失能性毒剂
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《临床药学》
失能性毒剂 | 窒息性毒剂和刺激剂 | ||
概 述 | 毕兹(BZ)中毒 | 窒息性毒剂 | 刺激剂 |
概 述
, 百拇医药
失能性毒剂是一类使人暂时丧失战斗能力的化学物质，中毒后主要引起精神活动异常和躯体功能障碍，一般不会造成永久性伤害或死亡。按其毒理效应不同，失能剂可分为精神性失能剂和躯体性失能剂。
精神性失能剂主要引起精神活动障碍。如知觉、情感、思维活动的异常和紊乱。因作用特点不同，又可分为中枢抑制剂和中枢兴奋剂。前者能降低或阻断中枢神经系统活动，干扰突触信息传递。主要代表有替代羟乙酸酯类的BZ和四氢大麻醇类化合物；后者使神经冲动传递加强，进入中枢的信号过多，引起过度的神经活动。其代表有麦角酰二乙胺(LSD)、蟾蜍色胺、西洛赛宾、麦司卡林等。
躯体性失能剂主要引起机体运动失调、瘫痪以及呕吐、失明、致聋、体温失调、低血压等。这类化合物有苯咪胺、箭毒、震颤素等。
精神性或躯体性失能并不能截然分开。有些化合物既有精神作用又有躯体作用，只是根据其主要作用而划分的。失能剂种类虽多，外军作为制式装备的仅有BZ一种。
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毕兹(BZ)中毒
BZ的化学名称为二苯羟乙酸-3-奎宁环酯(QNB)。美军于1962年装备部队。
一、理化性质
(一)物理性质
毕兹是一种无特殊气味的白色或微黄色的结晶粉末。沸点较高(>300℃)，熔点165～166℃，不溶于水，可溶于氯仿、苯、二氯乙烷及乙酸乙酯等有机溶剂中，微溶于乙醇。挥发度很小。性稳定，在200℃下加热2小时，只有百分之十几分解。
(二)化学性质
1.水解反应：毕兹常温下很难水解，可使水源长期染毒。加热加碱可使水解加速。加压煮沸大部分可水解破坏。
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2.成盐反应：毕兹奎宁环上的叔胺，呈碱性，遇酸生成盐，即可溶于水中。因此，毕兹在酸性水溶液中的溶解度随pH值的降低而加大。
二、中毒途径和毒性
BZ用爆炸或热分散法施放后呈白色烟雾，主要经呼吸道吸入中毒。应用合适的液体配方可经皮肤吸收中毒。
BZ吸入中毒的半数失能剂量(ICt50)为110mg·min/m3，30%失能剂量(ICt30)为90mg·min/m3。肌肉注射失能剂量为6μg/kg。对人的半数致死剂量估计为200000mg·min/m3。安全比(ICt50/ICt50)在103数量级以上。
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BZ易通过血脑屏障进入脑组织。静脉注射3H-QNB后2.5分钟脑内各部浓度达到峰值。纹状体、海马等部位的浓度4小时内维持在较高水平。尾状核、豆状核和大脑皮层浓度最高；其次为中脑、脑桥、黑质、丘脑、下丘脑、嗅区较低；小脑和脊髓最低。在周围组织中，除肠纵肌浓度较高外，心、脾和肺等均较中枢低。BZ静脉注射48小时后，从尿便排出约50%。
三、毒理作用
BZ和阿托品、东莨菪碱的毒理作用极为相似，属解胆碱能类药物。它能阻断乙酰胆碱与毒蕈碱型胆碱能受体结合，从而改变或破坏神经系统的正常生理功能。BZ的中枢作用比阿托品强约40倍。因此，中毒特点主要是造成中枢神经系统功能障碍。周围作用的强度与阿托品相似。
根据化合物立体构型对胆碱能受体的推论，认为BZ等抗胆碱能药物含有类似乙酰胆碱的基团和立体结构，其分子能与胆碱能受体表面结合，形成牢固的药物受体复合物，因而能有效地阻止乙酰胆碱和受体的结合。毕兹与胆碱能受体的结合是可逆的，因此它对胆碱能的阻断作用也是可逆的。体内胆碱酯酶能迅速分解乙酰胆碱，却不能破坏BZ，故BZ在体内代谢较慢，需时数天。使用可逆性胆碱酯酶抑制剂使乙酰胆碱不被胆碱酯酶破坏，聚积起来的乙酰胆碱在达到一定的浓度时，就能在受体水平上与BZ发生竞争性拮抗作用。
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四、临床表现
(一)中毒症状
1.中枢症状：中枢神经系统功能活动是受多种神经递质的协调而统一起来的，BZ阻断中枢乙酰胆碱作用，从而破坏中枢神经系统功能的完整性和协调性，引起思维、感觉和运动障碍。其主要表现有：眩晕、嗜睡、思维活动迟缓、反应迟钝、判断力、注意力、理解力和近期记忆力减退；当BZ作用达高峰时，由于大脑皮层处于深度抑制、皮层下中枢兴奋，出现谵妄综合征。如躁动不安、行为失常、胡言乱语、思维不连贯和幻觉等。运动障碍表现为：初期中毒者感觉无力，随后连很轻的东西也拿不起来；甚至连自己的手脚也不能抬起，言语不清；继之有不自主活动、共济失调、行动不稳，甚至摔倒在地。由于起源皮层深部的锥体细胞也受到BZ的阻断作用，因而出现反射亢进及巴彬斯基征阳性。
2.周围症状：BZ与毒蕈碱型胆碱能受体结合后阻断了胆碱能神经冲动的传导，就使肾上腺素能神经冲动的效应相对加强，出现与阿托品相类似的症状和体征：瞳孔散大、视力模糊、口干、心跳加快、皮肤干燥潮红、体温升高、便秘及尿潴留等。
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毕兹小剂量中毒时，主要表现为口干、心跳加快、瞳孔散大、皮肤潮红而干燥、体温升高等外周症状，并伴有头晕、无力、注意力减退以至昏睡等症状。
(二)中毒过程
大剂量中毒的，其中毒过程发展如下：
中毒后0.5～1小时，可不出现任何症状。随后出现周围阿托品样症状，如口干、心跳加快、皮肤潮红等。继而出现运动障碍及思维、感觉混乱等症状，如共济失调、思维活动迟缓、幻视、幻觉等。
中毒后4小时达到高峰，伤员完全处于谵妄状态，对周围环境不能有效地反应，不能执行命令和完成任何任务，中毒12小时后症状逐渐减轻，2～4天可恢复正常。
五、诊 断
(一)诊断依据
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1.中毒史：应详细收集中毒当时的情况，结合战前的有关情报进行分析。毕兹施放后多呈烟态，对眼和呼吸道无明显刺激，中毒症状出现较晚，有一定的潜伏期，可同时发现成批症状相同的伤员。
2.症状特点：当中毒者出现头晕或眩晕、不服从命令、胡言乱语、步态不稳及反常行为时，就在考虑毕兹中毒的可能性。如伴有口干、心跳加快、体温升高、颜面潮红、瞳孔散大等症状时，就应基本上判定为毕兹中毒。
3.毒剂检定：条件允许时可对水、食物或中毒者的呕吐物进行检验，结合防化分队的侦检结果以明确诊断。
(二)鉴别诊断
BZ中毒应与神经性毒剂和其它失能剂如LSD等相鉴别。LSD系中枢兴奋剂，中枢症状以兴奋为主，欣快、傻笑、恐怖、不安、彩色幻视等；周围症状有瞳孔散大、视力模糊、血压升高，怕冷，手掌出汗，无口干及皮肤潮红。
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六、预防、急救和治疗
(一)预防
1.防护与消毒：防毒面具很好防护效果。皮肤染毒时，用肥皂水或清水洗消。条件允许时，将伤员撤出染毒区。经呼吸道中毒伤员往往有一定时间的潜伏期，这个时间可用来做救治的准备。
2.预防中暑与限制饮水：炎热季节、气温超过25℃应脱去多余的衣服。如伤员体温高达39℃以上，皮肤粘膜干燥，应立即降温，以免发生中暑。中毒伤员可能因口干舌燥要求大量饮水时应适当限制
，以免发生呕吐或因膀胱平滑肌麻痹而引起的暂时性尿潴留。
3.防止误伤和误食：加强观察和监护，取下伤员的武器和能伤害人的物品，如香烟、火柴、药品和能吞食的小物品等。
, 百拇医药 (二)急救
伤员和处于昏迷状态，要注意维持呼吸道的通畅。取俯卧位，头转向一侧，以免呕吐物被吸入气管内。对躁动不安的伤员加强监护，尽快后送治疗，以免发生意外。
(三)治疗
1.抗毒治疗：具有中枢作用的可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂氨基甲酸酯类药物(毒扁豆碱、解毕灵等)对毕兹及其类似物中毒都有很好的疗效。
(1)抗毒作用：毒扁豆碱和解毕灵都是生理作用强、毒性较大的可逆性胆碱酯酶抑制剂。因系叔胺盐，能迅速透过血脑屏障，有明显的中枢作用。药物进入机体后与中枢神经系统和外周神经中的乙酰胆碱酯酶形成易于解离的复合物，使酶暂时失去活力，导致乙酰胆碱蓄积，并与BZ竞争毒蕈碱样受体，从而达到解毒效果。
解毕灵的毒性比毒扁豆碱小，作用时间比毒扁豆碱长。小白鼠腹腔注射3/5LD50剂量的解毕灵和4/5LD50剂量的毒扁豆碱，测定不同时间全血胆碱酯酶活力如表16-1。从表中可看出，解毕灵对胆碱酯酶的抑制，其作用强度和持续时间都超过毒扁豆碱。
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表
小鼠给药后不同时间全血胆碱酯酶活力(%)
药 物 | 剂量 (mg/kg) | 给药后时间(min) | |||||
30 | , 百拇医药 60 | 90 | 120 | 180 | 240 | ||
毒扁豆碱 | 0.75 | , 百拇医药 46 | 70 | 75 | 96 | 96 | 100 |
解毕灵 | , http://www.100md.com 3.00 | 20 | 25 | 32 | 43 | 57 | 73 |
, 百拇医药
(2)临床应用：根据病情轻重首次肌注毒扁豆碱2～4mg或毕灵10～20mg，给药后40分钟(毒扁豆碱)或1小时(解毕灵)症状如无明显改善、又无明显副作用时，可重复上述剂量。待症状明显改善后，如意识清楚、回答切题、心率减慢接近正常水平时，可改为维持量。毒扁豆碱第1～2小时肌注1～2mg；解毕灵每3～4小时肌注或口服10～15mg。直至中毒症状基本消失。整个疗程可能需数小时至数天。
毒扁豆碱过量会引起胆碱能毒性反应。给药后如患者出现心率不齐，血压下降、脉搏低于60次/分时应暂停使用。心率明显减少或有严重呕吐时可肌注阿托品0.5mg。一般用药过量的反应常是轻微的，适当减少用量或延长给药间隔时间，则避免再次出现明显的副作用。
应当指出的是，在毕兹中毒早期毒扁豆碱的效果较差，而在中毒4小时以后疗效显著提高。毒扁豆碱并不能迅速缩短毕兹的中毒过程，过早中止治疗会导致中毒症状复发。这是因为被毒扁豆碱抑制的胆碱酯酶活力的短时间内能自动恢复，毒扁豆碱的半衰期只有30分钟，因此，必须重复给药。
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新斯的明为毒扁豆的同系物，作用亦相似，因系季铵盐，不能透过血脑屏障，中枢作用极弱，因此不能用新斯的明代替毒扁豆碱治疗毕兹中毒。但可用以对抗周围症状。
2.对症治疗
(1)躁动：中毒伤员常因抗毒剂量不足或膀胱过度充盈，出现明显躁动，这种伤员经过追加药物剂量即可安静。但重度中毒伤员可以出现极度躁动，甚至全身抽搐，这时即使给予大剂量的对抗药物，也不一定能够控制症状。此时，可酌情慎用安定剂。如小剂量氯丙嗪(25mg肌注)，使伤员入睡，减少体力消耗。对呼吸有明显抑制的镇静药如巴比妥类、吗啡类药物应禁用，因为毕兹可以加强这些药物对呼吸的抑制。
(2)高热：由于伤员不能排汗，可能出现严重高热，体温迅速上升超过41℃，处理如不及时，可导致心血管衰竭而死亡。为此，应迅速用冰袋、酒精擦浴等方法降温。同时给氧经纠正缺氧。为纠正酸中毒可静脉滴注5%碳酸氯钠溶液200～400ml。应用20%甘露醇250ml静脉滴注以防脑水肿。此外可用利尿酸钠25mg静注预防肾功能不全。
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(3)昏迷：对昏迷伤员要加强护理，防止吸入性肺炎。同时严密观察病情变化，补充体液和营养，给抗生素以防感染。
(4)尿潴留：中毒后12小时如不排尿，即应检查膀胱扩张情况，一旦发现尿潴留，可针刺足三里、三阴交、关元，也可用新斯的明0.5～1mg或毛果芸香碱5～10mg皮下注射。必要时导尿。
(5)瞳孔散大：经抗毒治疗后瞳孔仍大时，可用0.25%毒扁豆碱或1%毛果芸香碱滴眼。
窒息性毒剂
窒息性毒剂又称肺刺激剂或肺损伤性毒剂，是一类损伤呼吸道、引起中毒性肺水肿、导致机体急性缺氧、窒息的致死性毒剂。主要代表有氯气、氯化苦、光气和双光气。这类毒剂在WWⅠ中曾被大量使用。氯气现已淘汰。氯化苦是一种训练用毒剂。光气(双光气)具有作用慢、毒性低、急救难、防消易、来源广泛等特点，又是主要的化工原料，平时常因防护不当或意外泄漏发生中毒，是双用途毒剂之一。
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一、理化性质和毒性
(一)理化性质
1.物理性质：光气是典型的暂时性毒剂，双光气是半持久性毒剂，有烂苹果或烂干草味，易被发现。因只能通过呼吸道中毒，防毒面具能有效地防护。
表
光气、双光气主要物理性质
毒剂 名称 | 分子式 | 化学名 | , 百拇医药 状态 | 沸点(℃) | 液体比重 (d204) | 蒸气比重 | 挥发度(mg/L,20℃) | 溶解度 |
光气 | , 百拇医药 COCl2 | 二氯 碳酰 | 无色 气体 | 8.2 | 1.37 | 3.5 | 6340 | , 百拇医药 难溶于水，易溶于有机溶剂，可作为其它毒剂如芥子气等的溶剂 |
双光气 | ClCOOCCl3 | 氯甲酸三氯甲酯 | 无色或微黄色液体 | 128 | 1.6 | 6.9 | , 百拇医药 120 |
2.化学性质：光气和双光气的化学性质基本相似；双光气受热分解生成两分子的光气。
(1)稳定性：干燥光气在常温下很稳定。爆炸时由于时间短，光气分解量很少。双光气受热至沸点时开始分解。
(2)水解：光气很易水解，不能使水源或含水较多的食物染毒。双光气在冷水中水解慢，完全水解需几小时到一昼夜。加热煮沸可使双光气在几分钟内完全水解。
(3)与碱作用：光气、双光气与碱作用失去毒性。因此，可用氢氧化钠、氢氧化钙和碳酸钠等碱性溶液或浸以碱性溶液的口罩进行消毒或防毒。
(4)与氨作用：光气、双光气遇氨生成脲和氯化铵，故氨水可用于消毒。
(5)与乌洛托品作用：光气和乌托洛品[六次甲基四胺，(CH2)6N4]作用生成无毒的复合物。因此，可用其溶液浸湿口罩预防光气、双光气中毒。
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(二)毒性
战斗使用时，光气主要呈蒸气态、双光肊为雾态，通过呼吸道吸入使人员中毒，其毒性见表。
表
光气对人的毒性
浓度(mg/m3) | 效 应 |
2～4 | 可闻到气味 |
, http://www.100md.com 19 | 刺激引起咳嗽 |
22 | 暴露30min严重中毒 |
50 | 暴露30～60min危及生命 |
, 百拇医药 80 | 暴露1～2min严重肺损伤 |
100 | 暴露30～60min50%死亡 |
5000 | 暴露5min，2～3h内全部死亡 |
表
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双光气对人的毒性
浓度(mg/m3) | 效 应 |
0.41 | 可闻到气味 |
40 | 暴露数秒钟引起明显刺激 |
, 百拇医药 160 | 暴露1～2min引起严重损伤 |
250 | 暴露30min引起死亡 |
500～700 | 暴露15min引起死亡 |
, 百拇医药 1100 | 暴露5min引起死亡 |
我国卫生标准规定：生产场所空气中光气的最高允许浓度为0.5mg/m3。
二、毒理作用
(一)中毒机理
光气吸入中毒后的主要病变是中毒性肺水肿。肺水肿是肺毛细血管渗透性增强的结果。对于肺水肿产生的原因，学说颇多，诸如酰化作用、直接作用、盐酸作用、神经反射作用、肺血流动力学改变等等，各有实验依据。但任何一种假说都不能完满地解释肺水肿发生与发展过程。
目前一般认为肺毛细血管壁通透性增强与光气的酰化作用有密切关系。光气为酰卤类化合物，活性基团是羰基(O＝C)，化学性质非常活泼，它与肺组织蛋白中的氨基、巯基、羟基等重要功能基团发生酰化反应，引起肺酶系统的广泛抑制，从而影响细胞正常代谢及其功能，使肺气-血屏障受损，导致肺毛细血管通透性增高，引起肺水肿。此外，光气中毒时，肺泡表面活性物质受损也是重要因素之一。正常时，在肺泡表面覆盖一层由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌出来的表面活性物质，该物质有降低肺泡内液体表面张力的作用，使肺泡在呼气时不致萎陷，并保持肺泡内的干燥。二棕榈酰磷脂酰胆碱(DPPC)是肺表面活性物质的主要成分之一。在其生物合成中需要脂酰辅酶A酯酰转移酶的参与。光气中毒后，该酶活性下降，因而DPPC在肺泡壁的含量减少，使肺泡表面活性物质功能下降，从而肺泡内液体表面张力增大而致肺泡萎陷，肺泡压明显降低，与其相抗衡的肺毛细血管流体静力压就增高，液体由血管内大量外渗，导致肺水肿的产生。
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(二)病理变化
光气、双光气中毒的病理生理改变主要由肺水肿所引起。
吸入中毒时，先出现短暂的呼吸变慢，继之呼吸浅而快。在出现早期肺水肿后，由于肺泡呼吸表面积减少，肺泡壁增厚，影响了肺泡内气体交换。加上水肿液充塞呼吸道，支气管痉挛及其粘膜肿胀所引起的支气管狭窄，造成肺通气障碍，结果出现呼吸性血缺氧，导致血氧含量降低，CO2含量增多，皮肤粘膜呈青紫色。此时呼吸循环功能有代偿性变化，如呼吸加快、肋间肌活动增强、心跳快而有力、血压微升等。
肿水肿晚期，由于①肺泡内含有大量液体，肺内压力增加，使右心负荷增加；②血浆大量渗入肺内使血循环内血容量减少、血液浓缩、粘稠度增加。外周阻力增加，使左心负荷加重；③长时期严重的血缺氧使肌营养不良，因此可出现心收缩力减弱、心律失常、循环减慢、血压逐渐降低等心功能衰竭表现。后者又可加重组织缺氧，体内氧化不全产物增加，发生酸中毒和电解质紊乱。血内CO2含量逐渐降低，内脏毛细血管扩张，外周毛细血管收缩，皮肤粘膜转为苍白，血压急剧下降，出现急性循环衰竭，进入休克状态。此期因肺水肿合并循环衰竭，机体失去代偿能力。
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随着肺水肿的发展，血浆从肺毛细血管大量外渗，造成血浆容量降低，血液浓缩，出现血浆蛋白减少，红、白细胞数及血红蛋白增加，血球比积增高。这些变化与肺水肿程度相一致。由于血液粘稠、血流缓慢，加上组织的破坏，使血液凝固性增加。由此，可形成血栓和栓塞。
中枢神经系统对缺氧很敏感。缺氧初期大脑皮质兴奋，出现烦躁不安、头痛、头晕等；缺氧严重时，逐渐转入抑制，表情淡漠，乏力等。缺氧进一步发展，大脑皮层抑制加深，并向皮层下扩散，呼吸、循环中枢可由兴奋转为抑制，呼吸、心跳减弱，以至出现中枢麻痹，导致呼吸、心跳停止而死亡。
病理解剖可见皮肤苍白、胸廓扩大、肋间隙消失、口鼻有粉红色泡沫状分泌物排出，挤压胸腔时流出更多。肺部因肺水肿、肺气肿、肺充血、肺不张及轻度出血等各种病变弥漫相间而呈现“大理石样”。
三、临床表现
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光气(双光气)中毒，根据中毒程度，临床上可分轻度、中度、重度及闪电型四型。轻度中毒、症状很轻，分期不明显，仅表现为消化不良和支气管炎症状，一周内即可恢复。闪电型中毒极为少见，多发生在吸入毒剂浓度极高时，在中毒后几分钟内，可因反射性呼吸、心跳停止而死亡。中、重度中毒病情发展迅速而严重，典型的临床表现可分为四期：
(一)刺激期
吸入光气立即出现刺激症状，主要表现有：眼和呼吸道刺激症状出现早，有眼痛、流泪、咳嗽、胸闷气憋、呼吸率改变、嗅觉异常或久存光气味，咽喉部及胸骨后疼痛等；植物神经和中枢神经系统症状有头痛、头晕、乏力、不安或少言、淡漠、恶心、呕吐、上腹疼痛等。在光气吸入剂量相等的情况下，高浓度短时间中毒，刺激症状重；低浓度长时间中毒刺激症状较轻。但吸入剂量较大时，呼吸道的刺激症状明显，持续时间也较长。
(二)潜伏期
, 百拇医药 刺激症状消失或减轻，自觉症状好转，但病理过程仍在发展，肺水肿在逐渐形成中。潜伏期一般为2～13小时。重度中毒2～4小时，甚至1小时；中度中毒为8～12小时，有时长至24小时。
(三)肺水肿期
从潜伏期到肺水肿期可突然发生或缓慢发生，此期一般为1～3天。
肺水肿(首先出现间质性肺水肿)的早期症状有：全身疲倦、头痛、胸闷、呼吸浅快、脉搏增加、咳嗽、烦躁不安等。听诊呼吸音减弱，肺底部有细湿性啰音或捻发音。胸部影象学检查有肺水肿征象。继之，全身状况恶化、很快出现肺泡性肺水肿。典型的症状和体征为气喘、呼吸困难、频繁咳嗽、咯出大量粉红色泡沫痰液、脉快、恶心、呕吐及上腹部疼痛等。叩诊胸部可听到鼓音及浊音。肺下界降低，心浊音界消失；听诊时全肺满布干性及湿性啰音。血液检查表现为血液浓缩征象，动脉血氧分压、血氧饱和度降低。肺泡性肺水肿进展很快，一般在24小时内达到高峰。肺水肿期以循环系统功能是否良好又可分为两个阶段。
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1.紫绀型缺氧阶段：此阶段血氧含量下降，皮肤粘膜紫绀、但循环功能尚能代偿。血压正常或稍高，脉搏快而有力。神志清楚，体温升高可达38～39℃。由于肺水肿使CO2排出障碍，血中碳酸增高，导致呼吸性酸中毒；也可因过度换气使CO2排出过多，造成呼吸性碱中毒。
2.苍白(或休克)型缺氧阶段：病情继续恶化，呼吸极度困难。严重时全部呼吸辅助肌均参加运动，逐渐出现循环衰竭：脉细数不规则、血压下降、皮肤粘膜苍白、出冷汗、逐渐陷入昏迷。此时，血氧含量更低，氧化不全产物增加，导致代谢性酸中毒。
光气(双光气)中毒后的症状和体征24～48小时达到高峰，如不及时救治，可在1～3天内死亡，重度中毒可能在5天内死亡。因此，凡吸入光气者至少需严密观察3～4天。
(四)恢复期
中毒较轻或经治疗后肺水肿液可于发病后2～4天内吸收，全身情况好转。咳嗽、气短减轻、痰量减少、体温下降，肺部啰音减少或消失。X线检查，肺功能及血气分析结果逐渐恢复正常。一般在中毒后5～7天基本痊愈，2～3周可恢复健康。但数周内仍有头晕、咽干、食欲不振、呼吸循环功能不稳定等。
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如有继发感染，一般在中毒后第3～4天病情恶化。体温继续升高，肺水肿吸收迟缓，可在中毒后8～15天因支气管肺炎而死亡。此外，还可能发生其它并发症，如胸膜炎、支气管炎，偶见肺栓塞、肺坏疽、肺脓肿以及下肢、脑、心、视网膜等处栓塞。
后遗症主要有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、晚期肺脓肿、结核病体质等。光气中毒的预后取决于吸入的剂量、病情、救治情况及并发症。潜伏期中难以判断预后。出现苍白型窒息者多预后不良。死亡时间大多在中毒后1～2天内。能度过48小时以上者，一般可恢复健康而留后遗症。死亡原因主要是肺水肿引起的严重缺氧及循环衰竭。晚期多半死于支气管肺炎。
四、诊断
(一)诊断依据
根据中毒史、症状特点、X线检查、实验室检查结果及毒剂侦检综合判断。
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(二)诊断标准
早期诊断是指吸入光气后肺水肿出现前的诊断，它能预测肺水肿出现的时间和严重程度。目前尚缺乏专一准确的指标，只能根据临床表现、肺影象学征象和必要的血气分析变化综合分析判断。国家卫生部1988年颁布的“职业性急性光气中毒诊断标准”如下：
1.刺激反应：在吸入光气48小时内出现一过性的眼及上呼吸道粘膜刺激症状。肺部无阳性体征，X线胸片无异常改变。
2.轻度中毒：(1)咳嗽、气短、胸闷或胸痛，肺部有散在干性啰音。
(2)X线胸片表现纹理增强或伴边缘模糊，符合支气管或支气管周围炎X线所见。
(3)血气分析：在呼吸空气时，动脉血氧分压正常或低于预计值1.33～2.66kPa(10～20mmHg)。
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3.中度中毒：(1)呛咳、咯少量痰，可有血痰、气短、胸闷或轻度呼吸困难，轻度紫绀。肺部出现干性啰音或局部有湿性啰音。
(2)X线胸片表现为两肺纹理增强、边缘模糊，并出现网状及粟粒状阴影或局部有散在的点片状模糊阴影。两肺野透亮度降低。符合间质性肺水肿的X线所见。
(3)血气分析：在吸入小于50%浓度氧时，能维持动脉血氧分压大于7.98kPa(60mmHg)。
4.重度中毒：(1)出现频繁咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰。呼吸窘迫，明显紫绀，两肺有广泛的干、湿性啰音。出现纵隔及皮下气肿、气胸、急性呼吸及循环功能衰竭、心肌损害、昏迷。
(2)X线胸片表现：两肺弥漫分布大小不等、密度不均和边缘模糊的点片状、云絮状或棉田状阴影，有的相互融合成大片状阴影。符合肺泡性肺水肿的X线所见。
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(3)血气分析：在吸入大于50%浓度氧时，动脉血氧分压仍低于8kPa(60mmHg)。
必须指出：X线检查是早期发现肺水肿和监护肺水肿发展的最好方法。X线学和形态学比较证明，X线检查可发现光气中毒时的早期轻微肺损伤。在大剂量中毒后2～3小时就可发现改变；在中等剂量中毒后4小时可发现肺气肿，6小时可发现肺水肿。吸入剂量与“X线潜伏期”之间存在一定的关系，即吸入光气剂量越大，“X线潜伏期”越短。吸入中等剂量后，X线征象可在临床潜伏期的约一半的时间发现，即约2～8小时。因此，对中度中毒病人，在光气暴露2小时后，必须摄X线胸片，并在4小时及8小时后再各摄一次，如8小时的胸片正常，则病情可能较轻，发生肺水肿的可能性不大。
在光气中毒早期出现下列症状之一者，表示中毒程度较重，伤员分类时尤应注意。
①面色改变(多为暗白色)、淡漠、少语、有恐惧感；②食欲骤减；③体温升高、呼吸快、呼吸率和心率比例失常、活动时胸闷、气憋；④白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高；⑤中毒4小时内X线胸片肺有异常改变。
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诊断光气中毒应与刺激剂、氰类毒剂或糜烂性毒剂中毒相鉴别，同时还应注意以光气作为其它溶剂的混合毒剂中毒的可能性。
五、预防、急救和治疗
(一)预防
防毒面具或防毒口罩在有效防护时间内有良好的防护效果。浸有乌洛托品或碱性溶液的口罩或毛巾覆盖口鼻有一定的防护作用。无防护器材时，应转移至上风方向或高处。服用乌洛托品的预防作用很有限。
(二)急救
1.在染毒区内应立即戴上防毒面具，防止继续吸入毒剂。伤员应由他人为之戴上面具。
2.迅速离开染毒区，脱去面具或口罩和染有光气的衣物。
3.依中毒轻重分类，中毒较重者，应首先后送治疗。
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4.有中毒史但无任何症状的人员，在战斗情况许可时应注意安静、保温、减少活动、严密观察24小时。
5.有条件时，应尽早开始间歇给氧，使用激素(强地松5～10mg或地塞米松0.75～1.5mg，一日3～4次)和碱性合剂(4%碳酸氢钠20ml、氨茶碱0.25g、地塞米松5mg、1%普鲁卡因2ml)早期雾化吸入10～15分钟，以减轻炎症和解除平滑肌痉挛。
6.呼吸停止时应进行人工呼吸；心跳停止时，行心肺复苏术。
(三)治疗
光气中毒无特效疗法。乌洛托品治疗光气中毒无效。目前仍采用综合对症支持疗法。治疗的主要原则是纠正缺氧、防治肺水肿、防治心血管功能障碍、控制感染和对症处理。必须根据上述原则和病情发展的不同阶段灵活采取相应措施。
1.纠正缺氧：
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(1)减少氧耗量。安静、防止躁动和不必要的活动。慎用镇静剂。
(2)保持呼吸道通畅：早期可吸入碱性合剂。肺水肿出现后，可吸入消泡净，消除液气泡造成的阻塞，还可采用体位引流。
(3)给氧：尽早吸氧提高动脉血氧饱和度从而纠正缺氧现象，防止或减轻因缺氧造成的代谢障碍及各种系统功能紊乱，并切断缺氧与肺水肿的恶性循环，限制或减轻肺水肿的发展。
2.防治肺水肿：根据其形成原理进行防治。在潜伏期，应尽早发现肺水肿和采取防治措施。除纠正缺氧外，早期应用大剂量激素和终末正压呼吸，效果较好。
(1)激素的应用：肾上腺皮质激素可减低毛细血管通透性和炎症反应，减轻肺水肿。在肺水肿发生之前可尽早口服强地松5～10mg或地塞米松0.75～1.5mg，一日3～4次。在发生肺水肿后，一般用地塞米松5～10mg，一日3～4次；或氢化考地松100～300mg，加入10%葡萄糖溶液中，静脉滴注，一日1～2次。病情好转后停药。
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(2)呼气末正压呼吸：终末正压呼吸(PEEP)使气道经常保持正压，可提高肺泡压，对抗滤过压，减轻肺水肿，并可防止末梢气道闭塞，使闭塞的肺泡张开，使增多的分流减少，以改善充氧及降低心输出量。可间歇(每小时15分钟)或连续进行终末正压呼吸(压力10cmH2O即980.7Pa)。不能进行呼气末正压呼吸时，进行间歇正压通气(IPPV)也有一定的效果。
(3)使用消泡剂：为了保持呼吸道畅通、改善肺通气及气体交换，提高给氧的疗效和阻断水肿液泡沫引起呼吸道阻塞与缺氧、肺水肿间的恶性循环，在出现肺水肿的早期症状和体征时就应当开始使用消泡剂。1%二甲基硅油消泡气雾剂(“消泡净”)治疗光气中毒性肺水肿可取得良好效果，(亦可用10%硅酮水溶液或70%～90%乙醇溶液，置于氧气湿化瓶内随氧气吸入)。在大量泡沫液充塞呼吸道时，可采用体位引流和吸出上呼吸道的泡沫液。必要时，可行气管切开术，吸出气管内的泡沫液。
钙剂、阿托品、吗啡、利尿剂、祛痰剂、高渗溶液、放血、睡眠疗法等在治疗光气中毒性肺水肿时应根据病情，权衡利弊，慎用或不用。
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3.防治心血管功能障碍：心血管功能障碍是在肺水肿和缺氧的基础上发生的，因此防治缺氧和肺水肿亦有助于心血管功能的改善。防治心血管功能障碍，改善循环，也有助于纠正缺氧和减轻肺水肿。
在心血管功能障碍发生前应注意避免引起心血管功能障碍的诱因，过度利尿脱水可造成血容量不足和加重血液浓缩。
出现心血管功能障碍后，心脏活动减弱、血压下降，甚至发生休克，应当积极进行抢救。
4.控制感染：光气中毒时容易发生感染并发症，并可成为晚期死亡的重要原因，因此应早期使用广谱抗生素。继发感染时，应全身使用抗生素、磺胺或有抑菌作用的中草药。
5.对症处理：大量维生素C(加入少量50%葡萄糖中)和适量的654-Ⅱ是治疗光气中毒的常用药物。呼吸衰竭时，可依病情选用呼吸兴奋剂。及时纠正酸中毒和电解质紊乱。
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(四)分度治疗
下列急性光气中毒的治疗方案可供参考。
刺激反应：一般无需特殊处理，必要时给予对症治疗。
轻度中毒：早期吸入碱性合剂；必要时吸氧；病情偏重时口服强地松10mg或肌注地塞米松2ml(5mg)，一日3～4次；卧床休息，临床监护24小时。
中度中毒：卧床休息，限制液体进入量；吸入碱性合剂；鼻导管给氧；地塞米松5～10mg，肌肉注射，一日3次，用至病愈；早期给予安定10～20mg或异丙嗪12.5～25mg；对症治疗，预防感染。
重度中毒：除按中度中毒处理外，取半卧位；尽早给予地塞米松，一般10～20mg，一日3次，病情好转后减量；保持PaO2>60%；50%葡萄糖溶液10ml加维生素C
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1g，静脉注射；早期应用抗菌药物，预防感染；出现肺水肿时，应用二甲基硅油消泡气雾剂；慎用利尿剂和脱水剂；治疗并发症和处理，作好抢救准备。
刺激剂
一、概 述
刺激剂是对眼和上呼吸道有强烈刺激，人员接触后出现剧烈眼疼、流泪、咳嗽、胸痛而暂时失去战斗力。主要代表有苯氯乙酮(CN)、亚当氏剂(DM)、CS和CR。外军常用来骚扰对方军事行动，并用作“抗暴”剂，目前仍有装备。
(一)分类
按其对刺激作用部位不同分两大类：
1.催泪剂(lachrymator)：以眼刺激为主。极低浓度即能引起眼强烈疼痛、大量流泪、怕光和睑痉挛。高浓度对上呼吸道和皮肤也有刺激作用，主要代表有CN和CR。
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2.喷嚏剂(sternutator)：以上呼吸道强烈刺激作用为主，引起剧烈和难以控制的喷嚏、咳嗽、流涕和流涎，并有恶心、呕吐和全身不适。对眼也有刺激作用，因能致吐，故又称呕吐剂，主要代表有DM。
CS对眼和上呼吸道均有强烈刺激，对皮肤也有明显的刺激作用，实际上，任何一种刺激剂的作用都是多方面的。
(二)主要理化性质
刺激剂均为高沸点的固体化合物，性稳定。主要理化性质见表。
表
四种刺激剂的主要理化性质
项 目 | , 百拇医药 西埃斯 | 西阿尔 | 苯氯乙酮 | 亚当氏剂 |
化学名 | 邻氯苯亚甲基丙二腈 | 二苯并(b,f)-1,4-氧杂吖庚因 | , http://www.100md.com 苯氯乙酮 | 氯化二苯胺胂 |
美军代号 | CS | CR | CN | DM(苏军代号为(P-15) |
, 百拇医药 外 观 | 白色～淡黄色结晶 | 黄色粉末 | 无色或黄褐色～暗绿色结晶 | 金黄色～暗绿色结晶 |
气 味 | 胡椒味 | , 百拇医药 无 味 | 荷花香味 | 无 味 |
溶点(℃) | 95～96 | 72 | 59 | , 百拇医药 195 |
沸点(℃) | 310～315 | 244～245 | 410 | |
溶解度 | , http://www.100md.com 难溶于水，易溶于有机溶剂 | 难溶于水，易溶于乙醇、丙烯二醇和盐水中 | 稍溶于水，易溶于有机溶剂 | 难溶于水，稍溶于有机溶剂 |
水 解 | 在中性溶液中半减期为10min；碱性溶液中水解速度更快 | , 百拇医药 不易水解。在浓盐酸或20%氢氧化钠水溶液中回馏数小时仍稳定 | 常温时不易水解，碱性溶液中长时间煮沸才能水解 | 极慢，加碱则加速水解，产物仍有毒，也具有喷嚏作用 |
氧 化 | 与高锰酸钾作用生成无刺激性氧化产物 | , 百拇医药 与强氧化剂(如次氯酸钙)作用，生成无毒的苯甲酸 | 与强氧化剂(如次氯酸钙)作用，生成物无刺激作用 |
(三)施放方法和毒性
刺激剂都有固体结晶或粉末。使用时可直接喷洒成粉末状，也可用热分散法造成有毒烟雾，弥漫散布于局部空间。刺激剂对人的毒性见表。
表
四种刺激剂对人的毒性
名 称 | , 百拇医药 阈刺激浓度* (mg/m3眼) | 骚扰浓度**(mg/m3) | 平均失能剂量 (mg·min/m3) | 半数致死剂量 (mg·min/m3) |
, 百拇医药 CN | 0.3 | 5 | 80 | 8500～11000 |
DM | 0.1 | 2 | 22 | , 百拇医药 15000～30000 |
CS | 0.05 | 1 | 15 | 61000 |
CR | 0.005 | , http://www.100md.com - | 0.64 | - |
* 暴露1分钟引起刺激的起始染毒浓度 ** 使人不安宁的染毒浓度
二、中毒表现与诊断
刺激剂的主要毒理作用是直接刺激粘膜和皮肤，尤其前者为显。一般引起局部的非特异性炎症：睑痉挛、结膜充血、结膜炎、角膜炎或溃疡；接触上呼吸道可引起鼻、咽喉炎或气管炎。严重者可发生粘膜上皮坏死、粘膜下水肿和炎细胞浸润；皮肤损伤则属接触性皮炎，严重者发生小水疱和溃疡。多汗和薄嫩的皮肤易受损伤，产生相当于Ⅰ～Ⅱ度皮肤化学烧伤。
, 百拇医药 刺激剂共同的中毒特点是：低浓度即可产生眼和上呼吸道的强烈刺激，几无潜伏期；伤员的主观感觉严重，客观检查体征少而轻；脱离接触后症状很快减轻和消失(DM中毒后可有后继作用)；刺激阈值和致死浓度之间差距很大，一般较难造成严重损伤和死亡，预后良好。
(一)中毒表现
1.CS中毒表现：无防护情况下，人员接触CS毒烟后，立即双眼灼痛、大量流泪、眼睑痉挛、严重影响视力；剧烈咳嗽、鼻喉烧灼感；喷嚏、流水样鼻涕、呼吸紊乱、胸闷、胸骨后疼痛；高浓度下可有恶心、呕吐；暴露部位皮肤和头面部、颈部及手腕部出现烧灼痛。严重者经数小时到十几小时后可出现红斑和小水疱。离开染毒区后刺激症状迅速缓解，5～10分钟后大部症状基本消失，视力也可恢复。长期暴露在高浓度CS染毒空气中可发生支气管肺炎、肺水肿，个别严重者可因呼吸衰竭死亡。环镜温度愈高，刺激症状愈重。
2.CR中毒表现：眼接触CR后立即有刺痛和烧灼痛，并产生眼睑痉挛、大量流泪等。浓度愈高，刺激症状愈重、愈持久，一般不会引起眼器质性损伤。CR对皮肤的刺激强度比CN和CS大，可以产生红斑，一般不产生水疱。皮肤经洗消后红斑会迅速消失。CR对眼的刺激作用较CS约强10倍，对呼吸道的刺激作用较CS轻，仅有鼻刺激感、流涕、鼻塞等症状。CR进入口腔可引起灼痛和不适，有喉头紧迫感，伴有大量粘稠的分泌液，持续时间一般不超过5分钟。
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3.CN中毒表现：CN是典型的催泪剂。眼接触烟雾或蒸气，立即引起眼睑痉挛和大量流泪。如暴露时间很短，上述症状仅持续数分钟。暴露时间稍长可引起结膜充血、水肿、羞明和流泪，持续2～5天。CN的液滴或颗粒进入眼内，则有腐蚀作用，发生浅层或深层角膜炎，需数天或数周才能痊愈。严重者留有疤痕，视力减退甚至失明。在较高浓度CN的作用下，可出现上呼吸道刺激症状，如咽喉烧灼痛、咳嗽、声音嘶哑、流鼻涕等。有时有恶心，一般持续3～5天，在极高浓度或较长时间中毒情况下可引起肺水肿或继发性肺部感染而死亡。CN可引起多汗潮湿的皮肤刺痛、红斑和水肿；严重者引起小水疱和溃疡。反复接触中致过敏性皮炎。仅少数严重中毒病例才出现全身中毒反应，如头昏、头痛、眼球及眶部疼痛、肌肉松驰无力及心脏功能减弱等。
4.DM中毒表现：DM是典型的喷嚏剂，以刺激上呼吸道为主，引起直呼吸道辣椒样刺激作用。鼻腔、鼻窦、副鼻窦烧灼痛、疼痛及发胀，喉头有强烈灼痛、胸闷、胸骨后疼痛、反射性喷嚏、咳嗽不止。重者有恶心、呕吐、剧烈头痛、上下颌骨、齿龈、内耳等部位疼痛。但以连续不停地喷嚏和剧烈的脑骨后疼痛为其特征，故又名“胸痛剂”。DM对上呼吸道有“后继作用”，即中毒者离开染毒区后，10～20分钟内症状继续加剧。经20～120分钟后逐渐缓解消失。长时间吸入高浓度DM可引起肺水肿及支气管炎。DM对眼的刺激作用较轻，可引起流泪、羞明及异物感。皮肤刺激作用较轻。高浓度下，暴露部位皮肤有瘙痒、灼痛和刺痛，可产生红斑、水肿或水疱，1～2天内症状逐渐消失。误服染毒水或食物后，可引起消化道症状。大量DM吸收后具有砷中毒的全身症状，表现为精神抑郁、烦躁不安、肌无力，运动失调、四肢麻木，数日后可恢复健康。几种刺激剂的中毒特点比较见表。
, 百拇医药
表
四种刺激剂的中毒特点比较
项 目 | CS | CR | CN | DM |
眼刺激和催泪 | 强 | , 百拇医药 极强 | 极强 | 弱 |
喷嚏咳嗽胸痛 | 强 | 很弱 | 强 | 极强 |
皮肤刺激 | , 百拇医药 较强 | 强 | 强 | 弱 |
恶心呕吐 | 有 | 一般无 | 一般无 | 有 |
, http://www.100md.com 全身吸收中毒 | 轻 | 一般无 | 轻 | 较重 |
离开毒区后症状持续时间 | 短 (几分钟至几十分钟) | 最短 , 百拇医药 (几分钟) | 较长 (几十分钟至几小时) | 长 (几小时至数天) |
(二)诊断
根据中毒史、典型中毒症状和毒剂侦检结果即可确诊。除了几种刺激剂之间要相互鉴别外，还要与光气、氢氰酸、氯化氰以及蒸气态路易氏剂等对眼和呼吸道有刺激作用的毒剂相鉴别。
三、预防与救治
(一)预防
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迅速戴防毒面具或简易防护器材。注意不要因已有刺激症状误认为面具失效而脱掉面具。呕吐物和分泌物较多时，可暂时屏住呼吸；闭眼、迅速脱下面罩，擦净，然后再戴上。
(二)救治
1.呼吸道：上呼吸道有刺激症状时，可吸入抗烟剂(氯仿40ml、酒精40ml、乙醚20ml、氨水5～10滴，分装成100支安瓿、每支1ml)每次吸入1～2支，5～10分钟后再吸入，不宜多用。头痛、牙痛可服止痛片。疼痛难忍时，皮下注射吗啡。出现肺水肿时，按窒息性毒剂中毒处理。
2.眼：毒剂微粒进入眼内时，切勿用手揉擦。应立即用清水或2%碳酸氢钠溶液充分冲洗。有结膜炎及角膜炎时，可按眼科治疗原则处理。
3.皮肤：先用干布或棉花轻轻擦去毒剂，再用肥皂水或净水冲冼。有条件时可用6%碳酸氢钠或3%碳酸钠溶液冲冼。不要开始就用水洗，否则皮肤刺痛会加重。局部炎症用可的松冷霜涂抹。皮肤痛痒，口服苯海拉明20～50mg，每天3～4次。水疱破裂时，注意预防感染。较深的Ⅱ度化学性烧伤，按一般烧伤处理。
4.消化道：可催吐、洗胃、口服活性炭粉吸附毒剂，而后导泻。胃肠道症状明显或腹痛剧烈者，可给颠茄浸膏片或阿托品。
5.全身吸收中毒：DM含砷，吸收后有砷中毒症状者可用二巯基类抗砷药(参见路易氏剂中毒治疗)。, 百拇医药