后的某些行动，使给与信任的必要性得到缓和。这种信任关系在医生和病人之间就表现为病人权利让渡。其中，病人是委托人，医生或医院是受托人，委托人的利益就是健康利益。这种信任关系的建立是医患双方理性选择的结果，它也必须通过达成契约的途径来实现。在医患关系中，当病人在医院挂号就诊时，就意味着病人承认了医院的各种章程和医疗技术规范，医院也承认了病人各项要求的合理性。尽管医院和病人各自的要求并未特别地写出来，但这些都是约定俗成的惯例，因而在医患之间存在着无形的契约。
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病人之所以要让渡自己的部分权利给医生，是因为病人无法了解自己的病因，不具备受过专业训练的医生所具有的通过对病体的观察出病因并制定实施治疗方案的能力。因此，病人必须把处置病患方面的某些自主权交由医生来行使。医生在行使病人让渡出来的那部分自主权时，是以病人的健康利益为终极目标，这和医学的目的是相一致的。除非医生故意违背病人的健康利益，否则医生就有权在契约范围内行使这些权利。
病人权利让渡具有伦理学意义和法律价值
考察医患关系中客观存在的病人权利让渡现象，并未否定病人的权利，也不会与知情同意原则相冲突。因为“让渡”并不意味着剥夺病人权利，而只是权利的行使方式有别于其他社会关系。事实上，涉及复杂的技术干预的所有医患关系都要求这类“让渡”，有时即使病人本身也是医生，也必须把部分病人权利委托给另一个医生。只有这样，医生才有代表病人进行选择的自由。当然，医生选择的自由将由病人对整个事情的期望(病情)来决定，包括病人对于要做的事已在
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多大程度上形成了判断。这就是说，医生行使的权利是病人自主权的一部分。因此，在受病人委托的范围内，医生不必再考虑病人与治疗疾病无关的主观愿望及价值观念就可以确定病人的客观利益，并施行技术所要求的治疗方案。重大手术签字，口头协商某些原则，都是通过契约委托的具体过程。一旦获得委托，医生就可代行病人权利。
当然，病人在整个治疗过程中都有知情同意权，特别是对于医生不能预测后果的重大手术和试验性治疗方案。但对于那些按医学技术规范应由医生处置的技术措施，病人的“同意权”，即自主决策权，已按契约让渡给医生了。至于“知情权”，病人自始至终都未丧失。换言之，在病人权利让渡的前提下，病人的知情同意权也会部分让渡，从而使病人自身在行使知情同意权上受到某种限制，但这并不违背知情同意原则。
考察病人权利让渡，可为解决现实中的医疗纠纷提供理论指导。医患关系中的病人权利让渡，意味着医学的目的与病人的健康利益相一致，而与病人的主观愿望和价值选择未必一致。这样，病人的价值取向可能影响他对疾病与健康标准的理解，这就可能产生病人权利的矛盾。由于病人健康利益的标准是由医学给出的，所以当健康利益与病人价值观发生冲突时，按“病人权利让渡”关系，医生或医院有权按病人最大健康利益原则处理。
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从病人权利让渡角度对案例进行伦理分析
4月25日《案例讨论》的第一个案例中，子宫肌瘤患者年龄已达50岁。根据医学技术规范，50岁以上子宫肌瘤病人的手术治疗原则是双侧卵巢均不保留，这是目前医学技术条件下的一种常规，理由是卵巢恶性肿瘤的发病率上升。况且医生在手术过程中发现其左侧卵巢已有问题。故医生切除其左侧卵巢的手术治疗行为并不违反治疗原则，且符合医学目的和患者的健康利益。至于未获患者事先同意，根据上述病人权利让渡理论，医生在此情况下完全有权代行患者的同意权，并不构成对患者权利的侵害。当然，从知情权角度来看，医生应在术后如实告知并给予详细解释。但患者若据此闹医疗纠纷甚至提起侵权之诉，则于理、于情、于法均难以成立。
对于5月23日《尊重患者的知情同意权》文中提到的第二个案例，即医生在为患者行急性肠梗阻手术时顺便为患者切除已有病变的阑尾，同样既未超出技术规范的要求，又符合患者的最大健康利益，亦是代行患者的部分自主权。患者因此提出侵权之诉，本是毫无道理的，法院却根据《民法通则》的规定，判决医生侵犯了病人的“物权”，这完全没有考虑到医疗行为的特殊性，更没有认识到医患关系中的病人权利让渡因素，而是错把医生代行病人部分权利的行为当作侵犯病人权利的行为。此外，用《民法》中的“物权”理论来适用病人体内已发生病变、按医学原则理应予以切除的阑尾，也显得十分荒谬。, 百拇医药
韩萍大夫的意见可能代表着一大批临床医务人员的想法。他们在实践中会遇到大量类似的问题，专家们的分析意见却告诉他们：你们从病人利益出发的主观愿望虽然是好的，可做法却错了，会引起医疗纠纷甚至惹上法律麻烦。其实，“韩大夫们”并没有错，而是专家们的分析未考虑到此类医疗行为中病人权利让渡的因素。
病人权利让渡是医患关系形成的基础
在现代所谓契约社会中，权利的让渡是社会行动者相互关系中普遍存在的现象。现代社会中不同社会成员间具有很多的、不同的权利内容，很多权利来源于成员间权利的相互让渡。权利让渡的方式多种多样，其中最主要的方式是通过契约的缔结把属于自己的权利委托给他人行使。医患关系的形成也以通过契约让渡部分病人的权利为基础。医患关系中病人权利让渡是基于医生的权威关系、病人的信任关系以及由此产生的医方和患方一种约定俗成的无形契约。形成信任关系有四个要素：第一，信任的给与是受托人采取行动的前提。信任的给与通常意味着委托人把某些资源给与受托人，使受托人利用这些资源为委托人谋取利益。第二，如果受托人值得信任，委托人通过给与信任所获利益大于拒绝信任所获利益；但如果受托人靠不住，委托人只有拒绝信任才能获得较大的利益。第三，信任的给与包括委托人在没有得到受托人任何承诺的情况下，自愿把某些资源给与受托人。第四，信任的给与包含了时间滞后问题，因此，受托人必须采取克服时间滞后的某些行动，使给与信任的必要性得到缓和。这种信任关系在医生和病人之间就表现为病人权利让渡。其中，病人是委托人，医生或医院是受托人，委托人的利益就是健康利益。这种信任关系的建立是医患双方理性选择的结果，它也必须通过达成契约的途径来实现。在医患关系中，当病人在医院挂号就诊时，就意味着病人承认了医院的各种章程和医疗技术规范，医院也承认了病人各项要求的合理性。尽管医院和病人各自的要求并未特别地写出来，但这些都是约定俗成的惯例，因而在医患之间存在着无形的契约。
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病人之所以要让渡自己的部分权利给医生，是因为病人无法了解自己的病因，不具备受过专业训练的医生所具有的通过对病体的观察出病因并制定实施治疗方案的能力。因此，病人必须把处置病患方面的某些自主权交由医生来行使。医生在行使病人让渡出来的那部分自主权时，是以病人的健康利益为终极目标，这和医学的目的是相一致的。除非医生故意违背病人的健康利益，否则医生就有权在契约范围内行使这些权利。
病人权利让渡具有伦理学意义和法律价值
考察医患关系中客观存在的病人权利让渡现象，并未否定病人的权利，也不会与知情同意原则相冲突。因为“让渡”并不意味着剥夺病人权利，而只是权利的行使方式有别于其他社会关系。事实上，涉及复杂的技术干预的所有医患关系都要求这类“让渡”，有时即使病人本身也是医生，也必须把部分病人权利委托给另一个医生。只有这样，医生才有代表病人进行选择的自由。当然，医生选择的自由将由病人对整个事情的期望(病情)来决定，包括病人对于要做的事已在
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多大程度上形成了判断。这就是说，医生行使的权利是病人自主权的一部分。因此，在受病人委托的范围内，医生不必再考虑病人与治疗疾病无关的主观愿望及价值观念就可以确定病人的客观利益，并施行技术所要求的治疗方案。重大手术签字，口头协商某些原则，都是通过契约委托的具体过程。一旦获得委托，医生就可代行病人权利。
当然，病人在整个治疗过程中都有知情同意权，特别是对于医生不能预测后果的重大手术和试验性治疗方案。但对于那些按医学技术规范应由医生处置的技术措施，病人的“同意权”，即自主决策权，已按契约让渡给医生了。至于“知情权”，病人自始至终都未丧失。换言之，在病人权利让渡的前提下，病人的知情同意权也会部分让渡，从而使病人自身在行使知情同意权上受到某种限制，但这并不违背知情同意原则。
考察病人权利让渡，可为解决现实中的医疗纠纷提供理论指导。医患关系中的病人权利让渡，意味着医学的目的与病人的健康利益相一致，而与病人的主观愿望和价值选择未必一致。这样，病人的价值取向可能影响他对疾病与健康标准的理解，这就可能产生病人权利的矛盾。由于病人健康利益的标准是由医学给出的，所以当健康利益与病人价值观发生冲突时，按“病人权利让渡”关系，医生或医院有权按病人最大健康利益原则处理。
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从病人权利让渡角度对案例进行伦理分析
4月25日《案例讨论》的第一个案例中，子宫肌瘤患者年龄已达50岁。根据医学技术规范，50岁以上子宫肌瘤病人的手术治疗原则是双侧卵巢均不保留，这是目前医学技术条件下的一种常规，理由是卵巢恶性肿瘤的发病率上升。况且医生在手术过程中发现其左侧卵巢已有问题。故医生切除其左侧卵巢的手术治疗行为并不违反治疗原则，且符合医学目的和患者的健康利益。至于未获患者事先同意，根据上述病人权利让渡理论，医生在此情况下完全有权代行患者的同意权，并不构成对患者权利的侵害。当然，从知情权角度来看，医生应在术后如实告知并给予详细解释。但患者若据此闹医疗纠纷甚至提起侵权之诉，则于理、于情、于法均难以成立。
对于5月23日《尊重患者的知情同意权》文中提到的第二个案例，即医生在为患者行急性肠梗阻手术时顺便为患者切除已有病变的阑尾，同样既未超出技术规范的要求，又符合患者的最大健康利益，亦是代行患者的部分自主权。患者因此提出侵权之诉，本是毫无道理的，法院却根据《民法通则》的规定，判决医生侵犯了病人的“物权”，这完全没有考虑到医疗行为的特殊性，更没有认识到医患关系中的病人权利让渡因素，而是错把医生代行病人部分权利的行为当作侵犯病人权利的行为。此外，用《民法》中的“物权”理论来适用病人体内已发生病变、按医学原则理应予以切除的阑尾，也显得十分荒谬。, 百拇医药