梁贻俊教授论治慢性肾功能衰竭的经验-2
2.3 和胃降逆，祛痰化浊 慢性肾衰病人，体内秽浊久留，上焦不开，下焦不通，浊聚中焦，脾胃呆滞，失于健运，清阳不升，浊阴不降，胃气上逆致恶心呕吐，纳差厌食，甚则食入即吐，舌苔厚腻，脉滑细。治宜调理中焦，和胃降逆，祛痰化浊，助脾胃健运，得以纳谷，以养后天。即应在宣畅腠理、通利下焦的同时和降胃气，芳香化浊，选用小半夏加茯苓汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤三方化裁。常用药物：化橘皮、竹茹、半夏、生姜、旋覆花、赭石、佩兰、藿香、白豆蔻、鸡内金、山楂、太子参或西洋参。若胃中炽热，舌偏红、苔腻，可选用瓜蒌、半夏、黄连、茵陈等。
以上三法为治疗慢性肾衰毒邪秽浊瘀积标实之法。本病系本虚标实，当毒邪秽浊有所控制，病情稳定时，应适当加大补肾益气治本之药量。
2.4 滋水涵木，平肝潜阳 慢性肾衰久病阳损及阴致真阴耗伤，阴不潜阳，水不涵木，肝阳上亢。临床表现头晕目眩，头胀跳痛，目干涩，耳聋耳鸣，足如踏棉，舌淡红、苔少，脉弦细数。检查血压往往较高。治宜填补真阴，潜降肝阳。常选用熟地黄、生地黄、山茱萸、龟板、鳖甲、怀牛膝、杜仲、决明子、天麻、钩藤、菊花、莲子心、车前子(草)等。本法可与以上三法合用组方，亦可在本型症候突出时独法立方。
, 百拇医药
此外，梁老师强调在治疗慢性肾衰组方时，尚需适当加入活血化瘀之品。因秽浊内瘀，久病入络，必致血脉瘀阻。活血化瘀有利于脉络通畅以防肾内瘀毒互结，病势加重。常用药物：水蛭、赤芍、丹参、益母草。
3 病案举例
张某，女，41岁，1997年1月23日初诊。颜面及双下肢水肿半年余，伴极度乏力，面色苍白，尿量减少，20天前入本院肾内科住院，诊断为“慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血”。查：BUN19.6mmol/L，Cr 503.9μmol/L，PRO 3g/L，Hb 67g/L，RBC 2.03×1012/L。建议血透治疗，病人因经济条件所限而拒绝，自动出院，来中医内科门诊治疗。诊见：面色苍白无华，颜面及双下肢水肿，头晕，神疲乏力，气短懒言，腹部胀满，食后加剧，恶心呕吐，尿少，便秘，已5天未解，闭经2个月。检查：双睑及下肢见凹性水肿。舌质淡白、苔黄厚腻，脉弦细。中医诊断：①水肿，②肾劳。证属湿浊秽毒内停，阳明腑气失降，脾不健运，膀胱气化不利，水湿溢于肌肤。治以和胃降逆，通腑解毒，佐以益气养血。处方：陈皮、法半夏、竹茹、枳实、大黄(后下)各15g，茯苓、车前子(包)各30g，鸡内金、黄芪、厚朴、党参各20g，黄芩、黄连、当归各10g，生姜3片。每天1剂，水煎服。服上药后二便增多，腹胀好转，呕吐减轻，能少许纳食。以上方为基础加减，服药至2月底，小便通利，双下肢水肿消退，眼睑水肿轻微，体力渐增。病情好转稳定，改以益气疏表透邪，降逆化浊，畅利下焦为主。处方：黄芪、茯苓各30g，荆芥、藿香、佩兰、黄连、法半夏、紫苏叶、紫苏梗、化橘红、姜黄各15g，党参、泽泻、大黄(后下)各20g，竹茹、蝉蜕、鸡内金、厚朴、大腹皮各10g。上方服至3月底，睑面浮肿消退，大便通畅，呕吐止，晨起恶心。每天已可下地活动8～9个小时，舌苔已变薄黄腻。复查Cr 282.9μmol/L，BUN16.2mmol/L。上方加减服至5月中旬，精神体力明显好转。尚乏力，思睡，时有心烦，巅顶部疼痛，手足麻木，大便又2～3天1次，质干，舌淡红、苔薄白腻，脉弦细。BP19.3/14.2kPa。继以上方加强通腑之力(改大黄为22g，厚朴15g，加槟榔20g)，并加入益肾潜阳之品(怀牛膝20g，决明子50g，菊花、桑叶各15g)。上方服至6月中旬，BP 16.0/12.0 kPa，上症悉除，已可独自上2楼，大便每天1～2次。复查Cr 265.2μmol/L，BUN 5.8mmol/L，PRO 0.3g/L，RBC 2.85×1012/L，Hb 93g/L。继以上方加减调治，11月份月经来潮，量色正常，可承担家中轻体力劳动。1998年2月起汤药改为隔天1剂，至7月底停汤药。随访半年余，病情仍稳定。, 百拇医药(侯丕华 刘春芳)
以上三法为治疗慢性肾衰毒邪秽浊瘀积标实之法。本病系本虚标实，当毒邪秽浊有所控制，病情稳定时，应适当加大补肾益气治本之药量。
2.4 滋水涵木，平肝潜阳 慢性肾衰久病阳损及阴致真阴耗伤，阴不潜阳，水不涵木，肝阳上亢。临床表现头晕目眩，头胀跳痛，目干涩，耳聋耳鸣，足如踏棉，舌淡红、苔少，脉弦细数。检查血压往往较高。治宜填补真阴，潜降肝阳。常选用熟地黄、生地黄、山茱萸、龟板、鳖甲、怀牛膝、杜仲、决明子、天麻、钩藤、菊花、莲子心、车前子(草)等。本法可与以上三法合用组方，亦可在本型症候突出时独法立方。
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此外，梁老师强调在治疗慢性肾衰组方时，尚需适当加入活血化瘀之品。因秽浊内瘀，久病入络，必致血脉瘀阻。活血化瘀有利于脉络通畅以防肾内瘀毒互结，病势加重。常用药物：水蛭、赤芍、丹参、益母草。
3 病案举例
张某，女，41岁，1997年1月23日初诊。颜面及双下肢水肿半年余，伴极度乏力，面色苍白，尿量减少，20天前入本院肾内科住院，诊断为“慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血”。查：BUN19.6mmol/L，Cr 503.9μmol/L，PRO 3g/L，Hb 67g/L，RBC 2.03×1012/L。建议血透治疗，病人因经济条件所限而拒绝，自动出院，来中医内科门诊治疗。诊见：面色苍白无华，颜面及双下肢水肿，头晕，神疲乏力，气短懒言，腹部胀满，食后加剧，恶心呕吐，尿少，便秘，已5天未解，闭经2个月。检查：双睑及下肢见凹性水肿。舌质淡白、苔黄厚腻，脉弦细。中医诊断：①水肿，②肾劳。证属湿浊秽毒内停，阳明腑气失降，脾不健运，膀胱气化不利，水湿溢于肌肤。治以和胃降逆，通腑解毒，佐以益气养血。处方：陈皮、法半夏、竹茹、枳实、大黄(后下)各15g，茯苓、车前子(包)各30g，鸡内金、黄芪、厚朴、党参各20g，黄芩、黄连、当归各10g，生姜3片。每天1剂，水煎服。服上药后二便增多，腹胀好转，呕吐减轻，能少许纳食。以上方为基础加减，服药至2月底，小便通利，双下肢水肿消退，眼睑水肿轻微，体力渐增。病情好转稳定，改以益气疏表透邪，降逆化浊，畅利下焦为主。处方：黄芪、茯苓各30g，荆芥、藿香、佩兰、黄连、法半夏、紫苏叶、紫苏梗、化橘红、姜黄各15g，党参、泽泻、大黄(后下)各20g，竹茹、蝉蜕、鸡内金、厚朴、大腹皮各10g。上方服至3月底，睑面浮肿消退，大便通畅，呕吐止，晨起恶心。每天已可下地活动8～9个小时，舌苔已变薄黄腻。复查Cr 282.9μmol/L，BUN16.2mmol/L。上方加减服至5月中旬，精神体力明显好转。尚乏力，思睡，时有心烦，巅顶部疼痛，手足麻木，大便又2～3天1次，质干，舌淡红、苔薄白腻，脉弦细。BP19.3/14.2kPa。继以上方加强通腑之力(改大黄为22g，厚朴15g，加槟榔20g)，并加入益肾潜阳之品(怀牛膝20g，决明子50g，菊花、桑叶各15g)。上方服至6月中旬，BP 16.0/12.0 kPa，上症悉除，已可独自上2楼，大便每天1～2次。复查Cr 265.2μmol/L，BUN 5.8mmol/L，PRO 0.3g/L，RBC 2.85×1012/L，Hb 93g/L。继以上方加减调治，11月份月经来潮，量色正常，可承担家中轻体力劳动。1998年2月起汤药改为隔天1剂，至7月底停汤药。随访半年余，病情仍稳定。, 百拇医药(侯丕华 刘春芳)