诊治顽瘁经验
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病因、病机病因不外乎风、寒、湿三气合而为瘁，病久者，每兼气血痰湿胶结。肝主筋，肾主骨，脾主四肢，又主肌肉，心主血脉，顽瘴对此四脏关系较大，病者常可出现肝肾亏虚，心血不足，脾失健运等病理变化。
临床表现与一般瘁证不尽相同。受犯关节疼痛顽固，或历久不消，或反复发作，间隔时间短暂。痛的性质，有剧痛、竣痛、麻痛、灼痛、游窜痛。大多数患者遇风雨阴晦天气，疼痛即转剧，且由于邪气多已深入阴分，痈每发
自骨内，昼轻夜重者居多。受犯关节常畏风忌冷而喜暖，得温痛较舒；风邪偏胜者，痛易游窜；湿邪偏胜者，每觉酸痛，局部困乏，重附，受犯关节肿胀明显；寒邪偏胜者，痛多彻骨，局部畏风忌冷较甚，受犯关节常发凉；痰浊郁阻经络者，痛时轻时重，局部肿胀不易消退，有的经年累月肿不消，肢体酸麻感显著。瘀阻脉络明显者，痛处必固定，范围局限，局部且有压痛，思处可起红斑。
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本病病变局限于一个关节者较少，多几个关节同时受累，而且关节绝大部分变形。轻者关节仅仅出现浮肿，功能尚正常。重者关节呈梭状、竹节状，兼有轻度强直，活动受限。严重者，关节明显肿胀，水湿聚停于内，筋健挛缩，完全强直，关节上下肌肉萎缩6或有肢体度软乏力，任地困难者。邪郁化热者，关节虽稍觉发热，但仍恶风。受犯关节，以肩、腕、指、膝、踝、趾等关节为最常见。髋关节及脊柱关节等则次之。经治40例中未发现有“尻以代蹭、脊以代头”的严重情况。
全身症侯：多表现为肝肾亏损，心血不足，形体消瘦，倦乏、畏风、头晕、目眩、气短、易汗、心悸、睡眠不宁、口干苦、腰酸、肢麻、手足间或挛急，或有耳呜，夜尿增多，或手足心发热。也可出现脾失健运症状，上腹隐痛，肠鸣辘辘，大便溏荐，暖气，胃纳减退，怠倦，嗜睡等。
脉象：弦细者居多，邪郁化热则兼见数象。痰湿盛者，每兼见滑象。瘀阻甚者，脉多细涩，肝肾亏虚，心血不足明显者，脉多沉细无力。脾土失运者，每见缓而无力。
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舌象：顽瘴患者，每见舌色淡而暗晦，或尖边有瘀点瘀斑。化热者，舌色转红。肝肾亏虚，心血不足，脾土衰弱者，舌边尖多有阔大而浅的齿印，苔薄白润，或见剥苔。湿盛者，苔必转厚而兼腻，化热则为黄腻苔、痰浊内蕴者亦然。
总的来说，顽瘁别于一般痹证，主要在于其病程长，疼痛顽固，关节骨骱损伤重，脏腑功能紊乱显著。
辨证治疗诊治顽瘴，首须认清其发病特点，辨治尤须认识和把握下面几个关健。如此治疗，每收良效，某些患者经过较长时间的治疗，沉府几乎得到根治。
(1)顽瘁一证，寒热错杂居多，而又必有所偏，可偏于热、或偏于寒、可以局部及全身证候识之。
偏寒者关节必冷痛而畏风寒，局部多发凉，热敷则涌减。寒性收引，肿热多不显著，而痛却较剧。全身可伴有恶寒、眩晕、心悸、腰膝乏力症状。舌暗淡，苔薄白润，脉沉纫弦无力。可辨证用乌头汤，桂枝黄芪五物汤等方以温经通阻，逐寒活络，常能得著效。
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偏热者，其关节常有热感，触之亦可觉热，甚或局部皮肤潮红，但由于为风寒湿邪，久郁化热所致，故局部仍恶风寒，仍喜热敷。全身常伴有口干苦，睡眠不安，困倦或手足心微发热，舌偏红，苔黄干，脉纫数等阴血亏损症状。治疗一般不宜纯用清热通络之品，在清疏关节之中，须注意佐以祛风散寒药。可选用桂枝芍药知母汤，白虎桂枝汤之屑，加入海风藤、黑老虎，九层塔等以疏风通络止痛，常可收到较好疗效。
病案举例：沈某，男，20岁。1983年5月7日初诊。自诉全身关节游走痛，膝关节活动困难已五年多。天气变化时痛每加剧。查双膝关节轻度浮肿，触之觉热、皮肤轻度潮红，伸屈不利。而微觉双膝恶风，下肢困倦乏力，胃纳减退，口淡而苦，大便烂，日一行。舌色暗淡，苔微黄腻，脉弦细数。此为顽瘁，风寒湿久郁化热。投白虎桂枝汤加减，清热通络，清风散寒，佐以活血化瘀。处方：生石膏、九层塔、臭荣莉、吊子风(即钩藤根)各15克，知母、白芍各12克，桂枝9克，地龙、七叶莲、两头尖各lO克。
宗此法治疗56天，全身关节疼痛大减；膝关节浮肿全消，活动复常。遂改用四物汤加牛大力、五瓜龙、千斤拔等调理善后。
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(2)顽瘁虚实互见者亦颇多，故辨治还须认清标本主次。标实指外邪与痰湿瘀血互结，本虚则以肝肾亏损，脾胃虚弱为主。攻邪可投通络散瘀，祛痰化湿，琉风散寒之品；固本则须注重益气养血，补肾滋肝，强筋健骨。临床上标本同治，或先治其标，或首固其本均有之，须根据具体病情酌裁。
病案举例：吴某，男，46岁。1983年6月14日初诊。双髋关节，双膝关节疼痈十余年，双膝浮肿反复。近日因台风暴雨，复感风寒、髋、滕关节疼痛钻骨，屈曲困难，行走须人搀扶。受犯关节发凉畏冷，精神倦怠，面色苍白，气短，脘腹胀满，舌色暗淡，苔白润，脉法细数。此为肝肾气血亏虚，复感风寒新邪，治宜先散逐外邪。处方：乌蛇、地龙、甘松名10克，制草乌6克；白芍、海风藤、宽筋藤各15克，黑老虎、两头尖、鸡骨香各12克。另加蜂密二汤匙，和药冲服。
二诊(6月16日)：药后16、膝关节痛明显减轻，行走已觉轻快，下肢屈曲较前灵活，但仍觉怠倦乏力，行走稍急，气难接续。新邪既疏泄，今宜理其本。治以补肝肾，益气血，佐以祛风散寒通络。处方：龟板(先煎)6克，党参、乌蛇、透骨消各15克，鹿胶(熔)6克枸杞子、豹皮樟各10克，川续断、金钗石斛、两头尖各12克。
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药尽症状续减。嗣后依上法调治月余，渐安。
(3)攻邪须注意外邪常与痰湿瘀血互结。故疏散外邪同时，还要注意酌配除痰通络，活血散瘀之品，方能使关节受损症状迅速缓解。
病案举例：符莱，女，27岁。1983年4月25日初诊。四肢关节游走疼痛六年多，近一周来左手五指指间关节均浮肿，呈竹节状变形、痛甚，局部发凉伯冷，压痛明显，面色苍白，口淡，恶寒，舌暗淡，尖边均有瘀点，苔薄白
润，脉沉细弦。此当寒邪与血瘀相凝结。即投加减乌头汤以温经散寒，活血通络。处方：制草乌、甘草各6克，桂枝、白芍、北芪各12克，红花5克，淮牛滕、威灵仙、七叶莲各10克，九层塔5克。
4月日28复诊：指间关节痛减轻，肿消退，舌脉同前，仍遵前法，治疗余月，诸症状基本消失。
(4)关节局部损伤严重者，尤须要注重调理脏腑气血。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉，四肢，心主血脉，顽瘁证状，无不与脏腑功能改变息息相关。临床上有的病者关节肿胀畸形，一味通经活络止痛，祛风除湿散寒，始终未能奏效；而改拟补肝肾，健脾胃，益气养血，荣筋壮骨治法后，却能收到显著效果。此即徐灵胎所谓：“病方进，则不治其太甚，固守元气，所以老其师。”固本守元，以逸待劳，诚齐为治瘴一窍门也。
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病案举例：黎某，男，43岁。1983年5月7日初诊。自诉四肢关节及脊柱游走痛廿余年，近半年来症状加重，不独四肢关节疼痛，指趾关节呈梭状畸形，且腰部逐渐板硬，屈伸困难，疼痛日剧，颈项亦觉疲乏，双膝瘘软无力，夜尿每晚2～3次，问或耳鸣，腹部隐痛，大便溏薄。经本市某医院检查；诊为类风湿性脊椎炎，曾服中西药未见效。舌色暗红、苔白、脉沉细。此为邪聚藏于肾，妄攻无益，治宜壮肾阳，祛风寒，肾阳得温，痼邪方能渐退。遂投：仙茅、枸杞子、秦艽、豹皮樟各10克，川续断12克，狗脊、鸡血藤各30克，菟丝子、宽筋藤、淫羊藿各15克。
恪守此法，治疗两个月，思者脊柱及四肢关节疼痛渐减轻，取得初步疗效。
江老云：上述四个方面，虽未能尽括治顽瘁诸法门，如能洞悉于心，则亦已得其肯綮矣。经曰：‘知其要者，一言而终。’是之谓也。”
整理者按：
(1)顽瘁一证为滞痼之疾，其病程较长，缠绵难愈。故审形认证，判处方药；须有方有守，循法进退，始能力挽沉府。
(2)辨证须辩明病之寒热虚实，及瘀血痰浊之有无。论治则应灵活掌握标本主次原则。”新邪宜急散，宿邪宜缓攻，在除邪时，应刻刻不忘扶助正气，注意调理脏腑气血，处处从整体着眼；并切实掌握，“诸痛之治法在于通”这一用药总则。
(3)治疗上要注意顽瘴发展过程中疾病性质的转化，尤其是：“邪郁可化热”，“湿浊可化燥”这些特点。
(4)要注意自然环境变化对人体的影响。宜相天时，审地利，观风气，顾体质，且要明确“老者多虚，幼者多
实”，治疗时力求循其所宜，违其所不宜，又要知常达变，如斯则病邪无遁矣。 (余大德、梁大华整理), 百拇医药