告诉你怎样写病历
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《病历书写规范》
从书写病历用笔的颜色到改错字时划线的方法，从抢救急危患者后补记病历的时限到病程记录的书写次数……卫生部日前出台了《病历书写基本规范(试行)》，对病历书写中的各种问题作出统一规定。这是我国最高卫生行政部门首次专门就病历书写问题制定规范。
《基本规范》就病历书写的基本要求、门(急)诊病历书写和住院病历书写的要求和内容作出了规定，具体包括了住院制、医嘱单、病程记录、手术及手术护理记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等的书写要求和内容。
《基本规范》对以往书写病历实际中存在的一些混淆不清问题进行了统一规范。比如规定病历书写中出现错字时，“应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
《基本规范》强调了病历书写中患者的知情同意权。除规定医疗活动同意书要由患者本人签字同意外，还规定在手术同意书等的内容中必须向患者说明可能出现的并发症、风险等。此外，《基本规范》还对护理记录作出了专门的规定。
据悉，卫生部曾在1982年制定的《医院工作制度》中，对病历书写作出过规定，但目前已不能适应形势的需要。卫生部有关负责人特别强调，所有临床医务人员都必须熟知该《基本规范》的内容，应对好9月1日《医疗事故处理条例》的实施。, http://www.100md.com
《基本规范》就病历书写的基本要求、门(急)诊病历书写和住院病历书写的要求和内容作出了规定，具体包括了住院制、医嘱单、病程记录、手术及手术护理记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等的书写要求和内容。
《基本规范》对以往书写病历实际中存在的一些混淆不清问题进行了统一规范。比如规定病历书写中出现错字时，“应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
《基本规范》强调了病历书写中患者的知情同意权。除规定医疗活动同意书要由患者本人签字同意外，还规定在手术同意书等的内容中必须向患者说明可能出现的并发症、风险等。此外，《基本规范》还对护理记录作出了专门的规定。
据悉，卫生部曾在1982年制定的《医院工作制度》中，对病历书写作出过规定，但目前已不能适应形势的需要。卫生部有关负责人特别强调，所有临床医务人员都必须熟知该《基本规范》的内容，应对好9月1日《医疗事故处理条例》的实施。, http://www.100md.com