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编号:200509
杂谈哮喘(7)
http://www.100md.com 2001年1月4日 中国中医药网
     8麻黄治哮的临证应用

    古今治哮方中,麻黄的使用频率约为58.6%,为哮喘用药之首。因麻黄既善于宣通肺气,又长于降逆平喘,故为宣肺平喘的首选药物。然其性辛温,功用主在宣肺平喘,发散表邪,故适用于寒实肺闭之证。如《药品正义》记载:“元气虚及劳力感寒或表虚者,断不可用”。

    常用于治哮的麻黄类方中,寒哮有射干麻黄汤、小青龙汤;热哮有定喘汤、越婢加半夏汤;寒包热哮有小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤;痰哮有麻杏仁二三汤(三拗、二陈加诃子、茶叶)、华盖散等,表明麻黄治哮总以实证为宜。

    麻黄的配伍应用,如能根据辨证要求,分别配药,又可较广泛地适用于多种证候,从寒实证发展为热证,以至虚实夹杂之证,显示中医药治病的特色和优势。

    兹举例如下:

    麻黄配石膏:辛凉宣泄,外解在表之风寒,内清肺经之郁热,适用于表寒里热之“寒包火”证。
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    麻黄配黄芩:清宣肺热,既可宣通肺气,又能清热化痰,适用于痰热郁肺,肺失宣降之证。

    麻黄配葶苈子:泻肺祛饮,宣泄肺气,适用于痰饮壅实,水气停滞所致之喘满痰涌。

    麻黄配大黄:宣上导下,适用于肺胃热盛,痰热互结,腑气不通,肺气上逆之喘咳。

    麻黄配细辛、干姜:温肺化饮,适用于外寒内饮、风寒束表,水饮内停,上迫于肺,肺失宣降之证。

    麻黄配五味子:散敛结合,既可宣肺平喘,又能敛肺降气,适用于肺虚气逆,肺失宣降之证。

    麻黄配熟地:滋肾平喘,适用于肺实痰壅,肾阴耗损、肺气上逆、肾虚不纳之证。

    麻黄配黄芪:宣肺平喘,益气固表,一散一固,适用于寒痰阻肺,肺气虚弱,肺失宣降之证。
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    另一方面必须注意,治哮未必尽用麻黄。如纯虚无实,或虚多实少,经投麻黄而少效者,不可再予。因其性辛温,虽升中有降,但以升散为主,而肺为娇脏,喜润恶燥,如久用或应用不当,可有耗气伤阴之弊。

    禁忌症:①头额汗出清冷,心悸喘促,气息短促微弱,喘脱征象者;②痰少而粘,不易咯出,咽干,手足心热,舌红,苔少或光剥,脉细数等真阴亏损者;②平素肝阳上亢者。

    兹举一久哮虚中夹实证,不用麻黄而取效的案例。

    患者曹某,女,32岁,1988午9月17日初诊。素有过敏性鼻炎病史,年前剖腹产后发生哮喘,迁延不愈,近年每日夜晚均发,发时胸闷气憋,气逆作喘,喉中哮鸣,不得安枕,吸气尤难,伴有烦热多汗,口干,痰稠色黄味咸,脉沉细滑数,苔淡黄腻中灰,舌质黯红。为肾元下虚,痰热堕肺,肺气上逆,升降失司。治宜补肾纳气,清肺化痰。处方:南北沙参各10g,当归10g,生地12g,知母l0g,天花粉10g,炙桑白皮log,竹沥、半夏10g,炒苏子10g,炙僵蚕10g,诃子肉3g,沉香(后下)3g,坎脐2条;另:海蛰(漂)50g,荸荠7只同煮,水煎服7剂。
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    9月24日二诊,药后哮喘旋即控制,惟咳嗽痰稠,汗出量多,苔淡黄灰腻,脉细滑。属肺实肾虚,守原方去诃子肉,加五味3g,山萸肉6g,续服7剂。诸症悉平,观察半年,未见复发。

    按:“发时治标、平时治本”此为治疗哮喘之常法。临床所见,发作之时,虽以邪实为多,但亦有正虚为主者。若囿于治标之说纵投大剂祛痰降气之品,亦有效验。

    本案素禀不足,产后体虚,阴血耗伤,复加外感诱发哮喘,故前投治标之剂之效,痰稠色黄,舌苔黄腻,脉滑数,虽属痰热之象,但审其痰有咸味,脉见沉细,乃肾元亏虚,气失摄纳,津液成痰。故以南北沙参、天花粉清养肺阴;生地、当归、山萸肉、坎脐、沉香滋养肾元,纳气归员;复以射干、知母、苏子、竹沥半夏、桑皮、僵蚕清肺化痰;加诃子肉、五味于收敛耗散之气,补敛相济,且仿王孟英雪羹汤意,用海蜇、荸荠清化痰热,甘寒生津,扶正祛邪。诸药合参,肺得清宁,肾能蜇藏,痰消气降而哮喘告平。

    最后值得一提的是治哮单验方甚多,且其效快捷,必要时应予选择应用。但毕竟属于截断之法,难以替代中医临床之整体调治。而是必须以辨证为依据,不能取利避害。
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    如:

    紫金丹:砒石3g,豆豉30g,或加枯矾9g为丸,如米粒大,每服5—10丸(不超过150mg),临卧冷茶下,忌酒,连服5—7天,密切观察有无反应,如需续服,宜停药数日后再用。有劫痰定喘之功,适用于冷哮寒实证,喘哮倍剧者,有肝肾疾病、出血、孕妇均禁用。

    玉涎丹:蜒蛐20条,大贝母9g,共捣为丸,每服1.5g,1日2次。有清热化痰之功,用于热哮。

    姜茶散:姜蚕5条,浸姜汁,晒干瓦上焙脆,和入细条适量,共研末,开水送服。合祛风化痰之功,适用于风痰哮。

    皂角15g,煎水,浸白芥子30g,12h后焙干,每服11.5g,1日3次。有祛痰利肺之功,适用于痰浊壅盛,喘哮无逆之证。

    露蜂房30g,醋90g加水煎,1日3次分服。有祛风解痉,通络散结之功,适用于风哮。

    他如服用胎盘粉,五味子煎水泡鸡蛋等,则属平时治本之单方。, 百拇医药(周仲英)