中风病毒邪界定与治疗初探-1
中风病是临床常见病、多发病，被历代医家视为风、劳、臌、膈四大难证之首。中医认为，风、火、痰、气、血、虚六端是中风病的主要病理因素，此六端在一定条件下相互影响发为中风病。随着对中风病病理机制及临床治疗的深入探索，结合传统中医“毒”的理论，借鉴现代医学研究成果，认为毒邪是中风病病理因素，并采用解毒、排毒法治疗以提高中风病疗效，已成为现代医家在中风病病因学及治疗学研究中新的视点与热点[1,2]，初步临床实践亦显示了良好的研究前景[3,4]。目前中风病从毒论治研究中存在两大不可回避且难以解决的问题：一是毒与非毒之间如何界定；二是解毒疗法与非解毒疗法遣方用药有何不同。这些问题的存在，阻碍了该疗法的深入研究和发展，也自然成为当前中风病从毒论治研究中急待解决的问题。笔者不揣浅陋，就上述问题作一探讨。
1中风病毒邪的界定
1.1中风病毒邪隶属内毒
毒的本义是指毒草，《说文解字》释：“毒，厚也，害人之草。”在古代医药典籍中，毒具有多重含义，或言病邪，或言药物，或言治疗等。就病因学而言，毒是指毒邪，且有内外之分。外毒由外而来，侵袭机体，造成毒害，如寒毒、热毒、疫疠之毒等。至于内毒，则发于内。《中医大辞典》内毒条下载：“内毒，指内发的热毒。表现为痈疮、发斑或吐血、衄血，神志不清，舌绎，苔焦甚或起芒刺，脉浮大而数或六脉沉细而数等”。随着对毒的理论的进一步研究，现代医家对内毒概念的认识已有所变化和发展，如刘氏[5]认为内毒系因脏腑功能和气血运行失常使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蓄积体内而化生。笔者认为：内毒是在各种致病因素导致脏腑功能紊乱、阴阳气血失调的基础上，生理或病理产物蓄积，形成的危害严重、败坏形体的继发性病理因素。中风病发生发展过程中存在毒邪是肯定的，此毒邪非外来原发之毒，而是由于情志失调、饮食失当、积损正衰等因素，导致阴阳脏腑气血失调，痰浊、瘀血等病理因素蕴积不解形成的。中风病危害严重，脑髓受损是其基本的病理表现。根据上述对内毒的认识，笔者认为中风病毒邪应隶属内毒范畴。
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1.2中风病内毒的界定
由于中风病内毒成因不同而分为不同种类，如痰毒、瘀毒等。原发病邪化毒后临床表现具有毒邪致病的共性，如危害严重、败坏形体等，也具有相应的个性。要想对中风病内毒作出较为明确的界定，必须结合具体的病理因素，才具有可行性和实际临床意义。中风病是阴阳气血失调，脏腑功能失常，气机升降逆乱，痰瘀等邪气痹阻脑络，壅塞脑窍而形成的。半身不遂、口眼歪斜、半身麻木、言语蹇涩为其主要临床表现，病理因素虽为风、火、痰、气、血、虚六端，但就邪气在阻滞脑脉、损伤脑络、败坏气血方面所起的直接作用而言，应以痰浊、瘀血、火热三者为主。为明确痰瘀火热等病邪为患与在此基础上化毒为害的表现有什么区别，即原发病邪与继发毒邪之间如何界定，兹就痰瘀火热等病理因素的发生、演变过程，相应临床表现，结合现代研究分述如下。
1.2.1瘀毒 中风病病位在脑之脉络，无论缺血性中风，还是出血性中风，瘀血的形成只是血换阻塞经络或络破血溢成瘀的不同。瘀血在中风病病理过程中既是病理产物，又是致病之因。其临床表现除中风主症外，舌有癖点、瘀斑，脉象沉涩是换血证的一般表现。发热是中风病的常见并发症之一，脑组织水肿更是带有普遍性。发热、水肿与瘀阻脑脉之间是否有联系呢?从中医理论分析，瘀血积聚，阳气亢奋驱邪，则致发热；“血不利则为水”，瘀血阻滞，可致水饮内停，故发热、水肿亦是瘀血证的表现。现代研究认为，由于红细胞的溶解吸收，部分出血性脑血管病患者可出现吸收热。此外，病灶区白细胞积聚，也引起一些致热物质的释放导致发热。脑出血与脑缺血后形成细胞毒性和/或血管源性脑水肿，水肿的发生虽然与血肿局部压迫有关，但更重要的是与多种生化递质的参与有关。其中许多递质可由血凝块本身直接释放出来，或由病灶周围的脑组织作为对损害的应答反应而释放出来，形成瀑布样损伤性连锁反应(钙离子内流、自由基生成、乳酸中毒、兴奋性氨基酸递质释放、脑水肿等)。这均表明发热、水肿是换血内阻、分解、破坏，引起一系列毒性物质释放后产生的毒性反应。
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由于中风病并非发热性疾病，发热的出现与瘀血所致毒性物质的作用直接相关，故发热应是瘀血转化为瘀毒的标志。尽管中风病颅内病灶大小不同，但脑组织水肿却是普遍存在的，颅内水瘀的直接作用是压迫脑髓，至一定程度时则壅塞脑窍，使清阳不展，神明失用，病情危殆，出现头痛、呕吐、神昏甚至厥脱等，由此可见，颅内水淤是瘀血内阻的必然反应，发展至壅塞脑窍时，出现的头痛、呕吐、神昏甚至厥脱等症状应是瘀毒的表现。
1.2.2痰毒 朱丹溪谓“半身不遂，大率多痰”。肥人易患中风，发病后因升降逆乱，气血津液不循常道，不但造成换血内阻，更可致痰湿内蕴，蒙窍阻络，变生诸症。临床除见中风主症外，咯痰或流涎、纳呆、浮肿、苔腻、脉滑等症状，均与痰浊这一病理因素密切相关。有的患者病初尚呼吸平稳，如病势急转，则出现喘促气粗，喉中痰鸣，甚至声如曳锯，部分起病即病势深重者，很快便出现痰鸣气粗。痰鸣喘促症状的出现，往往是病情加重、恶化的表现。现代医学认为肺部感染甚至急性肺水肿，是中风病的并发症，且是致死的重要原因。虽然将其列入并发症范畴，但二者的发生却与颅内压力增高、过量神经介质的释放、自由基过氧化、免疫功能低下有关。中医学认为，中风病出现喘促、气粗、呼吸困难、喉中痰鸣，是病情发展、加重的必然表现。导致中风病发生的多为无形之痰，痰浊内伏，与它邪相合引发中风。发病后气机逆乱，肺失宣降，津液代谢障碍加重，痰阻气道，有形之痰便表现出来。因喘促气粗，喉中痰鸣的出现与毒性物质的作用密切相关，并且往往是痰浊蕴积加重，病情恶化的外在表现，故喘促气粗，喉中痰鸣宜做为痰浊化毒的标志。
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1.2.3火(热)毒 火热是中风病的重要病理因素，如《素问玄机原病式》中所言：“凡人风病，多因热甚。而风燥者，为其兼化，以热为其主也。”七情不遂，五志过极则致心、肝火盛。酒食不节，亦可生热。心火暴甚，肝火升腾，气机逆乱，邪热鸥张，血随气逆，上壅清窍，发为中风。临床上部分患者尤其是患出血性中风的重症病人，发病时即表现明显热象，出现面赤气粗、心烦口臭，便干便秘、尿少尿赤、舌红苔黄等一系列火热常见症状。部分患者发病时，可见痰瘀之征，热象不著，随病情发展，痰瘀不解，从阳热化，表现为舌质由淡转红、舌苔由白变黄等。火热严重者可出现发热、躁动不安、舌红绎、苔黄燥。若火热壅盛，结于胃肠，灼伤血络，迫血妄行，则出现吐血、便血等，使病势恶化。现代研究认为，消化道出血是过量皮质激素、儿茶酚胺、乙酰胆碱等使胃液分泌增多、胃血管收缩形成的应急性溃疡所致。结合前述对传统火(热)毒症状的描述，中风病火热化毒的标志是发热、烦躁不安、吐血、便血、便秘、尿少尿赤、舌绎、苔黄燥、脉数等。, 百拇医药(冯学功 刘茂才 黄培新 黄燕)
1中风病毒邪的界定
1.1中风病毒邪隶属内毒
毒的本义是指毒草，《说文解字》释：“毒，厚也，害人之草。”在古代医药典籍中，毒具有多重含义，或言病邪，或言药物，或言治疗等。就病因学而言，毒是指毒邪，且有内外之分。外毒由外而来，侵袭机体，造成毒害，如寒毒、热毒、疫疠之毒等。至于内毒，则发于内。《中医大辞典》内毒条下载：“内毒，指内发的热毒。表现为痈疮、发斑或吐血、衄血，神志不清，舌绎，苔焦甚或起芒刺，脉浮大而数或六脉沉细而数等”。随着对毒的理论的进一步研究，现代医家对内毒概念的认识已有所变化和发展，如刘氏[5]认为内毒系因脏腑功能和气血运行失常使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蓄积体内而化生。笔者认为：内毒是在各种致病因素导致脏腑功能紊乱、阴阳气血失调的基础上，生理或病理产物蓄积，形成的危害严重、败坏形体的继发性病理因素。中风病发生发展过程中存在毒邪是肯定的，此毒邪非外来原发之毒，而是由于情志失调、饮食失当、积损正衰等因素，导致阴阳脏腑气血失调，痰浊、瘀血等病理因素蕴积不解形成的。中风病危害严重，脑髓受损是其基本的病理表现。根据上述对内毒的认识，笔者认为中风病毒邪应隶属内毒范畴。
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1.2中风病内毒的界定
由于中风病内毒成因不同而分为不同种类，如痰毒、瘀毒等。原发病邪化毒后临床表现具有毒邪致病的共性，如危害严重、败坏形体等，也具有相应的个性。要想对中风病内毒作出较为明确的界定，必须结合具体的病理因素，才具有可行性和实际临床意义。中风病是阴阳气血失调，脏腑功能失常，气机升降逆乱，痰瘀等邪气痹阻脑络，壅塞脑窍而形成的。半身不遂、口眼歪斜、半身麻木、言语蹇涩为其主要临床表现，病理因素虽为风、火、痰、气、血、虚六端，但就邪气在阻滞脑脉、损伤脑络、败坏气血方面所起的直接作用而言，应以痰浊、瘀血、火热三者为主。为明确痰瘀火热等病邪为患与在此基础上化毒为害的表现有什么区别，即原发病邪与继发毒邪之间如何界定，兹就痰瘀火热等病理因素的发生、演变过程，相应临床表现，结合现代研究分述如下。
1.2.1瘀毒 中风病病位在脑之脉络，无论缺血性中风，还是出血性中风，瘀血的形成只是血换阻塞经络或络破血溢成瘀的不同。瘀血在中风病病理过程中既是病理产物，又是致病之因。其临床表现除中风主症外，舌有癖点、瘀斑，脉象沉涩是换血证的一般表现。发热是中风病的常见并发症之一，脑组织水肿更是带有普遍性。发热、水肿与瘀阻脑脉之间是否有联系呢?从中医理论分析，瘀血积聚，阳气亢奋驱邪，则致发热；“血不利则为水”，瘀血阻滞，可致水饮内停，故发热、水肿亦是瘀血证的表现。现代研究认为，由于红细胞的溶解吸收，部分出血性脑血管病患者可出现吸收热。此外，病灶区白细胞积聚，也引起一些致热物质的释放导致发热。脑出血与脑缺血后形成细胞毒性和/或血管源性脑水肿，水肿的发生虽然与血肿局部压迫有关，但更重要的是与多种生化递质的参与有关。其中许多递质可由血凝块本身直接释放出来，或由病灶周围的脑组织作为对损害的应答反应而释放出来，形成瀑布样损伤性连锁反应(钙离子内流、自由基生成、乳酸中毒、兴奋性氨基酸递质释放、脑水肿等)。这均表明发热、水肿是换血内阻、分解、破坏，引起一系列毒性物质释放后产生的毒性反应。
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由于中风病并非发热性疾病，发热的出现与瘀血所致毒性物质的作用直接相关，故发热应是瘀血转化为瘀毒的标志。尽管中风病颅内病灶大小不同，但脑组织水肿却是普遍存在的，颅内水瘀的直接作用是压迫脑髓，至一定程度时则壅塞脑窍，使清阳不展，神明失用，病情危殆，出现头痛、呕吐、神昏甚至厥脱等，由此可见，颅内水淤是瘀血内阻的必然反应，发展至壅塞脑窍时，出现的头痛、呕吐、神昏甚至厥脱等症状应是瘀毒的表现。
1.2.2痰毒 朱丹溪谓“半身不遂，大率多痰”。肥人易患中风，发病后因升降逆乱，气血津液不循常道，不但造成换血内阻，更可致痰湿内蕴，蒙窍阻络，变生诸症。临床除见中风主症外，咯痰或流涎、纳呆、浮肿、苔腻、脉滑等症状，均与痰浊这一病理因素密切相关。有的患者病初尚呼吸平稳，如病势急转，则出现喘促气粗，喉中痰鸣，甚至声如曳锯，部分起病即病势深重者，很快便出现痰鸣气粗。痰鸣喘促症状的出现，往往是病情加重、恶化的表现。现代医学认为肺部感染甚至急性肺水肿，是中风病的并发症，且是致死的重要原因。虽然将其列入并发症范畴，但二者的发生却与颅内压力增高、过量神经介质的释放、自由基过氧化、免疫功能低下有关。中医学认为，中风病出现喘促、气粗、呼吸困难、喉中痰鸣，是病情发展、加重的必然表现。导致中风病发生的多为无形之痰，痰浊内伏，与它邪相合引发中风。发病后气机逆乱，肺失宣降，津液代谢障碍加重，痰阻气道，有形之痰便表现出来。因喘促气粗，喉中痰鸣的出现与毒性物质的作用密切相关，并且往往是痰浊蕴积加重，病情恶化的外在表现，故喘促气粗，喉中痰鸣宜做为痰浊化毒的标志。
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1.2.3火(热)毒 火热是中风病的重要病理因素，如《素问玄机原病式》中所言：“凡人风病，多因热甚。而风燥者，为其兼化，以热为其主也。”七情不遂，五志过极则致心、肝火盛。酒食不节，亦可生热。心火暴甚，肝火升腾，气机逆乱，邪热鸥张，血随气逆，上壅清窍，发为中风。临床上部分患者尤其是患出血性中风的重症病人，发病时即表现明显热象，出现面赤气粗、心烦口臭，便干便秘、尿少尿赤、舌红苔黄等一系列火热常见症状。部分患者发病时，可见痰瘀之征，热象不著，随病情发展，痰瘀不解，从阳热化，表现为舌质由淡转红、舌苔由白变黄等。火热严重者可出现发热、躁动不安、舌红绎、苔黄燥。若火热壅盛，结于胃肠，灼伤血络，迫血妄行，则出现吐血、便血等，使病势恶化。现代研究认为，消化道出血是过量皮质激素、儿茶酚胺、乙酰胆碱等使胃液分泌增多、胃血管收缩形成的应急性溃疡所致。结合前述对传统火(热)毒症状的描述，中风病火热化毒的标志是发热、烦躁不安、吐血、便血、便秘、尿少尿赤、舌绎、苔黄燥、脉数等。, 百拇医药(冯学功 刘茂才 黄培新 黄燕)
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