推拿治疗腰椎间盘突出症及其机理探讨
腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维环破裂症”，是临床常见的腰腿痛疾病之一，是由于腰椎间盘的退行性变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫神经根或脊髓而引起腰痛和一系列神经症状的一种病症。好发于30～50岁之间的青壮年，尤其好发于体力劳动者。临床以腰4～5和腰5～骶1之间突出最为多见，腰3～4椎之间较少见，推拿则是保守治疗的最佳方法之一，疗效和治愈率较高。笔者在1993～1997年之间应用推拿保守疗法治疗腰椎间盘突出症56例，取得满意疗效，现将临床总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本资料共56例，均为本院门诊及家庭病床的病人，其中男性32例，女性24例；发病年龄30～40岁30例，41～50岁21例，50岁以上5例；病程在1个月～1年38例，1年～4年14例，4年以上4例。全部病例均通过CT或MRI检查，椎间盘突出位于L3～4者3例，L4～5者42例，L5～S1者11例；其中左突28例，右突22例，后突6例。
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1.2 病例选择标准
参考全国高等医药院校教材《推拿学》[1]及文献的有关内容，拟定诊断依据如下：①症状：临床常见患者腰部疼痛和下肢放时痛，脊柱侧弯，腰部活动受限，走路跛行，一般有外伤史或劳损史。②触诊：L4～5或L5～S1，棘突或棘间压痛，一般压痛较深，并引起下肢放射痛，即该椎间隙为突出部位。或有向下肢放射痛，并在坐骨神经走行路线有不同程度的压痛，如环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴处。③叩诊：L4～5椎间盘突出见髌腱反射无改变或轻度活跃。L5～S1椎间盘突出见跟腱反射减弱。④特殊检查：直腿抬高及加强试验阳性，严重者在15°以下，挺腹试验阳性，屈颈试验阳性。X线摄片显示均有腰脊柱侧弯，两侧间隙不等，生理弧度改变，椎间隙变窄。CT断层扫描可显示椎间盘突出的部位和大小，对硬膜囊和神经根压迫的程度，也可显示黄韧带肥厚、椎管狭窄等。
符合以上标准者均为本观察纳入对象。
2 治疗方法
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2.1 滚按法
患者俯卧位，术者以手掌或大鱼际在患者上背部沿脊柱两侧足太阳膀胱经自上而下进行按揉，下至臀部和下肢部，反复3～5遍，接着术者沿脊柱两侧骶棘肌自上而下施以深沉而柔和的滚法，配合腰部后伸被动运动，施法5～8 min。
2.2 点按法
患者俯卧位，术者以 双手大拇指点按压痛点及肾俞、关元俞、腰阳关、居、环跳、承扶、委中、阳陵泉、承山、昆仑等穴，力量由轻到重，以患者得气为目的，施法5 min。
2.3 后伸压腰法
患者俯卧，术者一手掌紧压患者腰部病变部位，另一手前臂托住患者双下肢膝关节上部，双手协同用力，将双下肢向后上方抬起，使腰部过伸，反复3～5次，用力由轻到重。
, 百拇医药 2.4 拔伸按压法
患者俯卧位，双手握抓床头，一助手双手分别握住患者踝关节，缓缓用力拔伸牵引腰部，同时术者用拇指顶推或叠掌按压患处5～8次，配合患者呼吸而进行按压。
2.5 腰部斜扳法
患者侧卧位，患侧在上，健侧在下，患侧下肢屈膝屈髋，健侧下肢伸直，术者面对患而立，一手掌按住其肩前部，另一手掌抵住其臀部，双手协同用力作相反方向的缓缓推动，使其腰部被动扭转，当旋转到最大限度时，再作一个稍增大幅度的、有控制的突发性扳动，此时一般可听到一清脆的弹响声，左右各1次。
2.6 屈腰法
患者仰卧位，双侧髋、膝关节极度屈曲，术者一手臂放于两膝关节前部用力向下压，使膝关节紧贴胸壁，另一手托住尾骶部，迫使腰骶作极度屈曲，连续操作10次左右。
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2.7 直腿抬高法
患者仰卧位，术者一手托其患肢足跟，另一手按住膝部使膝关节伸直，然后双手协同作直腿抬高动作，抬高高度要以患者能承受的最大范围为止，抬举10次左右。
2.8 整理法
患者俯卧位，术者用轻柔和缓的滚、揉、推等法，施术于腰臀及患侧坐骨神经分布区，操作3 min左右。最后用掌擦法擦热患处。
3 疗效观察
3.1 疗效评定标准
参考临床疾病诊断依据治愈好转标准[2]，将疗效分为4级：①痊愈：症状、体征消失，功能活动正常，直腿抬高试验及一些临床检查阴性；②显效：症状、体征基本消失，腰骶部无明显压痛点，但遇天气变化等原因，腰腿部仍有不适感，但可以从事一般劳动或工作；③有效：症状有所改善、疼痛减轻，腰及小腿部仍有麻木和疼痛感；④无效：症状无改变，有时随天气变化而加重。
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3.2 治疗结果
56例患者中，治愈30例，平均治疗时间为25天；显效12例，平均治疗时间为40天；有效9例，平均治疗时间为55天；无效5例，平均治疗时间为70天。
4 讨论
4.1 在患侧腰臀及下肢用滚按法，能改善局部血液循环，促进新陈代谢，缓解腰背肌肉痉挛，加速突出髓核中水分的吸收，同时排除乳酸和机体代谢产物，有利于消除无菌性炎症，减轻神经根周围组织的机械压迫和化学刺激。
4.2 本症的主要症状是腰痛及下肢放射痛为主，这与膀胱经、胆经的经脉走向是相吻合，故点按肾俞、环跳、委中、阳陵泉等穴，可通过经脉使经气传导到病变部位从而达到行气活血止痛的作用。
4.3 通过对腰部的后伸，迫使向侧后方突出的髓核位置前移，从而达到回纳的目的。由于后伸使神经根产生一定的牵拉，故可改变髓核与神经根的相对位置，使症状缓解。
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4.4 通过拔伸按压法可增加盘外压力，降低盘内压力，使椎间盘产生负压形成回吸力，促使突出的髓核回纳。运用腰部斜扳法，以调整腰椎后关节的力学平衡关系，使腰脊柱的内平衡得以改善，改变髓核与神经根的相对解剖位置关系，起到松解粘连的作用。
4.5 强迫作直腿抬高可牵拉坐骨神经和神经，对松解髓核与坐骨神经根的粘连起作用。整理手法在于改善局部血供，加速炎症的吸收，进而使萎缩的肌肉和麻痹的神经逐渐恢复其功能。
4.6 应用推拿治疗本症是目前临床上疗效最好的一种保守疗法之一，其具有安全、痛苦小、经济实惠、见效快、不用手术等特点，在临床上病人也容易接受。通过推拿治疗可以达到疏通经络、活血化瘀、整复错位，使突出的髓核得以回纳。笔者在治疗此病过程中深刻体会到运用拔伸按压和斜扳法在治疗本病中所起的作用是非常显著的。同时也观察到疗效的好坏与患者年龄、体质、病程长短有密切关系，一般说来，越早治疗，疗效越好。每次手法做完以后，嘱患者要平卧于治疗床上休息30 min，还须注意腰围的保护和循序渐进的功能锻炼。
参考文献
1，俞大方主编.推拿学[M].上海：上海科学技术出版社，1997.127
2，中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京：人民卫生出版社，1987.205, http://www.100md.com(彭德忠 田华张 张先庚)
1 临床资料
1.1 一般资料
本资料共56例，均为本院门诊及家庭病床的病人，其中男性32例，女性24例；发病年龄30～40岁30例，41～50岁21例，50岁以上5例；病程在1个月～1年38例，1年～4年14例，4年以上4例。全部病例均通过CT或MRI检查，椎间盘突出位于L3～4者3例，L4～5者42例，L5～S1者11例；其中左突28例，右突22例，后突6例。
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1.2 病例选择标准
参考全国高等医药院校教材《推拿学》[1]及文献的有关内容，拟定诊断依据如下：①症状：临床常见患者腰部疼痛和下肢放时痛，脊柱侧弯，腰部活动受限，走路跛行，一般有外伤史或劳损史。②触诊：L4～5或L5～S1，棘突或棘间压痛，一般压痛较深，并引起下肢放射痛，即该椎间隙为突出部位。或有向下肢放射痛，并在坐骨神经走行路线有不同程度的压痛，如环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴处。③叩诊：L4～5椎间盘突出见髌腱反射无改变或轻度活跃。L5～S1椎间盘突出见跟腱反射减弱。④特殊检查：直腿抬高及加强试验阳性，严重者在15°以下，挺腹试验阳性，屈颈试验阳性。X线摄片显示均有腰脊柱侧弯，两侧间隙不等，生理弧度改变，椎间隙变窄。CT断层扫描可显示椎间盘突出的部位和大小，对硬膜囊和神经根压迫的程度，也可显示黄韧带肥厚、椎管狭窄等。
符合以上标准者均为本观察纳入对象。
2 治疗方法
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2.1 滚按法
患者俯卧位，术者以手掌或大鱼际在患者上背部沿脊柱两侧足太阳膀胱经自上而下进行按揉，下至臀部和下肢部，反复3～5遍，接着术者沿脊柱两侧骶棘肌自上而下施以深沉而柔和的滚法，配合腰部后伸被动运动，施法5～8 min。
2.2 点按法
患者俯卧位，术者以 双手大拇指点按压痛点及肾俞、关元俞、腰阳关、居、环跳、承扶、委中、阳陵泉、承山、昆仑等穴，力量由轻到重，以患者得气为目的，施法5 min。
2.3 后伸压腰法
患者俯卧，术者一手掌紧压患者腰部病变部位，另一手前臂托住患者双下肢膝关节上部，双手协同用力，将双下肢向后上方抬起，使腰部过伸，反复3～5次，用力由轻到重。
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患者俯卧位，双手握抓床头，一助手双手分别握住患者踝关节，缓缓用力拔伸牵引腰部，同时术者用拇指顶推或叠掌按压患处5～8次，配合患者呼吸而进行按压。
2.5 腰部斜扳法
患者侧卧位，患侧在上，健侧在下，患侧下肢屈膝屈髋，健侧下肢伸直，术者面对患而立，一手掌按住其肩前部，另一手掌抵住其臀部，双手协同用力作相反方向的缓缓推动，使其腰部被动扭转，当旋转到最大限度时，再作一个稍增大幅度的、有控制的突发性扳动，此时一般可听到一清脆的弹响声，左右各1次。
2.6 屈腰法
患者仰卧位，双侧髋、膝关节极度屈曲，术者一手臂放于两膝关节前部用力向下压，使膝关节紧贴胸壁，另一手托住尾骶部，迫使腰骶作极度屈曲，连续操作10次左右。
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2.7 直腿抬高法
患者仰卧位，术者一手托其患肢足跟，另一手按住膝部使膝关节伸直，然后双手协同作直腿抬高动作，抬高高度要以患者能承受的最大范围为止，抬举10次左右。
2.8 整理法
患者俯卧位，术者用轻柔和缓的滚、揉、推等法，施术于腰臀及患侧坐骨神经分布区，操作3 min左右。最后用掌擦法擦热患处。
3 疗效观察
3.1 疗效评定标准
参考临床疾病诊断依据治愈好转标准[2]，将疗效分为4级：①痊愈：症状、体征消失，功能活动正常，直腿抬高试验及一些临床检查阴性；②显效：症状、体征基本消失，腰骶部无明显压痛点，但遇天气变化等原因，腰腿部仍有不适感，但可以从事一般劳动或工作；③有效：症状有所改善、疼痛减轻，腰及小腿部仍有麻木和疼痛感；④无效：症状无改变，有时随天气变化而加重。
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3.2 治疗结果
56例患者中，治愈30例，平均治疗时间为25天；显效12例，平均治疗时间为40天；有效9例，平均治疗时间为55天；无效5例，平均治疗时间为70天。
4 讨论
4.1 在患侧腰臀及下肢用滚按法，能改善局部血液循环，促进新陈代谢，缓解腰背肌肉痉挛，加速突出髓核中水分的吸收，同时排除乳酸和机体代谢产物，有利于消除无菌性炎症，减轻神经根周围组织的机械压迫和化学刺激。
4.2 本症的主要症状是腰痛及下肢放射痛为主，这与膀胱经、胆经的经脉走向是相吻合，故点按肾俞、环跳、委中、阳陵泉等穴，可通过经脉使经气传导到病变部位从而达到行气活血止痛的作用。
4.3 通过对腰部的后伸，迫使向侧后方突出的髓核位置前移，从而达到回纳的目的。由于后伸使神经根产生一定的牵拉，故可改变髓核与神经根的相对位置，使症状缓解。
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4.4 通过拔伸按压法可增加盘外压力，降低盘内压力，使椎间盘产生负压形成回吸力，促使突出的髓核回纳。运用腰部斜扳法，以调整腰椎后关节的力学平衡关系，使腰脊柱的内平衡得以改善，改变髓核与神经根的相对解剖位置关系，起到松解粘连的作用。
4.5 强迫作直腿抬高可牵拉坐骨神经和神经，对松解髓核与坐骨神经根的粘连起作用。整理手法在于改善局部血供，加速炎症的吸收，进而使萎缩的肌肉和麻痹的神经逐渐恢复其功能。
4.6 应用推拿治疗本症是目前临床上疗效最好的一种保守疗法之一，其具有安全、痛苦小、经济实惠、见效快、不用手术等特点，在临床上病人也容易接受。通过推拿治疗可以达到疏通经络、活血化瘀、整复错位，使突出的髓核得以回纳。笔者在治疗此病过程中深刻体会到运用拔伸按压和斜扳法在治疗本病中所起的作用是非常显著的。同时也观察到疗效的好坏与患者年龄、体质、病程长短有密切关系，一般说来，越早治疗，疗效越好。每次手法做完以后，嘱患者要平卧于治疗床上休息30 min，还须注意腰围的保护和循序渐进的功能锻炼。
参考文献
1，俞大方主编.推拿学[M].上海：上海科学技术出版社，1997.127
2，中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京：人民卫生出版社，1987.205, http://www.100md.com(彭德忠 田华张 张先庚)