当前位置: 首页 > 中医药 > 中医专业 > 各科临床 > 信息
编号:212774
治疗肝腹水经验摄要
http://www.100md.com 导医网
     上海市著名中医专家,顾丕荣主任医师,临证60多年,擅治内妇科疑难杂病,对肝病尤有独到经验。兹将其治疗肝硬化腹水的经验,择要介绍如下:

    (1)病理机制

    肝硬化延至晚期,引起不同程度的腹水,徵结于内,臌形于外,外似有余,内实不足,病机乃肝脾肾三脏俱病,肝病则疏泄失职,脾病则运行呆滞,肾病则开合不利,以致三焦决渎无权,水液内聚成滕。《内经》所谓“至虚有盛侯”,水是病之标,虚乃病之本,又多兼气滞血瘀。

    (2)治疗原则

    治疗本病,遵“足太阴虚则膨胀”之论为辩病依据,肝腹水之形成,根深势笃,难求速效。通过长期临床实践。奉朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”为圭臬。因为肝病至腹水,已是失代谢的晚期,元气不支,邪水猖獗,虚难任补,实不堪攻。而欲匡正逐邪,扭转乾坤,计维补脾运中,此不仅能制水消臌,亦即所以荣木疏肝,培根固本,佐之化瘀以消徵,逐水以除菀。注意注而不滞,利而不伐,相辅相行,每获良效。
, 百拇医药
    (3)辨证施治:

    肝郁脾虚型:肝病既久,必传脾胃,肝郁失于疏泄,脾虚不能制水,肮腹臌大,纳谷难化,溲少便溏。舌体胖,质淡红,苔腻,脉弦缓。丹溪所谓“单腹臌乃脾虚之虚”,当宗:“塞因塞胳膊”之旨,敦崇土德,以制泛滥,养肝消瘀,以助疏泄,佐之化滞利水。方用:炒党参15~20克,生白术、地骷髅各30~60克,茯苓,大腹皮子各12克,当归、炙鳖甲各15克,炒赤白芍各9克,石见穿、陈葫芦、虫笋各30克,大温中九30克(包煎,上腹胀满改用中满分消丸)。

    肝肾阴虚型:肝为刚脏,赖肾阴以涵育,肝病久延,肝耗失柔致硬,穷必汲竭肾精,关门不利,聚水而从其类。腹部臌大,下肢浮肿,面黛色悴,腰酸便短。舌红苔少或光剥,脉细弦心弱。真水将涸,邪水旺盛,犹如一国遭受涝旱双灾。拟补其真水,逐其邪水,佐以健脾因堤,以防洪泛。药用:生地24克,淮山药、泽泻、车前子草各15克,山萸肉10克,当归、茯苓各20克,炒赤白芍各9克,炒党参15~20克,密炙白术、地骷髅各30~60克,川怀牛膝各12克,滋肾通关丸20克,(包煎)。
, 百拇医药
    三阴交亏型:肝病积年不已,传脾及肾,面挑神疲,形寒怯冷,腹胀便溏,腰酸便少,舌胖淡边有虚齿痕,苔滑白,脉沉迟无力。由于脾阳不振而水湿逗留,肾阳不足而气不化水,肝血久虚而疏泄不及。治当三脏同治,刚柔

    互济,照火以行气化,暖土以资卑监,养肝之体,疏肝之络,以补助通,其胀自消。方用:炒党参15—20克,土炒白术、地骷髅各30~60克,茯苓、山药、当归、泽泻、车前子、各15克,干姜、淡附片(先煎)各6克,熟地20克,山萸肉lO克,怀牛膝12克,肉桂3克(后下),丹参30克。

    随证加减:行水选加商陆、木通、防已、椒目等。商陆与木通同用,利水有殊功。逐水选加腹水草、葶苈子、黑白丑、舟车丸等,但不宜多用,虽能取快一时,终属愈出勉强,耗气夺液,易致反复。理气选加木香、莪术、乌药、沉香等,气行则水亦行,化瘀选加三棱地鳖虫、马鞭草刘寄奴、泽兰、五灵脂等,张石顽谓:“人参与五灵脂同用,最能浚血,为血臌之的方也。”临证体会;端为良法;若加血,凡瘀凝成积者,用之更验,软坚选加鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿等。
, http://www.100md.com
    (4)典型病案

    案1:钱××,男54岁,农民。1984年5月6日初诊,腹部臌大2个月。B超示:肝硬化,肝胁下2.5厘米,脾肿大,肋下3厘米,腹围105厘米,施以针药,腹肠有增无减,近来小便不利,腹部青筋毕露,状如抱瓮。舌质淡黯,苔薄腻少津,脉沉细弦。肝病既久,脾胃必虚,虚入留邪,其病则实。叶天土谓:“气分不效,宜治血络,所谓络瘀则胀。”《金匮》有云:“血不利者为水。”治以健脾疏肝,化瘀行水,佐之理气。处方:

    党参20克,焦白术40克,茯苓、石见穿各30克,炙鳖甲、地鳖甲、焙鸡金、制香附各12克,当归、花蕊石、水红花子各15克,炒赤白药各9克,商陆10克,木通6克。

    上方加减,连服30剂,腹臌递消,胃纳日增,前哲谓:“只要精神复得一分,便减一分病象。”遂授自定十补汤(十全大补汤去肉桂、川芍、加山药、山英肉)以益其虚,佐之消瘀化积,以芟其根,长服善后,越年随访,旧恙未萌。
, http://www.100md.com
    案2:季××,男,60岁,退体工人。1987年9月4日初诊。5年前腹水,今年三春以发,迄今未退。B超示:肝硬化腹水,腹围94.5厘米。肝功能检查:谷丙转氨酶62单位,麝浊度18单位,锌浊度16单位,球蛋白34.8%。腰酸耳鸣,面黛口渴,小便短少,腹部臌大,下肢浮肿。脉来沉细带数,舌红苔剥少津。以系真阴将涸,而邪水泛滥,乃不足之有余。拟滋养肝肾以复其虚,疏邪行水仍祛其邪,佐之祟土固堤,以防洪泛,处方:

    生地24克,山药、当归、泽泻、车前子草各15克,山萸肉10克,炒赤白芍各9克,炒党参20克,克,地骷髅50克,茯苓、川牛膝、怀牛膝各12克,滋肾通关丸20克,(包煎),虫笋30克。

    上药连服17剂,腹宽胀消,渴减便利。13超示:腹水已消。继守八诊,六味等方用调养,并嘱善自摄生,以防复发。

    案3:顾××,男,52岁,农民。1986年10月14日,初诊,肝病起于lO年前,肝功能反复异常,近2月突然腹部臌大,腰酸肢肿。超声波检查示;腹水液平1格,侧卧2格,肝波前段密集高波。肝功能检查异常,白/球蛋白倒置。腹围108厘米,面挑神疲,纳逊便溏,舌淡红,体胖,苔滑白,脉沉细而迟。肝病久延,精血暗耗,肝体失柔致硬,初则脾土受克,水湿逗留,久则命火亦哀,水泛无制。拟三阴同治,益精血,煦真火,暖脾土,以补开塞,而消其臌,处方:
, 百拇医药
    炒党参、山药、泽泻、当归、枸杞子、车前草各15克,土炒白术、地骷髅各50克,茯苓、熟地各20克,干姜6克,淡附片(先煎),山萸肉各10克,怀牛膝12克,陈葫芦30克。

    服药15剂,膨胀显减,腹围缩为74厘米,仍以前方损益,又服15剂,B超复查未见腹水,但形体虚赢,改拟补肝汤,香炒六君子汤,济生肾气丸三方合剂为基础,因肝硬脾肿,酌加三棱,莪术补中寓攻,以鹿角胶,鳖甲胶、冰糖等熬收膏滋,调补百日。翌春检查肝功能及蛋白电泳正常,形健神旺,诸恙告瘥。

    (5)结语

    肝硬化腹水,证因多端,机理复杂,然探本求源,虚为其本,水乃其标。自订三型调治,执简驭繁,屡收良效。

    如例1,系肝郁脾虚型,肝横脾馁,气虚夹瘀,治以补脾益气为主,佐之养肝化瘀行水;例2为肝肾阴虚型,乙癸双涸,而水湿泛滥,治用六味地黄丸扩充,柔肝滋肾以济真水,祟土泄浊以制邪水;例3属三阴交亏型,三阴俱损,阴阳两虚,取法补肝,理中,补肾合方,三阴同治,以补开塞,着眼于补而不废于攻,俾真元有振复之机。邪水得疏逐之路,而收潜移默化之功。
, http://www.100md.com
    另外,对本病的愈后调养,更注重扶正御邪,以杜复发。如例l用大补精气血以收功,例2着重滋肾阴以固本,例3峻补三阴以复元。厨师治臌,喜重用参术。党参性味甘平,健脾益气,向为首选。张山雷认为:本品“补脾养胃,润肺生津。健脾运而不燥,滋胃阴而不滞,润肺而不犯寒凉,养血而不偏滋腻,鼓舞清阳,振动中气,而无刚燥之弊”。尤喜用大剂量白术,白术不惟以健脾称雄,且《唐本草》谓“利小便”张石顽称“散腰脐间血”《本草正义》更赞其“最富脂膏,故虽苦温能燥,而亦滋津液,……万无伤阴之虑。”由此可见,白术有利水散血之长,无刚燥劫阴之弊,水臌属脾虚者固宜,肝紧阴虚者亦可用之,大剂投用,斡旋中州而策四运,以补药之体,奏攻药之用,故用白术,轻则30克,重则60克,并于临证验舌以择其炮制;如苔腻者为湿盛,用生白术以刚燥化湿:舌淡苔薄边有齿痕有为脾虚,用土炒白术以健脾肋运;舌红苔少或制者为阳虚,宜密炙白术的滋润生津,白术配地骷髅,一补一消,此乃《绛襄摄要方》之水臌方,临证收效甚捷。

    现代医学认为肝硬化腹水的形成,以血浆白蛋白降低和门脉压力增高为主要环节。用大剂参术结合滋补肝肾以治其本,提高血浆白蛋白,佐之和营通络消导利水以治其标,改善门静脉压力。参术合用还可明显提高细胞和体液免疲功能。由此可见,重用参术以治肝硬化腹水,是针对病证的形成机制和方药药理作用,兼顾辩证和辩病,故于临床克奏回春之绩。 (汤淑梁整理), http://www.100md.com


    参见:首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 肝胆疾病 > 肝硬化 > 腹水