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编号:201966
中西医结合治疗成人股骨头缺血坏死120例
http://www.100md.com 2001年7月5日 北京中医药大学学报
     我们自1994年6月以来,采用中西医结合方法治疗股骨头缺血坏死120例,取得满意疗效,现总结如下。

    1 临床资料

    120例患者中男86例,女34例;年龄17~62岁,平均38岁;单侧88例,双侧32例;有外伤史48例;大量激素应用史34例;酗酒史27例。临床表现主要为患髋部疼痛,活动受限或跛行。全部病例均经X光片、血管造影片或CT、MRI确诊。

    2 治疗方法

    采用中西医结合治疗:经皮股骨头内减压引流+靶血管脉冲式加压药物灌注+髂内动脉部分血管栓塞灌药+口服中成药。具体步骤如下。

    (1)经皮穿刺骨内减压引流:首先用ZC-I型经皮腰椎间盘切割器骨钻,在C型臂X光机下定位,通过电视监视,于股骨头粗隆下3cm处皮肤局麻,并切一小口,皮下组织分离至骨膜,在固定器配合保护下,将骨钻经股骨颈中轴至股骨头关节面下0.5cm,取不同方向钻2~3洞孔,并将取出之骨质经处理植入囊变区,以增加支撑力。
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    (2)介入靶血管脉冲式加压药物灌注:骨减压术后5~7d按Seldinger,s法经皮穿刺股动脉,分别选用股深动脉开口(旋股内、外动脉)及髂内动脉,注入60%泛影葡胺8~12mL进行造影摄片。用高压注射器4~6mL/s,总量40mL,以2帧/s速度减影,经造影确认为靶血管后,取患侧股骨中上1/3交界处,用加压带间断性阻断血流注药,并每5min放松1次。采用药物及总量脲激酶40~60万U,脉通液500mL,复方丹参液30mL,川芎嗪40~80mL,腹蛇抗栓酶0.25~0.05U。注药采用脉冲加压法,即以3mL/s注入1s后(对血管有刺激性的药物如川芎嗪要缓注),间隔2s,周而复始,共注入总量的2/3止。

    (3)髂内动脉部分血管栓塞:髂内动脉注药前,根据髂内动脉前干的解剖特点及血管表现,用明胶海棉将脏支栓塞,使血液2次分配,增加股骨头供血量。再行注入药总量的1/3。

    (4)辨证论治:根据患者症状分别采用补肾益髓、活血化瘀等治法,选用六味地黄丸、黄芪注射液等全程使用。
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    (5)动态观察:动脉加压脉冲注药后,间隔1~2周重复再次治疗。根据具体情况做药物总量的调整,并观察股骨头颈区血管数量、密度、粗细变化、血管染色情况及关节功能变化。口服复合维生素A、D丸,复方丹参滴丸2个月,卧床或患肢免负重2~3个月,并进行床头功能锻炼。

    3 结果

    (1)患髋疼痛情况:消失67例,明显减轻44例,减轻9例,无变化或加重无。

    (2)关节活动度变化情况:根据马代[1]股骨头缺血坏死临床病理分级及疗效评定标准。治疗前1、2、3、4级分别为36、62、16、6例;治疗后正常74例,1、2、3、4级分别为15、21、8、2例。

    (3)血管变化:经1个疗程综合治疗后,对比同时相头颈区血管数目及密度变化,出现狭窄闭塞血管的再通或明显出现侧支血管,使头颈区血管明显增粗、增多、延长。有以上改变者106例,占88.33%;无变化3例,占1.25%。
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    (4)X线平片骨质变化:参照Ficat和Arlet对股骨头缺血坏死平片诊断标准分期:Ⅰ期,平片正常或轻微改变(如骨小梁模糊);Ⅱ期,股骨头轮廓正常,平片显示囊变、骨硬化;Ⅲ期,软骨下骨塌陷或股骨头变扁;Ⅳ期,关节间隙变窄,继发性髋关节炎改变。治疗前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为42、55、18、5例。治疗后经12~18个月的随访观察,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为68、41、8、3例。其中升级46例,有明显新生骨67例,骨质无明显变化但临床症状改善49例,总有效率96.67%。

    4 讨论

    股骨头缺血坏死主因是股骨头及周围缺血所致。尽管病因多种多样,由于股骨头负重及活动度大,供血管易于损伤,并出现股骨头软骨下轻微骨折,血液渗出,形成血肿(X线示囊状透亮区)。并由于纤维编织包绕,外侧新生界限骨致密带更加重了这一缺血过程,使动-静脉循环不畅,动脉阻塞,静脉郁滞,促进恶性循环的发展。用骨钻经皮骨内减压,使股骨头颈部与皮质外形成交通,打开了致密带,使骨内压降低,促进了髓内血液向头区供给。并且减少了手术对股骨头、颈部骨膜及血管的再损伤,打破了动-静脉的恶性循环,促进了代谢产物的清除,减少了对神经的刺激,使疼痛症状很快缓解。并使关节腔渗液吸收,加大了髋关节活动度,使临床症状改善。因此,介入穿刺骨减压是一个必要过程,可提高疗效,也是综合治疗的重要基础与环节。

    股骨头靶血管脉冲式加压注药与髂内动脉部分栓塞的治疗方法,是基于血液循环时靠心脏泵脉冲式传导的作用原理。脉冲式传动可有效地推动血流而不易出现血液滞留及血栓形成,并在血栓形成后,也易使血栓溶解,再加上较大的压力注射,使血管阵发性舒缩,血液波浪式流动,使股骨头颈部应急血管开放,侧支循环增多,血管增粗,血管数目增多。髂内动脉向髋关节的血供,主要是壁支的臀上、下动脉,脏支血管对其无血供。因此,栓塞脏支血管,使血液量2次分配,可增加壁支血量。而由于盆腔脏器受双侧髂内动脉供血,血供丰富,经外科手术证实,栓塞一侧髂内动脉,并不影响脏器的功能及其他并发症。本治疗采用栓塞一侧髂内动脉部分血流,明显增加了股骨头区血供量,加快了坏死骨质的修复,未出现并发症,此种方法国内外文献未见报道。, http://www.100md.com(张孟增 刘沧君 解庆凡 路福志 王建华 张文生 许)