《金匮要略讲义》“呃逆案”质疑-2
2 分析讨论
通过对本医案所列症状、治则及方药的分析，笔者认为，值得提出讨论的问题有三：其一是该医案的辨证是否准确？其二为该医案获得疗效的关键性措施是什么？其三为引用该医案能否达到为教材服务的目的？围绕以上三个问题，笔者提出探讨性意见如下。
2.1 该医案辨证欠准确，误将湿热中阻辨为阴虚火旺
医案作者对本案的辨证为“木土不和，肝阳有余，胃阴不足，肝胃火逆”。由此可知，医案作者将导致本案患者呃逆发生的根本原因视为“阴虚火旺”所致，这从他具体的遣方用药中滋阴药用量约占全方的1/2也可得到进一步印证。但从该案所列症状中不仅找不到丝毫的“阴虚火旺”的证据，诸如舌红少津，苔少等，倒是从其“吐涎、小便短赤、苔黄浊”等见症中无处不在提示着此乃一典型的湿热内蕴之证。况且，以胃阴不足，津液内亏之因是无法合理解释“时时吐涎”以及浊阴上犯所致的“苔黄浊”等临床表现的。细细察之，本案患者的病性实为本虚标实，虚实错杂。其中本虚为胃气虚，标实为湿热内蕴，阻遏中焦，胃失和降而上逆动膈致呃。此由患者“呃逆十余年”可以得到证实。倘无本虚，何致“时好时坏，经常发作”？但以患者此次急发就诊时的主要见症观之，病机应以标实为主，本虚为次，二者之间有着深刻的内在联系。
胃气虚损导致气不行津，水液内停，湿邪久羁则蕴蒸化热，以致形成湿热内蕴的一系列病理变化。由于湿热之邪停滞，则气机不畅，胃失和降，胃气上逆致呃逆、恶心及嗳气；热盛伤津则口渴；湿热内扰而见睡眠不安；湿热与宿滞搏结，肠腑气机受阻，既可因大肠传导失司而致便秘，也可因浊气上犯而加重呃逆、呕吐等症；湿热下注则小便短赤。至于舌红苔黄浊、脉弦，更为湿热阻滞的重要特征。
综上所述，该案作者的辨证依据欠充分，不够准确。
2.2 该医案获得疗效的关键性措施是化湿清热而非清热养阴
《素问.至真要大论》曾强调，在辨证时要“审察病机”，在施治时要“谨守病机”。辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，其中辨证是关键。如果我们在临床中没有紧紧地抓住这一环节，那么，正确地施治也就无从谈起。由此推之，本案辨证既非“阴虚火旺”，其正确的治疗法则当然也就非医案作者给出的“清热养阴”所宜，这在二诊中可找到有力的证据。首先，在病情的演变方面，患者本无“胸前痞闷”一症，在服“清热养阴”之剂后，反增此症，此皆由于治法未针对其主要病机即湿热内蕴，使湿热之邪壅遏于中所致。只是由于原方并非一味滋腻填塞，尚有化饮行津之品诸如橘皮、竹茹、生姜等点缀其间，避免了更多、更重的变症出现。其次，由方药的加减也可推测得知一诊的疗效欠佳。“效不更方”、“守法守方”为一般临床医生之共识。若疗效颇佳，医案作者何故将大枣、生姜、柿蒂等安中和胃之要药去掉，而加入清热利湿的生栀子、解表除烦的淡豆豉、燥湿化浊的蔻仁、清热解毒的连翘呢？如此大的更替不正说明了在原法指导下拟定的原方疗效不佳吗？二诊后所取得的突出疗效“呃逆已止，诸症已瘥，脉转缓、苔转微黄”更加证实了之一点。另外，在三诊时作者没有去掉除湿之剂是完全正确的，但所加石斛、知母反有画蛇添足之嫌。纵观其诊治经过，我们不难看出此医案之初为由误诊导致了误治，后来在二、三诊中虽有所修正，但作者始终未能完全明白本案辨证和治疗的关键，当然也就未能明了本案取效的关键措施在于使用了化湿清热之药而得以收功而非清热养阴之品，这不能不令人深感遗憾。
2.3 教材引用该医案不仅不能达到为之服务的目的，反而易产生误导作用
教材将该案引用在“橘皮竹茹汤”条下，橘皮竹茹汤是治胃中虚热，上逆动膈的呃逆。而本案作者所选方药虽也是冠以此方之名，但经化裁后，滋阴药成了全方的主体(姑且不论作者辨证是否准确，立法是否正确)，此早已背离了原方之本意。因此引用本医案不能达到服务于教材的目的，且易产生误导作用。(张芳)