杨家林教授应用四逆散加减治疗妇科疾病的经验-3
3 盆腔炎(妇人腹痛、症瘕)
老师认为盆腔炎以小腹疼痛及腰骶部疼痛为主要症状，其病因虽有湿热(毒)瘀结，但这些病理因素，既可是肝经郁滞，气机不畅的结果，又可因外感所致，最终导致气机阻滞，影响气血运行，出现不通则痛的临床症状。对此，老师针对其主要的病理机转，治疗以调畅气机为主，疏肝行气止痛贯穿始终，常选用四逆散合金铃子散为基础方加减，疏畅气机，调和气血，使气血流畅，通则不痛，并根据气滞、血瘀的程度，湿热、湿毒的不同情况加减用药。
(1)气滞血瘀：症见下腹胀痛或刺痛，或腰骶部疼痛，或少腹包块，色质暗红，苔白，脉弦或弦涩。治以行气止痛，活血化瘀。方用四逆散合金铃失笑散加减，偏于气滞，加广木香，制香附等；偏于血瘀加丹参、桃仁、赤芍或制鳖甲、土鳖虫等。
(2)湿热阻滞：症见下腹或腰骶部胀痛，白带量多色黄臭，色质红，苔黄腻，脉弦滑，治以行气止痛，清热除湿，方用四逆散合金铃四妙散，酌加草红藤、蒲公英、土茯苓、茵陈等清热解毒除湿之品。
, 百拇医药
(3)湿毒蕴结：症见下腹或腰骶部胀痛难忍，或见恶寒发热，白带量多色黄如脓，色质红，苔黄腻，脉滑数，治以行气止痛，清热解毒除湿，方用四逆散合金铃子散加草红藤、败酱草、银花藤、蒲公英或合五味消毒饮加减。
若上述各证病情迁延，缠绵难愈，致胞络瘀滞，胞脉受阻而不孕者，当酌加川楝、夏枯草、鸡血藤、路路通、穿山甲等疏肝活血通络。
【病案举例】：吴某某，28岁，职员，已婚，生产1+2。1999-03-18初诊。
主诉：反复下腹及腰骶胀痛1+年。
病史：患者1年多前因人工流产后出现下腹及腰骶部胀痛，时轻时重，曾间断服中西药治疗，但病情常反复。近日下腹及腰骶部疼痛明显，伴白带量偏多，色黄，小便色黄，大便干燥，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。14岁初潮，既往月经基本正常，末次月经在1999-03-09。近6月常有行经时间延长，7～8天始净，经量偏多。妇科检查：外阴、阴道：(-)；宫颈：中糜，子宫：后位，常大，欠活动，压痛；附件：左侧呈片状增厚，压痛，右侧扪及3cm×4cm×4cm 包块，质中，边界欠清，不活动，压痛。辅助检查：血常规正常，血沉25mm/h；白带常规：未见滴虫、霉菌，清洁度Ⅲ度；B超检查：右附件混合性占位(炎性包块)。
, 百拇医药
诊断：中医：腹痛，症瘕(湿热瘀血互结证)；西医：慢性盆腔炎。
治法：清热除湿，行气活血止痛，消症散结。方药：四逆散合金铃四妙散加减：柴胡、炒川楝、苍术各10 g，枳壳12g，，延胡索、黄柏、桃仁各12 g，赤白芍、川牛膝、丹参各15 g，草红藤、蒲公英各20 g，苡仁24 g。6剂，水煎服，日1剂。
复诊：服药1周后就诊，下腹及腰骶部疼痛明显减轻，白带量较前减少，色淡黄，二便正常，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦。中药继服上方酌情加减，每2日1剂，坚持服药1月，下腹及腰骶部疼痛消失，白带正常，纳眠可，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉滑。妇检：外阴、阴道：(-)；宫颈：中糜；子宫：后位，常大，欠活动，无明显压痛；附件：左侧对合尚可，无压痛，右侧对合稍差，无明显压痛；血常规、血沉正常，白带常规：未见滴虫、霉菌，清洁度Ⅱ度。B超检查：子宫、附件未见异常。随访1月未复发。, 百拇医药(魏绍斌)
老师认为盆腔炎以小腹疼痛及腰骶部疼痛为主要症状，其病因虽有湿热(毒)瘀结，但这些病理因素，既可是肝经郁滞，气机不畅的结果，又可因外感所致，最终导致气机阻滞，影响气血运行，出现不通则痛的临床症状。对此，老师针对其主要的病理机转，治疗以调畅气机为主，疏肝行气止痛贯穿始终，常选用四逆散合金铃子散为基础方加减，疏畅气机，调和气血，使气血流畅，通则不痛，并根据气滞、血瘀的程度，湿热、湿毒的不同情况加减用药。
(1)气滞血瘀：症见下腹胀痛或刺痛，或腰骶部疼痛，或少腹包块，色质暗红，苔白，脉弦或弦涩。治以行气止痛，活血化瘀。方用四逆散合金铃失笑散加减，偏于气滞，加广木香，制香附等；偏于血瘀加丹参、桃仁、赤芍或制鳖甲、土鳖虫等。
(2)湿热阻滞：症见下腹或腰骶部胀痛，白带量多色黄臭，色质红，苔黄腻，脉弦滑，治以行气止痛，清热除湿，方用四逆散合金铃四妙散，酌加草红藤、蒲公英、土茯苓、茵陈等清热解毒除湿之品。
, 百拇医药
(3)湿毒蕴结：症见下腹或腰骶部胀痛难忍，或见恶寒发热，白带量多色黄如脓，色质红，苔黄腻，脉滑数，治以行气止痛，清热解毒除湿，方用四逆散合金铃子散加草红藤、败酱草、银花藤、蒲公英或合五味消毒饮加减。
若上述各证病情迁延，缠绵难愈，致胞络瘀滞，胞脉受阻而不孕者，当酌加川楝、夏枯草、鸡血藤、路路通、穿山甲等疏肝活血通络。
【病案举例】：吴某某，28岁，职员，已婚，生产1+2。1999-03-18初诊。
主诉：反复下腹及腰骶胀痛1+年。
病史：患者1年多前因人工流产后出现下腹及腰骶部胀痛，时轻时重，曾间断服中西药治疗，但病情常反复。近日下腹及腰骶部疼痛明显，伴白带量偏多，色黄，小便色黄，大便干燥，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。14岁初潮，既往月经基本正常，末次月经在1999-03-09。近6月常有行经时间延长，7～8天始净，经量偏多。妇科检查：外阴、阴道：(-)；宫颈：中糜，子宫：后位，常大，欠活动，压痛；附件：左侧呈片状增厚，压痛，右侧扪及3cm×4cm×4cm 包块，质中，边界欠清，不活动，压痛。辅助检查：血常规正常，血沉25mm/h；白带常规：未见滴虫、霉菌，清洁度Ⅲ度；B超检查：右附件混合性占位(炎性包块)。
, 百拇医药
诊断：中医：腹痛，症瘕(湿热瘀血互结证)；西医：慢性盆腔炎。
治法：清热除湿，行气活血止痛，消症散结。方药：四逆散合金铃四妙散加减：柴胡、炒川楝、苍术各10 g，枳壳12g，，延胡索、黄柏、桃仁各12 g，赤白芍、川牛膝、丹参各15 g，草红藤、蒲公英各20 g，苡仁24 g。6剂，水煎服，日1剂。
复诊：服药1周后就诊，下腹及腰骶部疼痛明显减轻，白带量较前减少，色淡黄，二便正常，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦。中药继服上方酌情加减，每2日1剂，坚持服药1月，下腹及腰骶部疼痛消失，白带正常，纳眠可，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉滑。妇检：外阴、阴道：(-)；宫颈：中糜；子宫：后位，常大，欠活动，无明显压痛；附件：左侧对合尚可，无压痛，右侧对合稍差，无明显压痛；血常规、血沉正常，白带常规：未见滴虫、霉菌，清洁度Ⅱ度。B超检查：子宫、附件未见异常。随访1月未复发。, 百拇医药(魏绍斌)