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肝硬化腹水诊治经验
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(1)臌胀病机,责之气血水相因为患,(2)治疗大法,总以养正消积为宜,(3)药随证转,须识通常达变之旨
     肝硬化腹水,属中医“膨胀”范畴。由于病情复杂多变,预后欠佳。如何在辩证上把握病机,治疗上通常达变,以期逆转病势,并力争治愈,确是临床研究的重要课题。在此,谈我对此病证治的点滴体会。

    (1)臌胀病机,责之气血水相因为患

    《灵枢·水胀篇》云:“臌胀如何?……腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其侯也。”腹胀属气分病,此则腹壁筋起,血分亦病,可见臌胀属气分病,此则腹壁筋起,血分亦病,可见臌胀乃气血同病,所以腹水的形成,实由气病和血病而来,故凡见水治水,并不能使腹水消退,肿势缓减。

    张景岳对气与水的关系,有过精辟的论述,他说:“天气即火也,精即水也,气之与水,本为同类。但在于化与不化耳。故阳旺则化而精能为气,阳衰则不化,而水即为邪”。(《类经,疾疾类,脏腑诸胀》)气化功能,主要与肺脾肾相关,《素问·阴阳别论》云:“三阴结谓之水。”指出肺脾功能失常,经气结而不行,势必导致水液失去运化,输布,因而潴留蓄积,但水虽受制于脾而实统于肾,肾开窍于二阴,肾气通则二阴通,二阴闭则腹胀。故《素问·水热穴论》云:“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”气化的动力在于肾,故经又云:“其本在肾,其末在肺,皆聚水也。”一旦肺脾肾气化功能障碍,水湿留着,则为肿胀,反之水湿内停,又能阻遏气机。可知气病水必病,气之与水,实不可分。

    由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急,而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地,其中脾为三阴之长,乃阴中之至阴,惟脾气虚哀,水邪始得窃踞腹中,故前人多认为滕胀病根在脾,如沈金承接朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点,指出“鼓胀病根,在脾,由脾阴受伤,胃虽纳谷,脾不运化,或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不交,清浊相混遂道不通,郁而生热,热留为湿,湿热相生,故其腹胀大。”其中脾阴受伤之说,甚为可贵,脾具坤静之德,而有乾健之运,思虑劳倦,湿热久郁,均能耗伤脾阴,然而养阴易于碍湿滞中,补脾阴之难在于此。

    肝脾损伤不复,病必传肾。传肾亦有伤阴伤阳两途,一旦肾气大伤,真阴涸竭,则气化功能完全丧失,腹中蓄积之水液无以下泄,瘀阻日甚,病情可急趋直下,迅速恶化,是病不危于胀急而亡于无气也。”

    再从血与水来说,俞嘉言《医门法律》指出:“凡有症瘤积块,痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀”。叙述了由癖成臌的过程,笔者认为“瘀结化水”乃是肝硬化腹水的主要病理表现,但并不是本病的实质。前人论胶胀,有气臌,血臌,水臌,蛊臌之分,只能说明为思各有侧重,而不可截然划分,即以血臌而言,血病则水焉得不病?“症块 ......

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