叶天士辨治湿热初探-1
《温热论》、《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》为叶天士所作，兹就书中有关内容对其辨治湿热心法作一探讨，冀对临床辨治湿热有所裨益。
1 论病因，内湿外湿互引
叶氏论湿热温病的产生原因，强调内湿、外湿互引。外湿的形成，与季节、气候条件、居住环境等密切相关，并指出“长夏湿热交迫”、“长夏湿热令行”、“长夏阴雨潮湿”等，说明长夏季节雨多湿重的气交变化，易生湿热病邪；又云“吾吴湿邪害人最广”、“粤地潮湿，长夏涉水，外受之湿下起”等，指出江南及沿海地区，地势低下，气候潮湿，更或兼起居不慎、淋雨涉水等因素，湿热之邪每易为患。内湿是湿温病形成的内在因素，其产生，叶氏强调“阴盛之体，脾湿亦不少”、“酒客湿胜”、“酒客中虚”、“酒肉之湿助热，内蒸酿痰”等，可见脾不健运，或过食肥甘、醇酒厚味，则易形成内湿。湿热温病的病因与发病，叶氏更强调内湿、外湿互引，指出“外邪入里，里湿为合”、“长夏外受暑湿，与水谷之气相并”。
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2 论病理，重浊氤氲阻气
湿为阴邪，其性重浊，与热相合，氤氲粘腻，难分难解，侵犯人体，最易郁阻气机，困遏阳气。叶氏指出：湿热之性“氤氲蒙昧”、“湿邪凝遏阳气”、“湿属阴邪，阳不易复”；湿热侵犯人体，易伤气分，病理变化易阻气机，指出“湿阻气分，郁而为热”、“气阻，热从湿下蒸逼”、“湿复阻气，郁而成病”、“湿郁脾胃之阳，致气滞里急”、“暑必夹湿，二者皆伤气分”、“暑湿伤气”等。说明湿热之性氤氲粘腻，故起病缓、传变慢、难速愈，正如吴鞠通所云：“湿为阴邪，自长夏而来，其来也渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗可解，温热之一凉则退，故难速已。”郁阻气机之病理，即为湿热温病之治疗强调理气化湿、宣畅气机之理论依据。
3 论病位，重心中焦脾胃
湿热侵犯人体，叶氏强调病变重心在中焦脾胃。指出“湿伤脾胃”、“湿郁脾胃之阳”、“湿久脾阳消乏”、“时令潮诊气蒸，内应脾胃”等。湿热侵犯人体发病后的基本证候与病机转归，亦以中焦脾胃的阴阳偏盛作为基础，指出“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。”阳旺之躯，胃热偏盛，邪易热化；阴盛之体，脾湿偏盛，邪易湿化。因而基本证型表现有热重于湿与湿重于热之不同，病机转归有燥化热化伤阴与湿化寒化伤阳之别。
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4 论诊断，当辨上中下焦
湿热为患，证情表现复杂，对湿热温病的诊断，叶氏除据季节、气候、居处环境、饮食嗜好等因素外，主要根据湿热为病的临床表现来诊断，并分属于上焦、中焦、下焦等不同部位，诊断湿热，必辨明三焦。
4.1 上焦湿热证 包括肺、心包、咽喉及头面诸窍等部位。叶氏指出：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”湿热壅塞头面清窍可见耳聋、鼻塞、咽喉肿痛等症；又湿阻上焦，肺不肃降，可见“舌白、头胀、身痛、肢疼、胸闷不食、溺阻”、“湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛”、“再有一种白，小粒如水晶色者，此湿热伤肺”等湿热郁阻肺卫证；湿热外蒙清窍或蒙蔽心包，又可见神识昏蒙、神呆、耳聋等症，即如叶氏所说之“耳聋，神识不慧，咳甚，痰粘，呼吸喉间有音……此皆夏秋间暑湿热气内郁”，外蒙清窍使然。
4.2 中焦湿热证 脾胃是湿热为患的病变重心，湿热郁阻中焦，其临床表现叶氏指出：“湿邪中伤之后，脾胃不醒，不饥不渴”、“舌黄脘闷，秽湿内著”、“脉缓，脐上痛，腹微膨，便稀尿短不爽，此乃湿郁脾胃之阳”、“舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏”、“舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也”等，由此可见，中焦湿热证的诊断常以脘闷、腹胀、不饥、便溏、苔腻、脉缓等为依据。
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4.3 下焦湿热证 包括大、小肠及膀胱等部位的病证在内，叶氏指出“湿热下注，溺痛淋浊”、“湿热壅痹，致小肠火腑失其变化传导之司，二便闭阻”等，意则：湿热郁阻大肠，则大肠传导失司而见便秘；湿热下注小肠，则小肠泌别失职；下注膀胱，则膀胱气化不利，故见小便不畅甚或不通。
必须指出，诊断湿热温病，辨明上、中、下三焦固为重要，但湿热具有蒙上流下之性，往往以一焦为主而三焦症状并见。叶氏指出“秽湿邪吸受，由募原分布三焦”、“胸满不饥，是阳不运行，嗜酒必夹湿，凝阻其气，久则三焦皆闭”、“脘闷，便溏，身痛，脉象模糊，此属湿蕴三焦”、“目黄脘闷，咽中不爽，呕逆，寒少热多，暑湿客气之伤，三焦不通”、“舌白罩灰黑，胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴汗出，自利，伏暑内发，三焦均受”等，由此不难看出，叶氏论湿热为患，诊断之时，既要分清三焦的不同部位所在，又强调不可勉强分割三焦，须知湿热易弥漫上、中、下三焦，常身热不扬、身重肢倦、胸闷脘痞、呕恶腹胀、两便不利等三焦症状并见，为湿热温病的开上、运中、渗下治疗的综合运用提供了立法依据。, http://www.100md.com(陈宝国 潘勤)
1 论病因，内湿外湿互引
叶氏论湿热温病的产生原因，强调内湿、外湿互引。外湿的形成，与季节、气候条件、居住环境等密切相关，并指出“长夏湿热交迫”、“长夏湿热令行”、“长夏阴雨潮湿”等，说明长夏季节雨多湿重的气交变化，易生湿热病邪；又云“吾吴湿邪害人最广”、“粤地潮湿，长夏涉水，外受之湿下起”等，指出江南及沿海地区，地势低下，气候潮湿，更或兼起居不慎、淋雨涉水等因素，湿热之邪每易为患。内湿是湿温病形成的内在因素，其产生，叶氏强调“阴盛之体，脾湿亦不少”、“酒客湿胜”、“酒客中虚”、“酒肉之湿助热，内蒸酿痰”等，可见脾不健运，或过食肥甘、醇酒厚味，则易形成内湿。湿热温病的病因与发病，叶氏更强调内湿、外湿互引，指出“外邪入里，里湿为合”、“长夏外受暑湿，与水谷之气相并”。
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2 论病理，重浊氤氲阻气
湿为阴邪，其性重浊，与热相合，氤氲粘腻，难分难解，侵犯人体，最易郁阻气机，困遏阳气。叶氏指出：湿热之性“氤氲蒙昧”、“湿邪凝遏阳气”、“湿属阴邪，阳不易复”；湿热侵犯人体，易伤气分，病理变化易阻气机，指出“湿阻气分，郁而为热”、“气阻，热从湿下蒸逼”、“湿复阻气，郁而成病”、“湿郁脾胃之阳，致气滞里急”、“暑必夹湿，二者皆伤气分”、“暑湿伤气”等。说明湿热之性氤氲粘腻，故起病缓、传变慢、难速愈，正如吴鞠通所云：“湿为阴邪，自长夏而来，其来也渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗可解，温热之一凉则退，故难速已。”郁阻气机之病理，即为湿热温病之治疗强调理气化湿、宣畅气机之理论依据。
3 论病位，重心中焦脾胃
湿热侵犯人体，叶氏强调病变重心在中焦脾胃。指出“湿伤脾胃”、“湿郁脾胃之阳”、“湿久脾阳消乏”、“时令潮诊气蒸，内应脾胃”等。湿热侵犯人体发病后的基本证候与病机转归，亦以中焦脾胃的阴阳偏盛作为基础，指出“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。”阳旺之躯，胃热偏盛，邪易热化；阴盛之体，脾湿偏盛，邪易湿化。因而基本证型表现有热重于湿与湿重于热之不同，病机转归有燥化热化伤阴与湿化寒化伤阳之别。
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4 论诊断，当辨上中下焦
湿热为患，证情表现复杂，对湿热温病的诊断，叶氏除据季节、气候、居处环境、饮食嗜好等因素外，主要根据湿热为病的临床表现来诊断，并分属于上焦、中焦、下焦等不同部位，诊断湿热，必辨明三焦。
4.1 上焦湿热证 包括肺、心包、咽喉及头面诸窍等部位。叶氏指出：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”湿热壅塞头面清窍可见耳聋、鼻塞、咽喉肿痛等症；又湿阻上焦，肺不肃降，可见“舌白、头胀、身痛、肢疼、胸闷不食、溺阻”、“湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛”、“再有一种白，小粒如水晶色者，此湿热伤肺”等湿热郁阻肺卫证；湿热外蒙清窍或蒙蔽心包，又可见神识昏蒙、神呆、耳聋等症，即如叶氏所说之“耳聋，神识不慧，咳甚，痰粘，呼吸喉间有音……此皆夏秋间暑湿热气内郁”，外蒙清窍使然。
4.2 中焦湿热证 脾胃是湿热为患的病变重心，湿热郁阻中焦，其临床表现叶氏指出：“湿邪中伤之后，脾胃不醒，不饥不渴”、“舌黄脘闷，秽湿内著”、“脉缓，脐上痛，腹微膨，便稀尿短不爽，此乃湿郁脾胃之阳”、“舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏”、“舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也”等，由此可见，中焦湿热证的诊断常以脘闷、腹胀、不饥、便溏、苔腻、脉缓等为依据。
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4.3 下焦湿热证 包括大、小肠及膀胱等部位的病证在内，叶氏指出“湿热下注，溺痛淋浊”、“湿热壅痹，致小肠火腑失其变化传导之司，二便闭阻”等，意则：湿热郁阻大肠，则大肠传导失司而见便秘；湿热下注小肠，则小肠泌别失职；下注膀胱，则膀胱气化不利，故见小便不畅甚或不通。
必须指出，诊断湿热温病，辨明上、中、下三焦固为重要，但湿热具有蒙上流下之性，往往以一焦为主而三焦症状并见。叶氏指出“秽湿邪吸受，由募原分布三焦”、“胸满不饥，是阳不运行，嗜酒必夹湿，凝阻其气，久则三焦皆闭”、“脘闷，便溏，身痛，脉象模糊，此属湿蕴三焦”、“目黄脘闷，咽中不爽，呕逆，寒少热多，暑湿客气之伤，三焦不通”、“舌白罩灰黑，胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴汗出，自利，伏暑内发，三焦均受”等，由此不难看出，叶氏论湿热为患，诊断之时，既要分清三焦的不同部位所在，又强调不可勉强分割三焦，须知湿热易弥漫上、中、下三焦，常身热不扬、身重肢倦、胸闷脘痞、呕恶腹胀、两便不利等三焦症状并见，为湿热温病的开上、运中、渗下治疗的综合运用提供了立法依据。, http://www.100md.com(陈宝国 潘勤)