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辨治热瘁的经验
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     老中医江耀南,业医四十余载,医学造诣很深,临床经验丰富。尤其对某些疑难重证具有独到见解。诊治热0

    瘁,颇具经验。

    (1)病因病理

    热瘁,是常见病之一,发病较急且重,变化繁多。此病之发生,内与体质因素,外与风寒湿热之邪侵袭以及地理环境,饮食辛辣肥甘等有关。如素体阳旺之人,或阴虚阳亢之体,热化较速,或直接感受热邪,此是热瘁成因之一;或素体虚弱,腠理疏松,营卫不和,风寒湿之邪乘虚而入,日久郁而化热,此是热瘁成因之二;又或因涉水冒雨,水湿邪直中肌肉经络筋骨,加上嗜食肥甘,饮洒过多,湿热相恋、流行于经络关节而成为热瘁者亦属常见。

    本病之机转不外乎风寒湿热四邪作祟。正如著名老中医赵锡武所云:“风寒湿热四邪作祟,且某种类型以热邪为主。若仅认为此类瘁证之热为风寒湿邪郁而化热,或热蕴于里复感外邪,显然不够全面。”在病变过程中多涉及心肝肾等脏。然心主大热,肝主筋而肾主骨,心为君火属阳,热为阳邪,两阳相搏,故热邪易从火化;肝藏血,肾藏精,精血届阴,热邪传内易于伤阴,或肝肾素亏,外邪极易侵袭,即《金匠》所云:“沉即为肾,弱即为肝”的病机。若热瘁经久不愈,邪气壅阻,气血凝塞,血运不畅,脉络不通,亦可出现皮肤瘀瘢,关节周围结节等证,亦即《丹溪心法》所谓:“肢节肿痛,脉涩数者,此是瘀血”。
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    (2)辨证概要

    热瘁,其临床表现有风、湿、热偏胜之分,当然“热瘁”者,必以“热”着眼,其病变过程始终有热存在,但在病程变化中,热不是一成不变,而有微甚之分,甚者热象较显,则为热偏胜;微者热象暂伏,则显出偏风,偏湿之象。同时,热瘁之邪又有伤及气分,营血分之别,且多出现在风、湿、热见证之中。热瘁的一般见证有:四肢关节红肿热痛,痛不可近,屈伸不利等。若热邪偏胜则见发热口渴,烦躁不安,关节红肿热痛,痛不可触,得冷则舒,遇热加剧,舌质红,苔黄厚等,脉滑数或弦数;若风邪偏胜,则见关节部呈游走性红肿疼痛,多伴有发热,汗出、恶风、舌质红、苔薄黄、脉浮数等;若湿邪偏胜,则见关节肿痛重著,但不甚红,且以下肢为甚,屈伸不利,舌质红,苔黄厚腻,脉沉而滑数。邪伤气分者,则肿痛而红不剧,邪伤血分者,则红剧而肿。若瘁久伤及血络,则可见四肢关节肿大变形,强直或有瘀短,舌质紫暗,脉觉弦数而涩滞,其瘁入于脏,常可见胸闷、惊悸、头眩等征。

    (3)治法简述
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    治疗热痹要善于抓住主证,从证测因,掌握病机,分别论治。如热邪偏胜之证以清热为主,兼以疏风胜湿,多选用白虎桂枝汤加生地、丹皮之类,取其清热凉血,散血通瘴之功。

    风邪偏胜之证,治以祛风为主,佐以清热除湿,多选用桂枝芍药知母汤加秦艽、羌活、独活、生地。

    湿邪偏胜之证,治以除湿为主,饺以祛风清热,多选用苍术白虎汤合三妙九出入,再加生地、秦艽、海桐皮之类。

    若是久病入络,导致气滞血瘀的,再加用活血化瘀,搜风通络之品,如桃红散,地龙,海风藤,姜黄等6若证型较轻者,可选用宣瘁汤,以防病轻药重之虑。

    同时,治热瘴,不要忘记清热,但因各型热象轻、重、表、里不同,宜分别考虑药选与药量。又因本病不仅邪伤气分,而必伤及营血,在气者宜重用石膏,在营血者重用生地,而生地又为各型必用之药。盖生地味甘苦而涩,入心、肝、肾三经,《本经》谓其“除瘁”用生地之义,取其清热凉血,而有通瘁之功,又兼养肝肾,使邪去正不伤,务在先安未受邪之地也。
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    (4)典型病例

    例一:汪××,男,16岁,农民。1972年仲夏中旬。冒雨营作后,微寒发热汗出,周身关节疼痛,一周后但热汗出不恶寒,四胺关节红肿热痛,得寒捎减,经用中西药治疗罔效,且病情日重。初诊时,见其发热汗出口渴,四肢关节红肿热痛,卧床不起,舌质红,苔黄厚,脉滑而数。证属热势偏重,选用白虎桂枝汤加味。处方:

    生石膏20克,生地、银花各15克,桂枝、赤芍各10克,知母12克,丹皮、姜黄各8克,甘草6克,小桑枝节7个,粳米1勺,连进3剂。

    三日后复诊:热减汗止,口渴,四肢关节红肿热痛亦减其半,舌质红,苔转薄黄,脉数。上方见功,仍守上方去姜黄、银花、加牛膝、秦艽续服3剂,全身证状基本消失.后令其自行调理而愈,至今未见复发。

    按:患者仍青年,素体阳旺,时值仲夏,冒雨伤湿于外,热蕴于里,感邪后热化迅速,遂见红肿热痛之证。病为热瘁,热邪偏重之证,此时热在气分,故用白虎桂枝汤化裁。辩证准确,选方用药取舍得当,故收效其速。
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    例二:刘××,男,19岁,工人。1974年季秋起病,始则恶寒发热汗出,全身疼痛,继则无寒但热,口渴不多饮,全身小关节均红肿热痛,四肢不能活动,动则痛甚,终则不能张口,咀嚼,卧床不起,由家人喂少量流汁饮食。某医院诊断为“类风湿性关节炎”。经治疗,服止痛药则痛止,但红肿不消,停药则疼痛复作,发病月余。初诊时见低热汗出,四肢肘膝以下小关节均红肿热痛,游走不定,不能张口说话,饮食不便,耳前微肿,形体消瘦,面色蒌黄,口干不多饮,舌质红绎,苔薄黄,脉浮弦而数。病为热瘁,属风邪偏胜,气热未尽,又伤营血。疏以桂枝芍药知母汤去附片加凉血散血之药。处方:

    桂枝、白术、防风各lO克,赤芍、知母、丹参各15克,生地30克,麻黄、丹皮、地龙各8克,秦艽12克,甘草6克,连进3剂后,病情稍减。仍用上方加姜黄10克,续投5剂。十日后能张口自吃饮食,疼痛大减,热退身和,微汗出,舌质红,苔薄黄。前方去麻黄、知母、姜黄,加当归、鸡血藤,作善后调理二月余,痊愈。

    按:患者起病月余,几经治疗病不解,是治未得法。辨证抓住红肿热痛,游走不定,舌红绛这一主证,屑热瘁风邪偏胜。此时病邪不仅伤及气分,而且波及营血;故在清气分热的同时,重用生地配以丹皮等凉血散血药。可见,没有一定的实际经验,何能用药如此灵活得当。
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    例三:1978年,韧夏4月间,曾治曹××,女,35岁,起病已半年之久,患者居地处湖边,又常从事农渔业生产,涉水冒雨尤多,先则四肢关节肿痛重著,后则发热疼痛,日晡为甚,在乡村多次治疗(药物不详)均无效。诊察时,两脚踝趾上关节变形而不能行走,形体消瘦,面色黧黑,纳食不香,舌黯有瘀点,苔黄白腻,膝以下关节均肿大微红变粗而硬,日晡小有潮热,胸闷心悸,口干不多饮,脉沉弦细涩。病为热瘁,乃湿邪偏重,日久累及血络入脏,病势较重而杂。拟苍术白虎汤,三妙丸,桃红散合方化裁。处方:

    苍术、秦艽、丹参各15克,生石膏50克,苡仁、生地各20克,知母、牛膝、黄柏、姜黄各lO克,桃仁、红花各8克,甘草6克,粳米1勺。水煎服。因路途远,嘱其连服5剂。

    一周后来复诊:日晡潮热已减,下肢肿痛减轻,食欲稍好转,脉转沉细而弱,前方见功续原方再进5剂。后又因往来不便,在家自持原方续6剂。

    半月后再诊,症状大有好转,已能慢步自行,纳食增,精神佳,下肢关节肿热已消,红色退,但仍见强硬不活,舌瘀瘢见少,苔薄白,脉转缓。此时认为大邪已去,小邪尤存,而正气未复。拟清热养阴,凉血活血法,仿温病中宣瘴汤意:防已、蚕沙、海桐皮各15克,苡仁、生地、玉竹各20克,赤小豆30克,连翘、麦冬各10克,牛膝12克,丹皮8克,甘草6克。连服lO剂。一月余再来复诊,基本全愈。观察数年并未复发。

    按:时值严冬,发病于雨雪交加之季,延至初夏,病情加重。因素体瘦弱之人,加之从事农渔业生产,涉水冒雨,外邪侵袭进而得病。虽几经周折,病情不见好转,江老善于分析病因,抓住主证,认为病属热瘁,且湿邪偏重,日久累及血络脏腑,故治疗时,选用苍术白虎汤,三妙丸去湿清热,桃红散通经活络,化瘀止痛,服用生地以凉血清热而达到通瘁之功。病重证杂,合三方为一用,有法有方,可为临床之鉴。 (淡仕学整理), 百拇医药