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编号:200659
杨甲三教授治疗中风痴呆经验
http://www.100md.com 2001年7月20日 北京中医药大学学报
     业师杨甲三教授从事针灸临床工作50余年,学验俱丰,尤善治老年病,对中风痴呆的针灸治疗经验独特,疗效卓著。余随师三载,收获良多,略述一二,以飨同道。

    1 析病机,下虚上实为本,脑神失用为标

    杨甲三教授认为中风痴呆以中风为因,以痴呆为果,与西医所述的多发脑梗塞性痴呆(mult-infarct dementia,MID)颇多契合,而本病初起显现的昏仆、偏瘫、失语诸症属典型的“中风”,继而出现的健忘失记,言语颠倒、计算多误、顽固偏执甚或智慧尽失乃脑神失用之故。本病有着与中风一致的体质与发病因素,是中风失神的结果。其病机与发病有三个关键性因素:①下虚:内乱蜂起,皆因根本失固也。《素问.阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半,起居衰矣;年五十,体重,耳目不聪明矣;年六十,阳萎,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出焉。”杨老认为生长壮老是生命的自然过程,而决定这一过程的关键则在于肾中精气,肾之于人,如根之于树,肾藏精,化元气,涵阴阳,是人体各部尤其是诸脏腑保持正常功能,维持动态平衡的根本,一旦肾中阴阳失衡,必然导致其它脏腑阴阳失调,若肾阴不足,水不涵木,肝阳日盛,久则为火为风;水失上济,心火易旺,而心肝之火又下汲肾水,使肾水渐涸;如肾阳不足,火不暖土,则脾阳不振,健运失司,久而生痰。②上实:家主无权,诸邪作乱于上也。肾亏日久,脏腑俱损,变生风火痰瘀诸邪,风火为阳邪,主升主动,而“头为诸阳之会”,其位在上而象天。发病初期,风火先动,挟痰挟瘀,动气动血。痰瘀为害,必为风火所载。及至发病之后,风火之势或可减弱而痰瘀留滞难去。③失神:脑失静谧,神明被乱也。“脑为元神之府”,“喜静谧而恶躁扰”,盖中风之成因,内有所伤,外有所激,风火痰瘀交互为患,上犯脑髓,闭阻脑络,浊气郁闭于内而清气难入,脑之清窍不清,失却清灵之性,灵机记性渐失而发为痴呆。因此下虚上实,脑神失用为其基本病机。神是生命征象的外在表现,元神被伤,无以行令,其所主的思维、记忆、情感、精神、人格等必然失度发为痴呆,故杨老认为尽管中风痴呆的临床表现极为复杂,中风与痴呆症状并现,但其内在的病机规律及其演变过程还是有章可循的。
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    2 明诊断,中西标准并重

    杨老认为中风易诊,痴呆难断,临床须中西并重,步骤有三:①依据中医丰富的中风理论及临床经验,首先确立中风诊断。也就是根据患者的体质特征,既往病史,临床起病特点以及偏瘫、失语或言謇语塞、偏身麻木、口舌歪斜等典型症状,结合CT或MRI,迅速作出准确判断。②借助“量表”,排查痴呆。对于痴呆的诊断,虽然根据其神思呆钝,遇事善忘,理解多误,定向不能,计算力差,言语颠倒,妄听妄视,行为不经等主要表现特征可作出初步判断,但尚缺乏客观性和规范性,故可借助西医神经病学及心理学中较为成熟的量表,排查中风是否引发了痴呆,目前在国际上常用的有精神状态简易速检表(MMSE量表)、Blessed痴呆量表(BDS量表)、长谷川痴呆量表(HDS量表)、Lawton和Jacob日常生活功能量表(ADL量表),Pffefer社会功能量表(POD量表)和社会功能活动调查表(FAQ量表)等。前三项为认知功能的检查,后三项为生活和社会活动功能评定,国内常用HDS结合FAQ作为痴呆及痴呆评级的标准量表。③排除疑似,作出鉴别。在临床上常可见到部分与中风痴呆相类似的精神神志性疾病,应加以鉴别,主要有老年退变性痴呆(AD)、老年性精神病、混合性痴呆、良性记忆力减退症、郁症等。凡见多发脑梗塞患者,按以上三个步骤,运用中西结合的诊断方法,既不遗漏痴呆病例,又能区分痴呆严重程度,为治疗和预后判定打下基础。
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    3 确治法,清上补下,调神益智为法

    中风痴呆属本虚标实之证,其临床表现或偏于实或偏于虚,但总不离上实下虚的病机根本。“脑为元神之府”,其功能“纵众神”而司智慧,神乱于内而呆现于外,因此脑神的损伤既是中风所致的结果,又是呆象外现的原因。上实者,风火挟痰瘀逆于上也;下虚者,肝肾不足于下,水亏也。因此在确立治法上,须“先其所因,制其所忧”,“谨守病机,以司其属”,虚则补之, 实则泻之, 神乱智失, 则调之益之。故清上补下, 调神益智是治疗中风痴呆的基本大法。

    4 立配穴组方原则

    ①兼顾邪正虚实关系:杨老配穴用针,多承《内经》之旨,补虚、泻实、和阴阳、畅气机、调脏腑、通经络、消病邪。对于中风痴呆,即要着眼于病机关键,辨别邪正、虚实、标本诸方面,用穴运针扶正勿忘祛邪,祛邪勿忘扶正,使邪祛正安。②体现脏腑生理病理特性:中风痴呆,病位在脑,而与诸脏腑相关。脑居于上,以清灵为贵;肾藏精于下,宜补不宜泻;肝藏血属木,性喜条达,体阴用阳,肝气升动,易化火生风;脾主运化、升清,虚则易生痰;心为肝之子,宜为肝火所惑……;故用穴组方施术不可逆其性情。③立足恢复脑神之功用:脑神失用是痴呆产生的直接原因,“脑脏伤而神志失夺”,故治疗时除着眼于全身,辨证施治外,更应着眼于恢复受损伤的脑功能,使脑神主令则痴呆自消。④衷中尚需参西:中风痴呆仅是老年期痴呆的一种类型,而各类痴呆均有其不同的原因及病理机制,西医将多发脑梗塞性痴呆与Alzheimer's病同归于老年器质性精神病类,但两者间的病理基础有很大差异,MID直接的病理改变就是多发性梗塞灶达到一定程度后破坏了与记忆、思维、情绪控制等有关的脑部联系,就中医学认识而言,其特有的病理改变在某种程度上又超出了中风的范畴,故临床用穴遣方,既须发皇前人的有益经验,又要运用现代医学研究成果,创新寓于继承之中。
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    5 定针刺主方、刺法

    ①主方:百会、神庭、本神、风池、风府、大椎;神门、列缺、曲池、合谷、阳谷;照海、悬钟、太冲、三阴交、足三里、丰隆。②针刺方法:先刺风池、风府、大椎,得气后针尖固定,行捻转泻法,不留针;再刺百会、神庭、本神,行捻转补泻;再刺神门、列缺、照海、三阴交、足三里,行捻转补法;再刺曲池、合谷、阳谷、太冲、丰隆,行捻转泻法。每次留针20~30min。

    6 配穴遣方析理

    风为阳邪,易袭阳位,治当以竭之。风池、风府为疗风之总穴,皆以治疗特长而命名,又督与足少阳二经皆入络于脑,故二穴可熄风安脑而调神;大椎属督脉而为阳经之会穴,泻之以泻除阳之有余。风火为阳邪,宜疏之泻之,故以上三穴临床运针时泻而不留针,使邪速祛。百会一名“三阳五会”,为督脉与手足三阴、足厥阴之交会穴,既能升清气以充脑,又能平肝熄风,用之以熄风益脑调神;神庭、本神二穴专司神病,通脑络以调元神。头项部诸穴合用,既可祛风通络,又可调神益智,实为痴呆治疗之必用。
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    内风之生,与肝肾关系最为密切,为水不涵木所致,故治之以肝肾为要。照海属足少阴肾经,又为阴?脉气所生,功能调阴宁神;悬钟为髓会,补之益髓充脑,疏利气机;太冲为肝经原穴,功能益肝平肝而熄风,且其性属土,又可助脾运以消痰浊;三阴交为足三阴经交会穴,既可健脾利湿消痰,又可调血以柔肝,滋肾以生水;列缺为肺之络穴,通于任脉,其性属金而生水,功能调补肾阴,诸穴合用,滋肾阴补肝体以熄肝风;足三里、丰隆为胃经的合穴、络穴,二穴合用长于疏理脾胃,斡旋中焦气机以蠲除痰浊。

    “气有余便是火”,阳谷穴属手太阳小肠经,其性为火,泻之以泻心火,更配手少阴之原输神门,泻心火补心气以安神明;阳明为多气多血之经,取曲池、合谷二穴原合相配,通调肠腑以泻热,疏利上焦以化瘀。且合谷配太冲, 上下相因, 名曰四关, 有调理气血, 疏经通络之功;合谷配三阴交, 活血化瘀以行气。

    此为“阴中求阳”,“阳中求阴”,阴阳同治,标本兼顾之法。诸穴合用,滋水涵木以制风火,调补心脾以助化源、并祛痰瘀,治下亦即治上之义也;清热熄风以益肝肾,俾心火降,下不汲耗肾水,相火熄,令子不盗母气,治上也即治下之义也。正如《类证治裁》所说:“必交其心肾,使之神明下通于肾,肾之精华上升于脑,精能生气,气能生神,神定气清。”更用调神之法,上下呼应,使脏腑协调,气血畅和,脑神得养,脑中浊邪疏解于外,气清神明而呆象自失,又主方诸穴,古籍记载均可治疗“中风”,并多兼治精神神志疾病,古法新义,相得益彰。, 百拇医药(刘清国)


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